老年人健康管理记录表
老年人 中医药健康管理服务记录表
2
3
4
5
（3)您容易气短，呼吸短促,接不上气吗?
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉快,情绪低落）
1
2
3
4
5
（6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
（7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药
保健指导
1.情志调摄Biblioteka 2。饮食调养3。起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
1.情志调摄
2.饮食调养
3。起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
1。情志调摄
2。饮食调养
3。起居调摄
4.运动保健
5。穴位保健
5
几乎每月都感冒
（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
3
4
5
（16）您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
(17）您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1从来没有
2。一年1、2次
3。一年3、4次
4。一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
(18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？ (包括风团、风疹块、风疙瘩）
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表1. 老年人基本信息姓名：性别：出生年月：联系电话：家庭住址：2. 健康基础数据2.1 体重、身高、腰围测量日期体重（kg）身高（cm）腰围（cm）2.2 血压测量日期收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）2.3 血糖测量日期血糖（mmol/L）备注2.4 血脂测量日期总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）2.5 肺功能测试日期FEV1 FVC PEF 备注2.6 骨密度测量日期骨密度（g/cm²）备注3. 诊断及辅助检查结果3.1 中医辨证病症：辨证分型：治则治法：3.2 疾病诊断疾病名称：确诊时间：3.3 辅助检查检查项目检查结果检查时间备注4. 中医治疗情况记录4.1 中药处方处方名称药材名称剂量用法备注4.2 针灸治疗治疗时间治疗部位治疗次数治疗效果5. 健康干预5.1 饮食调理饮食原则：饮食指导：5.2 运动及休息运动原则：运动指导：休息原则：休息指导：5.3 心理疏导心理状况：疏导方式：5.4 其他健康干预干预措施干预效果干预时间备注6. 评估及随访6.1 治疗效果评估评估时间评估结果备注6.2 随访记录随访时间随访内容随访结果备注以上是老年人中医药健康管理服务的记录表，希望能够有助于老年人身体健康的管理。
老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表
年月日
医生签名
体质判定标准表
体质类型及对应条目
条件
判定
结果
气虚质（2）（3）（4）（14）
阳虚质（11）（12）（13）（29）
阴虚质（10）（21）（26）（31）
痰湿质（9）（16）（28）（32）
湿热质（23）（25）（27）（30）
血瘀质（19）（22）（24）（33）
气郁质（5）（6）（7）（8）
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药保健指导
1．情志调摄
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人健康检查和健康管理登记表
附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
老年人健康管理服务记录表模板
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服
务记录表
Prepared on 22 November 2020
老年人中医药健康管理服务记录表
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表(1)资料
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□填表说明：1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2体质判定标准表一丶平和质情志调摄:在日常生活中保持平和的心态。
可根据个人爱好，选择弹琴、下棋、书法、绘画、听音乐、阅读、旅游、种植花草等放松心情饮食调养:不要过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；粗细粮食宜合理搭配，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣食品；注意戒烟限酒。
①春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春笋、荠菜等。
②夏宜多食新鲜水果，如西瓜、番茄、菠萝等，其他清凉生津食品，如金银花、菊花、鲜芦根、绿豆、冬瓜、苦瓜、黄瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清热祛暑。
③长夏宜选用茯苓、藿香、山药、莲子、薏苡仁、扁豆、丝瓜等利湿健脾之品，不宜进食滋腻碍胃的食物。
④秋宜选用寒温偏性不明显的平性药食。
同时，宜食用濡润滋阴之品以保护阴津，如沙参、麦冬、阿胶、甘草等。
⑤冬宜选用温补之品，如生姜、肉桂、羊肉等温补之品。
起居调摄:起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。
运动保健:形成良好的运动健身习惯，可根据个人爱好和耐受程度，选择适合的运动健身项目穴位保健:涌泉穴、足三里穴用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动，以穴位感到酸胀为度，按揉2～3分钟。
每天操作1～2次。
涌泉穴：位于足底部，卷足时足前部凹陷处，约当足底2、3趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一与后三分之二交点上。
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云南省老年人中医药健康管理服务记录表
表2 体质判定标准表
（1）信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为判断依据，而非即时感受。
参照括号内的描述向受试者解释其不能理解的条目，但不能主观引导受试者的选择。
（2）表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。
每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划“√”。
如出现规律性选项等情况，需要核实。
（3）体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有4个条目反向计分（即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）。
判定平和质时，除了达到得分条件外，同时其他8种体质得分均≤10分。
当每种体质得分相加均≤8分，出现无法判断体质类型等情况，则需2周后重新填写。
（4）编号的编排方法：前四位用单位简称的头字母进行编排（可增加或减少位数）“-”号后面的按本医疗机构所管理的人号数从“00001”号依次往后排。
（5）健康指导方法，根据体质辨识的不同结果给予相对应的指导内容，医师在做具体指导的同时给管理对象一份纸质的健康处方（每种体质的健康指导内容）。
（6）此表结合健康档案及原来的老年人健康管理服务记录表使用，今后如果制作新的健康档时可将此表内容纳入一并制作。
用16A的纸
糖尿病随访表200份、高血压随访表500份、心电图报告纸400份、老年人健康管理中医体质表200份。