医院慢病随访管理评审标准
慢性病管理和随访制度
慢性病管理和随访制度一、目的和范围1.1 目的本制度的目的是为了规范医院对慢性病患者进行管理和随访，提高患者的生活质量和治疗效果，减少并发症发生率，提高医疗服务的综合效能。
1.2 范围本制度适用于本医院对慢性病患者的管理和随访工作，包含但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性堵塞性肺疾病等慢性病患者。
二、慢性病管理2.1 诊断和登记医院将建立慢性病管理登记系统，对确诊的慢性病患者进行登记，并供应唯一的标识编号。
2.2 分级管理依据患者的病情和治疗需求，将患者划分为不同的管理级别，如一级管理、二级管理等。
不同级别的患者将享受相应的医疗服务和随访频率。
2.3 医疗团队建设医院将组建慢性病管理团队，由主治医生、护士、营养师等专业人员构成，负责慢性病患者的管理和随访工作。
2.4 患者管理方案订立针对不同的慢性病患者，医疗团队将订立个性化的患者管理方案，包含治疗目标、用药方案、饮食习惯、运动计划等内容，并与患者进行沟通和共识。
2.5 患者教育和情绪支持医院将通过开展患者教育活动、供应宣传资料等形式，向患者教授疾病知识和自我管理技巧。
同时，也将供应必需的心理咨询和情绪支持，帮忙患者乐观应对疾病。
2.6 定期复诊和评估医院将规定患者的复诊周期，并通过定期复诊和评估，检查患者的病情变动，调整治疗方案并评估治疗效果。
2.7 用药管理医院将建立合理、规范的药物处方和用药管理制度，依据患者的具体情况，进行药物选择和用量调整，并监测患者的药物使用情况，及时矫正欠妥用药行为。
三、慢性病随访3.1 随访频率和方式医院将依据患者的管理级别、疾病的稳定程度等因素，确定随访的频率和方式。
常规随访可采用电话随访、门诊随访等形式，定期对患者进行评估和引导。
3.2 随访内容每次随访将包含但不限于以下内容：患者的身体情形、用药情况、生活方式、疾病知识的掌握程度、家庭支持和心理情形等。
医务人员将依据随访结果，对患者的治疗方案进行调整。
3.3 随访记录和报告医务人员将认真记录每次随访的结果，包含患者的病情变动、用药调整等内容，并将报告上级医疗管理部门，以便监督和评估随访工作的质量和效果。
慢病随访管理服务规范
精品文档慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发高血压患者，及时转诊。
2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。
2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
医院慢病评定工作管理制度
一、目的与依据为了规范医院慢性病（以下简称“慢病”）评定工作，确保评定过程的公正、公平、公开，提高慢病管理质量，依据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关政策法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院内所有慢病评定工作，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的评定。
三、评定原则1. 依据国家及地方卫生健康部门制定的慢病诊断标准和评定流程；2. 保障患者权益，确保评定过程公开、公正、透明；3. 严格遵循医学伦理，尊重患者隐私；4. 注重专业性和规范性，确保评定结果准确、可靠。
四、评定机构及人员1. 成立慢病评定委员会，负责制定评定标准、监督评定工作，并定期对评定人员进行培训和考核。
2. 慢病评定委员会由以下人员组成：（1）主任委员：由医院分管领导担任；（2）副主任委员：由相关科室负责人担任；（3）委员：由具有丰富临床经验和慢病评定知识的医生、护士、医技人员等担任。
五、评定流程1. 患者向医院提出慢病评定申请，并提供相关病历资料；2. 评定委员会对申请资料进行初步审核，确定评定范围；3. 患者到指定科室接受专业评定，评定人员根据评定标准对患者进行评估；4. 评定人员将评定结果反馈给患者，并对患者进行健康指导；5. 评定委员会对评定结果进行审核，确认评定结果；6. 将评定结果录入医院慢病管理系统，并按规定上报相关部门。
六、评定标准1. 评定标准依据国家及地方卫生健康部门制定的慢病诊断标准和评定流程；2. 评定标准应包括患者病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查等方面；3. 评定标准应具有科学性、严谨性、可操作性。
七、监督管理1. 慢病评定委员会负责监督评定工作，确保评定过程的公正、公平、公开；2. 医院对评定人员进行定期培训和考核，提高评定人员业务水平；3. 患者对评定结果有异议的，可以向医院提出申诉，医院应在规定时间内给予答复。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施；2. 本制度由医院医务科负责解释；3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充和修改。
慢病随访管理服务规范
慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发高血压患者，及时转诊。
2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。
2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢性病评审标准
慢性病评审标准门诊慢性病评审标准(一)冠心病：符合冠心病诊断标准，心电图有明显心肌缺血表现，并有下列各项中一项者：(1)心肌梗塞；(2)心功能≥Ⅲ级，左室射血分数≤50％；(3)冠脉造影狭窄>50％；(4)恶性心律失常(室性心动过速，室早RONT、曾发生室扑室颤)。
(二)风湿性心脏病：符合急、慢性风湿性心脏病诊断标准，心脏B 超提示有瓣膜损害者。
(三)高血压病：符合高血压病诊断标准，并有下列各项中一项者：(1)B超或X光提示左室明显肥大(肥厚或扩大)；(2)血浆肌酐、尿素氮中度增高；(3)合并冠心病。
(四)慢性肺源性心脏病：具有慢性肺胸疾病或肺血管病变，阻塞性肺气肿且伴有肺动脉高压，B超或X光提示右心室明显增大者。
(五)脑血管疾病：符合脑血管疾病诊断标准，具有肢体功能障碍，昏迷或失语者。
(六)糖尿病：空腹及餐后血糖均达到糖尿病诊断标准，并有下列各项中一项者：(1)高血压（Ⅱ级以上标准）；(2)冠心病；(3)肾功能损害；(4)脑血管疾病(指脑溢血、脑血栓或脑梗塞)。
I型糖尿病无并发症时，需提供二年以上系统治疗病历(系统治疗是指经住院治疗或每月二次以上到医院进行门诊治疗并坚持服药一个疗程以上。
下同)。
(八)肝硬化：符合肝硬化诊断标准，伴有转氨酶和白蛋白变化，并有下列各项中一项者：(1)门静脉增宽，经B超提示门静脉>1.3cm；(2)脾肿大。
(九)慢性肝炎：符合慢性肝炎诊断标准，并伴有下列各项中一项者：(1)总胆红素>34.2umoL/L，(2) 白蛋白<34g/L。
(十)慢性肾功能衰竭：具有各种病因导致的肾功能衰竭，化验检查提示肾功能明显改变者。
(十一)系统性红斑狼疮：符合系统性红斑狼疮诊断标准，化验检查抗核抗体阳性反应者。
(十二)结核病：符合结核病诊断标准，并经医疗机构诊断为活动性结核病。
(十三)精神病：指精神分裂症及心境障碍。
精神分裂症需提供二年以上系统治疗病历；心境障碍(抑郁症或躁狂症)，需提供五年以上系统治疗病历，且女年满45岁，男年满50岁。
慢病的随访规范ppt课件
• (三) 分类干预 • 1. 6.1 7.0mmol/L 、 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无 3个月随访一次。 • 2. ≥7.0mmol/L 2周内随访。 • 3. 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加 2周内主动随 访转诊情况。 • 4. 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时 评估进展。
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2012健康档案管理工作指标
• 项目 工作指标
• 居民健康档案 电子建档率≥70%合格 率 ≥80% 健康档案使用率≥50% • 老年人健康管理65岁以上 老年人健康体检 ≥70% 健康体检表完整率≥80% • 高血压患者健康管理 管理率≥50% 管理人群血压控制率≥30% • 糖尿病患者健康管理 规范 管理率≥50% 管理人群血糖控制率≥25%
3.
• 65岁以上老年人需要每年进行一次完整的老年人生活自理评估。
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5
• 1. 现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L 收缩压 ≥180mmHg ≥110mmHg 有意识或行为 改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、 恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红 100次/ 39
2
周内主动随访转诊情况。 • 2. • 3. 烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
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• 说明: •
4.
5.
45 7. 9. 强身健体而进行的活动不包括因工作或其他需要而必须进行的活动如 10. 有否助理执业医师资格以上的医生审核确认标识 3项以上为不合格。 • 1. 不满意者至少2 3 要提供至少4 2.
3.出生年月 35 6.有否标明是否重点人群并归 8.有否确认饮酒 1. 2.
4
慢病门诊患者随访制度范本
慢病门诊患者随访制度范本一、目的为了更好地管理慢性病患者，提高患者的生活质量，降低并发症发生率，根据国家卫生健康委员会关于慢性病管理的相关要求，制定本慢病门诊患者随访制度。
二、适用范围适用于本地区所有慢性病患者，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等患者。
三、随访内容1. 一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。
2. 疾病状况：包括病情稳定情况、药物使用情况、并发症发生情况等。
3. 生活方式：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。
4. 心理健康：了解患者心理状况，提供心理支持和健康教育。
5. 药物依从性：评估患者对药物的依从性，指导正确用药。
6. 定期体检：鼓励患者定期进行体检，及时发现并处理疾病变化。
四、随访方式1. 门诊随访：患者在门诊就诊时，由接诊医生进行随访。
2. 家庭访视：由社区医生或护士定期对患者进行家庭访视。
3. 电话随访：通过电话定期了解患者病情和生活状况。
4. 网络平台：利用互联网平台，进行在线咨询和随访。
五、随访频率1. 初始随访：患者确诊后1个月内进行首次随访。
2. 定期随访：根据患者病情，每3个月至6个月进行一次随访。
3. 紧急随访：患者病情发生变化或出现并发症时，立即进行随访。
六、随访流程1. 患者就诊时，由接诊医生对患者进行首次随访，并建立随访档案。
2. 社区医生或护士定期进行家庭访视，了解患者病情和生活状况。
3. 随访过程中，发现患者病情变化或并发症，立即进行紧急随访。
4. 定期随访时，对患者进行药物依从性评估、生活方式指导、心理健康支持等。
5. 随访结束后，对随访结果进行记录和分析，提出改进措施。
七、随访效果评价1. 患者满意度：通过问卷调查了解患者对随访服务的满意度。
2. 疾病控制情况：通过随访期间疾病复发率、并发症发生率等指标评价。
3. 生活质量改善情况：通过随访期间患者生活质量评分变化评价。
4. 药物依从性：通过随访期间药物使用情况评价。
慢病工作考核指标及解释
四）慢病考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
（五）相关名词解释1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1 次；2、高血压患病率（据2002 年全国居民营养调查高血压患病率12.2% 推算）。
3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1 次，1 年至少 4 次。
4、血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。
5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1 次。
6、糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）。
7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1 次，每年至少 4 次。
8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0 mmol/L。
9、知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。
10、高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。
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2.根据随访制度定期进行随访。
3.有随访预约管理。
【B】符合“C”，并
开展多种形式的随访，不断提高随访率。
【A】符合“B”，并
随访预约管理有成效。
HS.9.4对随访患者有防治保康一体化持续服务措施。
HS.9.4.1
对随访患者有防治保康一体化持续服务措施。
3.有对慢病患者出院康复指导措施。
【B】符合“C”，并
患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
【A】符合“B”，并
持续改进健康教育有成效。
HS.9.3医院对慢性相关性疾病患者有登记及随访制度，进行随访预约管理。
HS.9.3.1
医院对慢性相关性疾病患者有登记及随访制度，进行随访预约管理。
【C】
【C】
对不同慢病随访患者有预防、治疗、保健、康复持续服务的方案及措施
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
随访患者防治保康管理有成效。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
HS.9.2对出院患者进行健康教育，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
HS.9.2.1
对出院患者进行健康教育，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
【C】
1.有出院患者健康教育相关制度并落实。
2.有针对慢病健康知识宣传手册（宣传册）。
医院慢病随访管理评审标准
评审标准
评审要点ห้องสมุดไป่ตู้
HS.9.1建立慢病随访管理服务机构，制定相应运行机制。
HS.9.1.1
建立慢病随访管理服务机构，制定相应运行机制。
【C】
1.有慢病随访管理服务机构，有专人服务。
2.有慢病随访管理制度、服务流程并落实。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。