慢病随访管理服务规范
消化内科疾病的慢病管理与随访制度
消化内科疾病的慢病管理与随访制度消化内科疾病是指发生在消化系统内的各种疾病，包括但不限于胃炎、胃溃疡、食管炎、食管癌、肠道感染等。
这些疾病如果得不到及时治疗和有效管理，会给患者的生活质量造成很大的影响。
因此，建立一套科学的慢病管理与随访制度对于消化内科疾病患者的健康至关重要。
一、患者信息登记慢病管理的第一步是建立患者的信息档案。
医院或医疗机构应建立完善的信息登记系统，记录患者的个人信息、疾病史、用药情况等重要信息。
这些信息将为患者的后续治疗和管理奠定基础。
二、定期随访一旦患者被确诊为消化内科疾病，就应建立起定期随访的机制。
医生在随访过程中可以了解患者的病情发展情况，调整治疗方案，指导患者的生活方式和饮食习惯，以减少病情的进展和并发症的发生。
三、药物管理消化内科疾病的治疗通常需要长期服用药物，因此药物管理是慢病管理的一个重要环节。
医生应详细了解患者的用药情况，指导患者正确使用药物，避免因药物不当使用而导致病情恶化。
四、生活干预除了药物治疗，生活干预也是消化内科疾病患者管理的重要组成部分。
医生可以建议患者适当运动、保持良好的作息习惯、避免过度劳累和情绪波动等，以帮助患者更好地控制疾病。
五、营养指导饮食对于消化内科疾病患者的康复至关重要。
医生应给予患者详细的饮食指导，避免食用辛辣刺激性食物，多吃易消化、富含膳食纤维的食物，保持营养的均衡，有助于改善病情和加快康复。
六、心理支持患者在患病期间往往会感到焦虑、沮丧甚至抑郁，医生应给予患者充分的心理支持，帮助其战胜疾病，保持乐观的心态，促进康复。
总结：消化内科疾病的慢病管理与随访制度是保障患者健康的重要手段。
通过建立完善的信息登记、定期随访、药物管理、生活干预、营养指导和心理支持等机制，可以有效地降低患者的病情恶化风险，提高患者的生活质量，实现早期干预、定点管理、全程健康管理的目标。
希望医疗机构和医护人员能够重视患者的慢病管理工作，为患者提供更好的医疗服务。
慢性病管理和随访制度
慢性病管理和随访制度一、目的和范围1.1 目的本制度的目的是为了规范医院对慢性病患者进行管理和随访，提高患者的生活质量和治疗效果，减少并发症发生率，提高医疗服务的综合效能。
1.2 范围本制度适用于本医院对慢性病患者的管理和随访工作，包含但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性堵塞性肺疾病等慢性病患者。
二、慢性病管理2.1 诊断和登记医院将建立慢性病管理登记系统，对确诊的慢性病患者进行登记，并供应唯一的标识编号。
2.2 分级管理依据患者的病情和治疗需求，将患者划分为不同的管理级别，如一级管理、二级管理等。
不同级别的患者将享受相应的医疗服务和随访频率。
2.3 医疗团队建设医院将组建慢性病管理团队，由主治医生、护士、营养师等专业人员构成，负责慢性病患者的管理和随访工作。
2.4 患者管理方案订立针对不同的慢性病患者，医疗团队将订立个性化的患者管理方案，包含治疗目标、用药方案、饮食习惯、运动计划等内容，并与患者进行沟通和共识。
2.5 患者教育和情绪支持医院将通过开展患者教育活动、供应宣传资料等形式，向患者教授疾病知识和自我管理技巧。
同时，也将供应必需的心理咨询和情绪支持，帮忙患者乐观应对疾病。
2.6 定期复诊和评估医院将规定患者的复诊周期，并通过定期复诊和评估，检查患者的病情变动，调整治疗方案并评估治疗效果。
2.7 用药管理医院将建立合理、规范的药物处方和用药管理制度，依据患者的具体情况，进行药物选择和用量调整，并监测患者的药物使用情况，及时矫正欠妥用药行为。
三、慢性病随访3.1 随访频率和方式医院将依据患者的管理级别、疾病的稳定程度等因素，确定随访的频率和方式。
常规随访可采用电话随访、门诊随访等形式，定期对患者进行评估和引导。
3.2 随访内容每次随访将包含但不限于以下内容：患者的身体情形、用药情况、生活方式、疾病知识的掌握程度、家庭支持和心理情形等。
医务人员将依据随访结果，对患者的治疗方案进行调整。
3.3 随访记录和报告医务人员将认真记录每次随访的结果，包含患者的病情变动、用药调整等内容，并将报告上级医疗管理部门，以便监督和评估随访工作的质量和效果。
慢病的随访规范
• 老年人健康管理65岁以上 老年人健康体检 ≥70% 健康体检表完整率≥80%
• 高血压患者健康管理 管理率≥50% 管理人群血压控制率≥30%
• 糖尿病患者健康管理
规范
管理率≥50% 管理人群血糖控制率≥25%
• 备注: • 电子建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100% • 健康档案合格率=填写合格的档案份数/档案总分数×100% • 健康档案使用率=有动态记录的档案份数/档案总分数×100% (有动态记录
的档案是指一年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案即每 年体检一次及慢病管理记录) • 老年人健康体检率=年度范围内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上 常住居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100% • 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人 数×100% ( 区内总人口的70% 成年人高血压患病率) • 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血 压患者人数×100% • 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数 ×100% • 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人 数×100% ( 区内总人口的70% 成年人糖尿病患病率) • 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿 病患者人数×100% • 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数 ×100%
2周内随访。 • 3. 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反
应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加 2周内主动随
访转诊情况。
