女性压力性尿失禁

治疗方案及原则
病 因
（一）妊娠与阴道分娩为张力性尿失禁 的主要病因。妊娠和分娩过程中，胎先 露对盆底肌肉过度压迫，使用胎头吸引 器和臀位牵引等阴道手术分娩，产后腹 压增高等均可造成盆底组织松弛。 （二）尿道、阴道手术。阴道前后壁修 补术、宫颈癌根治术、尿道憩室切除术 等均可破坏尿道膀胱正常解剖支持。

病 因
尿失禁（外科6版）

④压力性尿失禁：当腹内压突然增高(咳 嗽、喷嚏、大笑、屏气等)时，尿液不随 意地流出。这是由于膀胱和尿道之间正 常解剖关系的异常，使腹压增加，传导 至膀胱和尿道的压力不等，膀胱压力增 高而没有相应的尿道压力增高。另外， 也与盆底肌肉松弛有关。主要见于女性， 特别是多次分娩或产伤者，偶见于尚未 生育的女子。

辅助检查
(1)棉签试验：用于判断尿道下垂的程度。截 石位，消毒后尿道插入4cm长的棉签，在应力 状态下和无应力状态下，棉签活动的角度超过 30°为尿道下垂。 (2)膀胱尿道造影：了解膀胱尿道后角(膀胱底 部切线和尿道轴线的角度)，正常人为90°， 如所测角度为110°～115°，则提示尿道下移。 (3)尿动力学检查：
正常尿道与膀胱底部的后角为90—100度,后尿道 轴与站立位垂直线形成的尿道倾斜角约30度,而压力 性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,尿道倾斜角增大。
临床表现



1．大笑、咳嗽或活动增加时尿液不随意地从尿道口漏 出的现象。 2．妇科检查了解盆、腹腔的情况。 3．诱发试验病人憋尿、截石位、增加腹压时尿液从尿 道口溢出，停止动作后尿流停止，则诱发试验阳性， 反之为阴性。 4．膀胱抬举试验病人憋尿、截石位，检查者将两手指 放在阴道前壁尿道两侧，病人增加腹压，如两手指上 抬、尿流停止，则试验阳性，反之为阴性。 【80%的张力性尿失禁患者有膀胱膨出，但膀胱膨出的 患者只有半数有张力性尿失禁。】
“气候”。
概 念

女性压力性尿失禁多见于老年女性，指 腹压突然增加时，如大笑、咳嗽或活动 增加时尿液不随意地从尿道口漏出的现 象。
定 义
国际尿控协会（ International Continence Society ,ICS）提出的张力性尿失禁 （Urinary Stress Incontinence, USI）定义 为：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不 是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引 起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突 然增高时尿液自动流出。由此引发的一个社会 和卫生问题。 发病率各家报告不一，新近的流行病学调查结 果是张力性尿失禁在绝经后妇女的发生率为 17.1%（2000年）。
分度 2
2度：
任何屏气或用力时均可发生尿失禁。如 提举重物时。
3度：
行走或运动时即可发生尿失禁。
分度 2
分度 2
4度： 站立或斜卧位时都可 发生尿失禁。
诊断要点
1．病史了解尿失禁发生的诱因、伴随症 状、每日使用尿垫或卫生巾的情况、有 无排尿困难、既往病史、合并疾病、有 无手术史及生育情况等。 2．体检着重了解有无引起该病的解剖和 神经系统方面的异常。 3．临床表现见上述。 4．辅助检查酌情选用下列辅助检查：

尿失禁（外科6版）
尿失禁：尿不能控制而自行流出。 尿失禁可分为以下四种类型： ①真性尿失禁 ②假性尿失禁 ③急迫性尿失禁 ④压力性尿失禁

尿失禁（外科6版）

①真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指 尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状 态。常见的原因为外伤、手术或先天性 疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤。 还可见于女性尿道口异位、膀胱阴道瘘 等。
鉴别诊断

急迫性尿失禁的临床表现与压力性尿失 禁相似，可通过尿动力学检测明确诊断。
治疗方案及原则



1.非手术治疗 (1)盆底肌训练：通过正确的方法收缩肛门括约肌、阴道括约肌及 尿道括约肌，加强病人盆底肌肉的张力，减轻膀胱尿道下移的程 度，增强尿道括约肌的括约作用。【凯格尔运动】 (2)生物反馈治疗：采用一尿道电极，插入尿道内，记录病人括约 肌活动的肌电图改变，在医师指导下，病人根据肌电图的变化， 找到收缩尿道括约肌的正确方法，明显提高盆底训练的功效。 (3)电刺激疗法：通过肛门电极或阴道内电极刺激盆底肌肉，以达 到治疗目的。 (4)药物治疗： 1)雌激素类：恢复尿道黏膜及黏膜下的丰富血管和疏松结缔组织， 增加尿道的闭合作用。 2)α-受体激动剂：能增强膀胱颈和近端尿道平滑肌的张力，提高 后尿道的括约作用。 【最新非手术治疗】
原 因
目前许多人存在一些不正确的认识，认为尿
失禁是随年龄增大后自然发生的现象，偶尔 少量漏尿不值得上医院看病。
有的认为与性生活过度有关，怕人笑话，羞
于启齿，或私下找“黑医”了却心病。
原 因
有的怕说出来、大人“尿裤子”被人嘲
笑。
有的不知道该到哪个科室看病。 尿失禁的治疗，目前在我国还没有形成
其他检查方法



（三） 内窥镜检查： 尿道镜和膀胱镜检查有助于了解尿道长度、张力和除外膀胱粘膜 的病变。 （四） 尿道压的测定： 尿道压力图常可证明张力性尿失禁病人在静息状态的尿道括约肌 机能减弱。尿道压力图可以明确是否为内括约肌障碍型张力性尿 失禁。 （五） 磁共振成像（MRI）： 在软组织的区别上可产生清晰的图像。并可通过阴道内放臵腔内 卷和直肠内放臵外卷技术来提高图像的清晰度。有学者通过MRI对 张力性尿失禁患者的盆底组织进行研究，发现尿失禁与尿道纹状 泌尿生殖括约肌的多少有关。也可以对膀胱前间隙的进行测定。 （六） 超声检查： 可以经阴道和经直肠进行检查。了解静息状态和Valsalva动作时 膀胱的位臵改变，从而了解膀胱颈活动度。新近有文献报道结合 计算机技术可以辅助进行更精确的诊断。

尿动力学检查



1)尿流率：检查时尿量>150ml时，尿参数有效，最大 尿流率应>20ml／s。如尿流率降低，需行完全性膀胱 测压以进一步诊断。 2)完全性膀胱测压：了解患者在膀胱充盈期有无不稳 定膀胱或逼尿肌反射亢进，除外急迫性的可能。在排 尿期主要了解患者逼尿肌的反射功能和有无下尿路梗 阻。 3)尿道压力描计：最大尿道闭合压<20cmH2O，则可能为 Ⅲ型压力性尿失禁。 4)压力性尿道压力描计：尿道闭合压力曲线近端尿道 部分出现下臵波，提示膀胱尿道下移。 5)腹压性漏尿点压力测定：腹压性漏尿点压力为尿道 固有的括约肌张力参数，如腹压性漏尿点压力<60cmH2O， 则提示重型压力性尿失禁(腹压轻度增加时或仅在重力 作用下即可出现明显的尿失禁)。
（二）尿道膀胱的压力关系

控尿机制良好者其近侧尿道压力等于或高于膀 胱内压力，在腹压增加时，由于腹压平均传递 到膀胱及2／3近侧尿道(位于腹腔内)，使尿道 压力仍保持与膀胱内压相等或较高，因此不发 生尿失禁。相反，张力性尿失禁病人由于盆底 松弛而致2／3近侧尿道移位于腹腔之外，在静 止时尿道压力减低(仍高于膀胱内压)，但腹内 压增加时，压力只能传向膀胱而不能传递给尿 道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力，遂引 起尿液外溢。解释了解剖型张力性尿失禁的发 生机理。
尿失禁（外科6版）

②假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，指 膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而 造成尿不断溢出。见于各种原因所致慢 性尿潴留，膀胱内压超过尿道阻力时， 尿液持续或间断溢出。
尿失禁（外科6版）

③急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而 膀胱不受意识控制而发生排空，通常继 发于膀胱的严重感染。这种尿失禁可能 由膀胱的不随意收缩引起。

病 因
新近研究： 1.体重。许多文献报告张力性尿失禁的 发生与患者的体重指数（Body Weight Index, BWI）的增高有关。 2.周期性张力性尿失禁。在月经后半期 的张力性尿失禁症状更明显，可能与黄 体酮使尿道松弛有关。

正常的排尿反射
发病机制
张力性尿失禁的发病机理目前尚不清楚。 没有一种假说被广泛接受，但可能的机 制包括以下几种： （一）尿道阻力降低保持有效地控尿机 制需要两个因素 （二）尿道膀胱的压力关系 （三）尿道膀胱的解剖关系
女性压力性尿失禁
从20世纪90年代中期起，尿失禁就已成为世
界五大疾病之一。
美国约39％、大约有1000-1200万女性是压力
性尿失禁患者。
德国约27％。
台灣有近200萬婦女飽受尿失禁之苦。
香港六十万以上女性有尿失禁毛病，十万
人要用护垫才放心外出活动。
我国北京、上海、广州、武汉等城市女性
（三）功能障碍。先天性膀胱尿道周围组织支 持不足或神经支配不健全,为青年女性及末产 妇的发病原因。绝经后妇女由于雌激素减退， 而使尿道及膀胱三角区粘膜下静脉变细，血液 供应减少和粘膜上皮退化，尿道和膀胱的浅层 上皮组织张力减退，尿道及周围盆底肌肉萎缩， 因而尿失禁。 （四）盆腔肿物。当盆腔内有巨大肿物，如子 宫肌瘤、卵巢囊肿时致腹压增加，膀胱尿道交 接处位臵降低而尿失禁。
（三）尿道膀胱的解剖关系

正常尿道与膀胱底部的后角应为90100，上 尿道轴与站立位垂直线，所成的尿道倾斜角约 30。在张力性尿失禁患者，由于盆底组织松 弛，膀胱底部向下向后移位，遂使尿道膀胱后 角消失，尿道缩短。这种改变，宛如排尿动作 的初期阶段，一旦腹内压增加，即可以诱发不 自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道轴也 发生旋转，使其从正常的30增加至大于90。 这也从某一侧面解释了解剖型张力性尿失禁的 发生机理。
的尿失禁发生率高于40%。中老年女性的
发生率更高，大约为50%。
尿失禁称为“社交癌”
。
会阴部及大腿内侧皮疹、皮肤感染、溃烂。
泌尿系统感染----严重者可影响双肾功能。

第三军医大学西南医院泌尿中心和北京 大学泌尿外科研究所一项调查，随机抽样北 京和重庆两地18岁以上的1000位健康成年人， 竟有289人患有不同重度尿失禁，但其中近 七成的人从未看过病。