吊装安全作业证样式
起重吊装作业许可证
遇有大雪大雾或雷雨时，不得露天进行起重工作，作业场地照明不足时，应停止起重作业。
9
.遇有六级及以上大风时，应停止露天起重作业。
10
有下列情况之一时，司机不得进行操作(十不吊)：指挥信号不明不吊、超载不吊、物件捆绑不牢不吊、吊物上有人不吊、安全装置不灵不吊、吊物埋在地下，情况不明不吊、光线不足看不清不吊、歪拉斜拽不吊、边缘锋利物件无防护措施不吊、吊索有断股或扭曲不吊。
其它安全措施
作业许可证签发
监护人意见：
签名：
施工负责人意见：
签名：
生产单位意见：
签名：
安质环监管部意见：
签名：
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
注意：1、此作业票按相关作业安全管理规定办理。
2、与本作业有关的具体措施上划“√”，并由责任人签名。
3、本作业票一式二联，第一联由作业负责人持有，第二联由证件签发部门持有。
以下所有与施工有关的必要条件必须签字确认方可作业
作业必要条件
确认人
1
起重机械使用一年至少要作一次全面检查新装拆迁大修的起重机械，使用前均应做动静负荷试验。
2
起重机械应备有灭火器材，操作室内应铺设绝缘重机，应有可靠的避雷装置，悬臂式起重机满负荷时，严禁降低起重臂。
4
起重机工作应有统一的指挥和信号，指挥应用旗和口哨进行，不宜单独使用对讲机指挥联络，指挥人员应由有经验的起重工担任。
5
起重机在开动及起吊中的每个动作前，司机均应发出戒备信号，无关人员应离开作业区。
6
起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上，并不得在起吊物下站立或通行。
7
起重机工作完毕或正在工作中突遇停电，应先将控制器恢复到零位，然后切断电源。
起重吊装安全作业证 (一式三联)
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25
起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
30
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31
现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
19
用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
吊装安全作业证
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
30
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31
现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25
起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围
吊装安全作业证
作业证编号：
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止，共 小时
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不பைடு நூலகம்，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
吊装安全作业证
设备管理部门意见签名年月日时分
主管副总经理（总工）意见签名年月日时分
完工时间
年月日时分
属地车间验收人签名：
注：1、本证一式三联，第一联交吊装指挥留存，第二联交生产单位留存，第三联交设备管理部门留存。
2、安全措施选项栏内，确认画“o”，否定画“×”；如涉及其它选项在□内画“o”，不涉及画“×”。
12
停工和休息时，不应将吊物、吊笼、吊具和吊索悬在空中。
13
吊装作业现场夜间有充足照明。
14
大雪、暴雨、大雾及六级以上风时，应停止作业。
15
作业完毕应将起重臂和吊钩收放到规定位置，所有控制手柄均应放到零位，电气控制的起重机械的电源开关应断开。
16
其它安全措施：
编制人：
实施安全教育人
作业单位意见签名年月日时分
xxxxxxx有限公司
吊装安全作业证编号：吊装作业单位
吊装作业地点
吊装作业内容
属地单位监护人
吊装作业指挥
操作证编号
吊装作业人员
操作证编号
吊物质量（t）
吊装机具名称
□履带吊车□汽车吊车□桥式吊车□其它
吊装作业级别
□一级（﹥100吨）□二级（≧40吨≦100吨）□三级（﹤40吨）
吊装作业时间
自年月日时分至年月日时分止
危害辨识
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
有吊装作业方案（措施），按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品。
2
吊装操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，
并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。
3
GB30871-八大特殊作业票证(八个模板)
巾请爪位 动火作业级别 动火内容 动火时间 动火作业负责人 动火分析时间 分析点名称 分析数据分析人涉及的其他特殊作业 危害辨识动火安全作业证申请人作业证编号动火方式年 刃 日 时 分始至 年〃日 时年〃日时分分止动火人 年丿J 日时分年 /J动火设备内部构件清理干巾•蒸汽吹扫或水洗合格.达到用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线•加肓板（ ）块 动火点周用的下水井.地漏.地沟.电缆沟等已清除易燃物•并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离 罐区内动火点同一用堰和防火间距内的油確不同时进行脱水作业窩处作业已采取防火花飞薇描施动火点周用易燃物已清除电焊回路线已接在焊件上■把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙块气瓶（直立放置h 氧气瓶与火源间的距离大于10m 现场配备消防蒸汽带（＞根.