护理病历怎么书写
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
护理病历书写
• 3.病情变化随时记录。 • 患者病情变化：如外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等；突发神
志、生命体征、肌力变化、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等；咯血、 窒息、呕血、便血、出血、血钾、血气、血糖、血氧等变化；心理突变； 等等。 • 有创检查治疗：胃镜、肠镜、支气管镜、肺穿刺、肾穿刺、骨穿、腰穿、 胸穿、造影、ERCP、PICC置管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆 置换等。
• 7.手术患者写明手术时间、麻醉方式、手术名称，手术回室首次记录神 志、生命体征、主诉、症状、管道、体位、切口敷料情况、主要治疗及 护理措施、等级护理、饮食及重要健康宣教等。术后护理记录至少记录 到次日晨八时，且应满Q1H×6次生命体征；内、外科行介入术患者， 同手术患者管理。
• 8.特级护理、病危患者均需记录出入液量。在病情栏内每班及时小结当 班患者出入量情况，表述为“本班入量××ml、出量××ml”，夜班护 士同时应对24小时总出入量进行小结。
• （五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观 察和记录的内容。
• 1．血压。（单位：mmHg） • （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，在院患者根据
病情及医嘱测量并记录。如为下肢血压应当标注（在护理记录说明）。 • （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
一、体温单书写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 填写说明如下： （一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年.月.日（如： 2019.04.08）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月.日（如 04.08），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进 行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
新护理病历范文(推荐十一篇)
护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。
下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。
认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。
护理病历书写规范
一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
护理病历书写范文
护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。
2.急性传染病史。
3.药物及其他过敏史。
4.创作、手术史。
二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。
(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。
2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病历书写方法
培训目标
掌握护理病历书写的 基本规范和要求
提高护理病历书写质 量和效率
了解护理病历在医疗 护理中的作用和意义
培训内容和方法
01
02
03
04
护理病历书写的基本规范和要 求
护理病历中各部分的书写要点 和注意事项
护理病历的质控方法和改进措 施
培训方法包括理论讲解、案例 分析、实践操作等，以加深学 员对护理病历书写的理解和掌
民族
患者的民族
患者基本信息
职业
患者的职业
婚姻状况
患者的婚姻状况
护理评估
健康史
了解患者的既往史、现病史、家 族史等，评估患者的健康状况
体格检查
进行全面的体格检查，包括体温 、脉搏、呼吸、血压等生命体征 ，以及心、肺、肝、脾等器官功
能状况
心理社会状况
评估患者的心理状态、社会支持 情况和生活方式等，了解患者的
护理病历质量持续改进
问题汇总
定期汇总病历书写中存在的问题，进行分类 和归纳。
制定改进措施
根据问题汇总和原因分析的结果，制定相应 的改进措施，提高病历书写质量。
原因分析
分析问题的原因，找出病历书写中的不足之 处。
效果评价
对改进措施的实施效果进行评价，不断优化 病历书写流程和方法。
05
护理病历书写培训和教育
04
护理病历质量控制
护理病历质量标准
准确性
完整性
病历记录应准确无误，反映真实情况，包 括患者的生命体征、病情变化、护理措施 及效果等。
病历记录应全面覆盖患者的护理过程，包 括入院评估、护理计划、护理记录、交接 班记录、出院评估等。
及时性
规范性
病历记录应按时完成，及时反映患者的病 情变化和护理措施的执行情况。
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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（四）提供法律依据
➢ 在医疗纠纷，医疗事故伤害案件，保险 理赔等问题上，护理病历是维护护患双 方合法权益，进行举证的客观依据。
➢ 2002年国务院颁布实行的《医疗事故处 理条例》及2010年国家卫计委下发的 《病历书写规范》，进一步明确了护理 病历的法律法律效力
➢ 因此，护理病历书写应准确无误，记录 者须签全名，并对记录的内容负法律责 任。
PA R T / 0 1
PA R T / 0 1 护理病历的内容
入院护理评估单
AI
护理记录单
DA
护理计划单 健康教育计划单
PA R T / 0 2
PA R T / 0 3
入院护理评估单
是指患者入院后由责任 护士或值班护士书写的 第一次护理过程记录， 应当在入院后24小时内 完成。
PA R T / 0 3
PA R T / 0 4
THE END
感谢聆听
目录
DI 3 基本原则和要求 0 4 规范书写的目的和意义
PA R T / 0 1 什么是护理病历
护理病历 (nursing case records) 是有关病人的健康资料、护 理诊断、计划及实施、效果 评价和健康教育等护理活动 的总结与记录，包括文字、 符号和图表等资料。
PA R T / 0 3
内容真实客观 字迹清晰工整
项目完整
3 9
基本 20 要求
描述准确精炼 68 责任与权限
PA R T / 0 3
电子病历打印签名
记录及时规范
日期和时间
阿拉伯数字 年-月-日 24小时制
眉栏项目
科室、床号、姓名、住 院病历号，底栏有页码 设于表格中间
PA R T / 0 3
计量单位
护理病历书写
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护理记录单
护理记录单（PIO）：是护理病历的核心 部分，护理记录过程要体现出动态变化， 即以PIO方式记录。 P—Problem（问题） I—intervention（措施） O—outcome（结果）
PA R T / 0 3
PA R T / 0 3
基本原则和要求
书写基本原则
① 符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《护士 条例》及国家卫计委下发的《病历书写基本规范》 等法律法规、部门规章，符合医疗护理常规、规范 和行业标准。
PA R T / 0 4
（二）评价临床护理质量
通过对护理病历的检查，可评价医院 护理管理控制标准及政策的可行性， 实用性等，并最终提高护理水平，优 化护理质量。
PA R T / 0 4
（三）提供护理教学与研究资料
护理病历全面，及时，准确的记录了病 人在疾病的发生，发展与转归过程中所 经历的护理活动与效果，是最为真实的 教学素材，也是护理科研的重要材料。
② 符合安全、简化、实用的原则，能保证病人安全和 履行护士职责。
PA R T / 0 3
书写基本原则
③ 有利于保障护患双方合法权益，防止医疗护理纠纷。 ④ 有利于提高护理质量，为临床、教学、科研、管理
提供可靠、客观的资料。 ⑤ 融科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为
一体，体现护理专业特点和学科发展水平。
（一）指导临床护理实践
➢ 实时，准确，连续的护理病历记录，能 够反映病人病情的动态变化，是护士制 定和修订护理计划，评价护理效果的重 要依据。
➢ 通过查看护理病历，医疗护理团队成员 都可以了解病人的重要信息，从而增强 彼此间的沟通与协作，坚持护理工作的 连续性、完整性，对顺利完成抢救治 疗、护理及促进病人早日康复具有重要 的意义。
中华人民共和国 法定计量单位
书写语言
中文。通用的外文缩写 和无正式译名的症状， 体征，疾病名称等可以 使用外文 医学词汇、术语以及所 写的书写应规范
35%
45%
30%
基本
85%
15%
要求
书写用笔
蓝黑墨水，碳素墨水书 写，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔
急危抢救病人
结束后6小时内
PA R T / 0 4 规范书写的目的和意义
护理计划单
是指护理诊断、护理目标、护理措 施、护理评价的书面记录
（1）护理诊断是患者存在的和潜在的健康 问题。 （2）护理目标是制定计划的指南和评价的 依据。 （3）护理措施是针对护理诊断所制定的具 体方案。 （4）评价则是在实施护理过程中和护理后 患者感觉及客观检查结果的记录。
PA R T / 0 2
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