• 4. 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时 评估进展。
社区慢病随访制度（5篇）
社区慢病随访制度一、随访原则：(一)个体化：根据患者病情，确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素，制定个体化的随访计划｡(二)综合性：干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施｡(三)参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导｡(四)及时性：定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施｡(五)连续性：以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对慢病患者的连续､动态管理｡二、随访管理(1)对各类慢病患者，每年要提供至少____次面对面的随访，每半年至少随访一次。
(2)已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心(站)，应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。
(3)随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范(____年版)》执行。
(4)随访方式。
预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
____社区卫生服务中心____年____月____日基本公共卫生张某，男，现年____岁，____年____月____日接乡村医生李某通知到村卫生室进行健康体检，经医生检査和张某自述情况如下：身高172cm，体重83.5腰围96cm，体温36.7℃，脉率____次/分钟，呼吸____次/分，血压148/____mmhg，有高血压和2型糖尿病史，目前有视力模糊、左右眼视力都只有4.4，体重下降情况，足背动脉搏动正常。
张____时吃饭以青菜、清淡为主，每____食400g，没有参加任何体育活动，____岁开始抽烟，目前每天大约抽____支烟，从不喝酒，无职业病接触史，其他各项体格检查均未出现异常。
此次体检空腹血糖____mmo1/l，自述____年____月____日至____日因高血压在东港区人民医院住院治疗，病案号____050028，自住院起一直服用吲达帕胺缓释片，每日____次，每次____mg，自____月____日起开始服用盐酸二甲双胍，每天____次，每次0.5g，无药物不良和低血糖反应，近一年来未接种过疫苗。
慢病随访管理服务规范
慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发高血压患者，及时转诊。
2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。
2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢病门诊患者随访制度范本
慢病门诊患者随访制度范本一、目的为了更好地管理慢性病患者，提高患者的生活质量，降低并发症发生率，根据国家卫生健康委员会关于慢性病管理的相关要求，制定本慢病门诊患者随访制度。
二、适用范围适用于本地区所有慢性病患者，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等患者。
三、随访内容1. 一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。
2. 疾病状况：包括病情稳定情况、药物使用情况、并发症发生情况等。
3. 生活方式：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。
4. 心理健康：了解患者心理状况，提供心理支持和健康教育。
5. 药物依从性：评估患者对药物的依从性，指导正确用药。
6. 定期体检：鼓励患者定期进行体检，及时发现并处理疾病变化。
四、随访方式1. 门诊随访：患者在门诊就诊时，由接诊医生进行随访。
2. 家庭访视：由社区医生或护士定期对患者进行家庭访视。
3. 电话随访：通过电话定期了解患者病情和生活状况。
4. 网络平台：利用互联网平台，进行在线咨询和随访。
五、随访频率1. 初始随访：患者确诊后1个月内进行首次随访。
2. 定期随访：根据患者病情，每3个月至6个月进行一次随访。
3. 紧急随访：患者病情发生变化或出现并发症时，立即进行随访。
六、随访流程1. 患者就诊时，由接诊医生对患者进行首次随访，并建立随访档案。
2. 社区医生或护士定期进行家庭访视，了解患者病情和生活状况。
3. 随访过程中，发现患者病情变化或并发症，立即进行紧急随访。
4. 定期随访时，对患者进行药物依从性评估、生活方式指导、心理健康支持等。
5. 随访结束后，对随访结果进行记录和分析，提出改进措施。
七、随访效果评价1. 患者满意度：通过问卷调查了解患者对随访服务的满意度。
2. 疾病控制情况：通过随访期间疾病复发率、并发症发生率等指标评价。
3. 生活质量改善情况：通过随访期间患者生活质量评分变化评价。
4. 药物依从性：通过随访期间药物使用情况评价。
慢病管理规范(更新)
*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
慢病随访内容及注意事项
慢病随访内容及注意事项慢病随访是指对患有慢性疾病的患者进行定期随访和管理的过程。
慢性疾病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏病等，这些疾病需要长期的治疗和管理，而慢病随访就是为了确保患者能够按时接受治疗，并及时了解疾病的进展情况，从而为患者提供更好的医疗服务和健康管理。
慢病随访的内容主要包括以下几个方面：1. 患者基本信息的确认。
在每次随访时，首先要核对患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，确保患者的身份准确无误。
2. 疾病症状的询问。
随访时需要了解患者是否出现了新的症状或原有症状是否有加重的情况。
比如，对于高血压患者，可以询问是否有头痛、头晕、心悸等症状；对于糖尿病患者，可以询问是否有多尿、多饮、多食等症状。
通过了解症状的变化，可以及时调整治疗方案。
3. 体征的检查。
随访时要检查患者的体征，比如血压、血糖、心率、体重等指标的测量。
这些指标可以反映疾病的控制情况，帮助医生评估患者的健康状况。
4. 用药情况的了解。
随访时要询问患者的用药情况，包括是否按时服药、是否出现了不良反应等。
对于慢性疾病来说，规律的药物治疗是非常重要的，因此要确保患者能够正确地使用药物。
5. 生活方式的指导。
随访时要对患者进行生活方式的指导，包括饮食、运动、心理调节等方面。
对于高血压患者来说，应该限制盐的摄入、减少饮酒；对于糖尿病患者来说，应该控制饮食、定期锻炼等。
通过合理的生活方式，可以帮助患者更好地控制疾病。
6. 并发症的筛查。
随访时要对患者进行并发症的筛查，比如对于糖尿病患者来说，要检查眼底、肾功能等；对于心脏病患者来说，要进行心电图、心脏超声检查等。
通过筛查并发症，可以及早发现并治疗，从而减少并发症的发生。
慢病随访的注意事项如下：1. 随访要定期进行。
对于稳定的慢性疾病患者，一般每半年或每年进行一次随访；对于疾病控制不稳定的患者，可以根据具体情况进行更频繁的随访。
定期随访可以帮助及时发现疾病的变化，调整治疗方案。
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慢病随访管理服务规范
高血压：
一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二．服务内容：
（一）筛查
1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发高血压患者，及时转诊。
2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预
1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。
2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
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2型糖尿病：
一．服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二．服务内容
（一）筛查空腹血糖
1.对第一次发现空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L并伴有糖尿病症状或非同日两次空腹或餐后2小时血糖高于正常的居民可初步诊断为2型糖尿病。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。
2.建议高危人群（6.1～7.0mmol/L或餐后2小时血糖7.8～11.1mmol/L）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险因素之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量身高，体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动；了解患者服药情况，详细完整填写随访记录。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（三）分类干预
1.对血糖控制满意（空腹血糖6.1～7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，至少 3个月随访一次。
2.对第一次出现血糖控制不满意，即空腹血糖值≥7.0mmol/L或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访.
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时评估进展。
2012健康档案管理工作指标
/档案总分数×填写合格的档案份数健康档案合格率=（有动态记录的档案是指一年内有100%/健康档案使用率=有动态记录的档案份数档案总分数×符合各项服
务规范要求的相关服务记录的健康档案即每年体检一次及慢病管理记录）/老年人健康体检率=年度范围内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上常住
居民人数100%
年内辖区内65岁及以上常住居民数×（辖区内100%/年内辖区内高血压患病总
人数×年内已管理高血压人数高血压患者健康管理率=高血压患病总人数估算：辖区内常住成年人口总数（辖区内总人口的 70%）×成年人高血压患病率）100% 年内管理高血压患者人数×/高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者
管理的人数100%
=管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×（辖区内年内辖区内糖尿病患病总人数×100%/糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖
尿病人数糖尿病患病总人数估算：辖区内常住成年人口总数（辖区内总人口的）×成年人糖尿病患病率）70%100% 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100% /已管理的糖尿病人数×最近一次随访空腹血糖达标人数管理人群血糖控制率=说明：*
联系电话3.2.1. 一．合格健康档案必须含有信息包括：姓名；性别；出生年月或年龄；4.；35有否必要的体检结果信息（含和详细住址；5.45岁以上血压值，岁以上血糖值等）
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6.有否标明是否重点人群并归入重点人群管理；
7.有否确认吸烟与否及吸烟情况；
8.
有否确认饮酒与否及饮酒情况；9.有否确认规律运动及其情况（运动指有意识
地为强身
健体而进行的活动，不包括因工作或其他需要而必须进行的活动如家务，务农等）；10.
有否助理执业医师资格以上的医生审核确认标识（体检档案中体检医生姓名录入）。
以
上信息缺3项以上为不合格。
二．合格慢病随访档案包括：1.随访次数（高血压，糖尿病患者控制不满意者至少2周随访一次，控制
满意者至少3个月随访一次；高血压，糖尿病高危人群至少半年随访一次；
高血压，糖尿病患者每年至少要提供至少4次面对面的随访）；2.随访记录完整性（包
括电子档案慢病随访所有项目）；3.随访与门诊或体检同步性（有门诊就诊记录和本年度体检记录的慢病管理人群，随访应有与其时间一致的记录）。
65岁以上老年人需要每年进行一次完整的老年人生活自理评估。
三．
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