灭火器（）台•铁锹｛）把，石棉布（）块其他安全措施:生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请位意见 签字： 年/I日 时分10編制人:安全管理部门意见 签字:年 /J动火审批人总见 JJ 日 时 分 签字:动火前，岗位W|班班长验票 日 时 分签字:完工验收签字：年丿J 日 时 分受限空间安全作业证巾请QMi中请人作业证编号受限空间所属QMi受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年〃日时分始至年丿j日时分止作业敢位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有^^有害介质可燃气氧含S时间部位分析人分析标准分析数据序号 安全描施 确认人对进入受隔空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门.管线加肓板隔离.列出甘板清iTl 落实抽堵肓板责任人 设备经过a 换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风.温度适宜人员作业：必耍时采用强制通风或佩栽空气呼吸器. 不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 __________________________________________________________________ 相关设备进行处理.带搅拌机的设备已切I 析电源•电源开关处加锁或挂"禁止合闸”标出牌. 设专人监护检査受限空间内部已具备作业条件•清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检直受限空间进岀口通道■无阴碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有^^液体.气休的受隔空间内的可燃.有iS 有害气休含虽 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素•如内部附件、集渔坑等 作业监护措施：消防器材（ h 救生绳（ 人气防装备（其他安全措施:编制人:实施安全教有人高处安全作业证吊装安全作业证24 地下通讯电泌局域网络01癥、排水沟的盖板•承重吊装机械的负重S已确认•保护措施已落实25 起吊物的质S < ）1 •经确认•在吊装机械的承重范用2 6 在吊装髙度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场用栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设g28 作业窩度和转臂范用内•无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A捕示牌：B・抬示灯30 在爆炸危险生产区域内作业.机动•排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明:36V、2 4 V. I2V防水空灯：36V、24V.】2V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：編制人：实施安全教有人生产敢位安全部门负责人（签字）：生产敢位负责人（签字）：作业敢位安全部门负贲人｛签字人作业敢位负责人（签字）：审批部门恿见签字：年丿j 日时分临时用电安全作业证巾请申请人作业证编号作业时间日时分始至年〃日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工i正号危害辨识安全措施确认人序号安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所使卅的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求临时川电的^^项和混用线路采用五线制临时用电线路在装置内不低于2・5 m.道路不低于5m临时川电线路架空进线未采用裸线.未在树或脚于•架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“疋向标占"和"安全标志J电缆埋深大于0・7m现场临时用配电盘、箱有防雨措施临时卅电设施有漏电保护器•移动工具、予持工具“一机一闸一保护”川电设备.线路容负荷符合要求«他安全措施:编制人: 实施安全教育•人作业敢位恿见签字: 年JJ配送电爪位意见签字:审批部门意见签字: JJ完工验收签字:盲板抽堵安全作业证申请单位中请人作业证编号肓板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产笊位作业指挥作业敢位负责人涉及的其他特殊作业盲板位宜图及编号:编制人:样号安全措施确认人在有毒介质的管道、设备上作业时•尽可能降低系统压力.作业点应为常辰在有毒介质的管道、设备上作业时•作业人员穿戴适合的防护用具易燃易爆场所•作业人员穿防静电工作服、工作鞋：作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所•距作业地点30m内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时•作业人员已采取防止酸碱灼伤的申施J] H动土安全作业证巾请申请人 作业证编号监护人作业时间自 年 丿J 日 时 分始至 年 丿J 日 时 分止作业地点作业號位涉及的其他特殊作业作业范ffl 、内容、方式（包拈深度.面积、并附件图h签字：年 JJ危害辨识样号安全措施确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所•需要动火时已办理r 动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆•局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水.消防管线、工艺管线已确认保护描施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电銭.管道等地下设施，已向作业敢位交待并派人监护：作业时経挖，未使用锲棒、 铁镐或抓斗等机械丄具介质温度较商、可能造成滾伤的情况下■作业人员已采取防描施 同一管道上不同时进行两处以上的宵板抽堵作业其他安全描施:编制人:生产午间（分厂）意见 纶 川 FI作业敢位意见11 维 丿I FI 审批敢位意见 实施安全教育人 签字:签字:签字:盲板抽堵作业取位确认悟况 签字:生产午间（分厂〉确认悟况1111签字:作业现场用栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑II1415 人员出入口和撤离安全措施已落实：A・梯r：B・修坡道道路施工作业已报:交通、消防.安全监替部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有介质检测仪现场夜间有充足照明：A.36V、2 4V、1 2V防水型灯：B.36V、24V.】2V防爆型灯作业人员已佩裁防护器具动土范隔内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施:编制人:申请敢位意见作业敢位恿见签字:签字: 年刃日时分有关水.电.汽、工艺、设备.消防、安全等部门会签恿见签字:审批部门恿见签字:完工验收签字: 年JJ 实施安全教有人断路安全作业证作业前，制定交通组织方案（附后）•并已通知相关部门或宋位作业前•在断路的路口和相关道路上设S交通警示标忠•在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、寻向标等交通警示设施夜间作业设a警示灯其他安全措施:编制人: 实施安全教有人申请敢位意见签字: JJ作业敢位意见签字: JJ有关水.电、汽、工艺、设备.消防、安全等部门会签意见签字:审批部门意见签字:完工验收签字: 年J]。
吊装作业证(样板)
指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个人防护用品
4
已与车间负责人取得联系，建立联系信号
5
已在现场设置安全警示标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风）,已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种工具，保证安全可靠
28
爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已经装组火帽
29
作业人员已佩戴防护器具
30
其他安全措施：
实施安全教育人
生产单位安全管理人员
生产单位负责人
作业单位安全管理人员
作业单位负责人
审批部门意见
9
明确分工、坚守岗位，并按程监理部核算并批准
11
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
吊装安全作业证第一联作业所在单位负责人
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
作业时间
年月日时分至年月日 时分
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽然不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精度贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管经理批准
特种作业票证八个模板
签字：年 月 日 时分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位
2
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警 示灯、导向标等交通警示设施
3
夜间作业设置警示灯
4
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
签字：年 月 日 时分
作业单位意见
签字：年 月日 时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：年 月 日 时分
审批部门意见
签字：年 月 日 时分
完工验收
签字：年 月 日 时分
断路安全作业证
申请单位
申请人作业证编号
作业单位
涉及相关单位（部门）
断路原因
断路时间
自年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年 月 日 时分
审批单位意见签字：年 月 日 时分
完工验收签字：年 月 日 时分
高处安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
起重设备安拆作业施工作业票(作业证)
签字： 签字： 年
年 月 签字：
月 日 时分 日 时分
年月 日
时分
工作票签发人意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间： 20 年 3 月 13 日 16 时 00 分
工作负责人 签字
工 பைடு நூலகம்许可 人： 签字：
施工单位班组长或现场管理人员
施工单位现场负责人或总工
保其安全性符合要求。
4 构件对接时禁止用手探孔找正。
5 起重作业应设专人指挥，指挥明确，信号清楚统一，参加施工的人员必须服从管理，统一行动。
6 安装（拆除）部位应设置安全作业警戒线，并派设安全警戒人员，禁止无关人员进入。
7
工作场地清理时，各种钢结构件应摆放整齐、垫稳、垫实，严格落实现场施工设备摆放的定置化管理，防止 倒塌，滑落伤人
11 拼装使用的工器具必须放置牢固，高处作业时工器具应可靠拴挂，防止其坠落伤人。
12 合理捆绑被吊件，棱角锋利边角与吊绳接触处要加衬垫，不规则构件必须找出重心再起吊。
13 被吊物下方严禁人员作业、停留，其起吊速度应严格控制，防止坠物伤人，禁止施工人员随吊物起落。
14 作业过程中严禁用手触模连接孔和结合面。 15 使用的焊接设备、机具及照明灯具等带电设备应配备漏电保护器，且绝缘良好，电源线路需随时检查。
19 高处作业，应搭设必备的人行爬梯和通道、作业平台、脚手架搭设须严格按照有关规定执行。
20
起重、变幅、回转、行走机电设备的安装，机座必须稳固，安全装置（如制动机构，限位器、安全阀、负荷 指示器等）必须齐全，灵敏、可靠。
21 其他安全措施：
编制人：工作负责人
实施安全教育人 工作负责人
被安全教育人
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
好好学习社区
更多优惠资料下载：
德信诚培训网
《吊装安全作业证》样式
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作
业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作
业证号 起吊重物质量
（t ）
作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时
分止 吊装内容 危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t ，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6 夜间作业采用足够的照明
7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥。