高处作业票(参考)
高处安全作业票word版(GB30871-2022)
作业，人员佩戴符合标准要求的安全帽.安全带.有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用
4
作业人员携带有工具袋及安全绳
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求
9
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
高处安全作业票
编号
作业申请单位
作业申请时间
年 月 日 时 分
作业地点
作业内容
作业高度
高处作业级别
作业单位
监护人
作业人
作业负责人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
风险辨识结果
作业实施时间பைடு நூலகம்
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
签字： 年 月 日 时 分
审核部门意见
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
10
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
11
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
12
作业现场四周已设警戒区
13
露天作业，风力满足作业安全要求
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高处作业票
完工验收：08年8月1日11时30分签名：维修班长或常白班班长
备注：登高作业证期限为4天，超过4天需要重新办理。
@@@@@@@@@@@公司
登高作业证
编号
001
作业单位
@@@@车间
作业地点
@@车间东大门口处
作业内容
主蒸汽管道保温
作业人
作业人姓名
作业时间
08年8月1日9时30分-------
08年8月1日10时30分
编码
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员身体健康，着装符合要求且经过安全教育，熟悉现场环境和施工（检修）作业要求。
9
高处作业人员在邻近有带电导线的场所作业时，必须按《电气安全工作规程》中的有关规定执行。
作业人签名
补充措施：
危害识别：（1）高处坠落（2）触电（根据作业情况认真填写）
施工作业负责人意见
施工地点区域负责人意见
安全环保科审批意见
维修班长或
外来施工单位班长、队长
年月日
车间主任或常白班班长签字
08年8月1日
作业人姓名
2
作业人员佩带齐全劳保用品，并佩带安全带、安全帽，劳保眼镜
作业人姓名
3
作业现场设有监护人，并监守岗位
监护人姓名
4
高处作业人员使用的工具、材料、零件等必须放入工品应防止坠落。
作业人姓名
5
作业人员作业之前必须同施工地点区域负责人取的联系，并有区域负责人签字确认。
车间主任或常白班班长
6
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业时，必须铺设牢固的脚手架并加以固定，脚手架上有防滑措施。
作业人姓名
7
高处作业与其它作业交叉进行时，必须按指定路线上下，禁止上下垂直作业，若垂直作业，必须采取可靠的隔离措施。
高处作业工作票模板
已执行(√)
1.工作票 2.手持工具
3.索具/起重设备
申请工作时间： 高空级别：
2015
年
12 月 02 日 15 时 00 分 至
二级（5m ≤ H < 15m）
2015
年
12 月 12 日 17 时 00 分
特级（30m ≤ H ） 月 日 时 分
一级(2m ≤ H < 5m)
三级（15m ≤ H < 30m） 年
已执行(√)
4 工作许可 (安全措施已执行 ,高空作业措施已符合要求 )
许可开始工作时间： 工作负责人签名：
5 工作结束 (检修现场工作结束，检修自理安措全部解除 )
工作于 工作负责人签名： 年 月 日 时 分结束，现场已清理完毕。 工作许可人签名：
6 工作终结
本工作票上安全措施及补充安全措施已全部解除，警示牌已收回。 工作许可人签名： 日期： 年 月 日 时 分
1 作业内容
工作负责人： 负责人电话： 工作班成员： 共 工作地点： 工作内容： 人 策划人：
安全风险 1
工作结束盖章
应采取的防护措施
1).高空作业工作票 1).所有工具在使用前做日常检查并校准精度 2).使用者已接受专业训练 1).在起重前，检查起重机的可视范围，包括上面和下面的物体 2).起重设备，包括吊索，须标识安全工作的负载并涂上颜色 3).检查工作场所的上下部分将落物的可能性降到最小 4).检查起重机力臂端点位置正确并且安全 5).标识挂在对应的物体上 1).手动工具采取防掉落措施 2).正确使用蹬高工具 3).系安全带 4).下方是人行道时设置警示带或警示标志 1).使用前认真检查梯子完好。 2).必须登在距梯顶不少于1米的梯蹬上工作。 3).梯子放在光滑地面上，必须用绳索固定。 4).底部垫胶片或一人扶持
《高处安全作业票(证)》模板
签字： 年 月 日 时 分
审核部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
《高处安全作业票（证）》
高处安全作业票（证）编号
申请单位
申请人
作业申请时间
作业实施时间
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别作业单位监护人 Nhomakorabea作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
风险辨识结果
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
高处作业票精选全文完整版
作业人员着装符合工作要求，个人劳保用品穿戴合格
3
作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用
4
作业人员携带有工具袋及安全绳
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
现场无法挂设安全带时，设置钢丝母索和防坠器
9
现场设置相应的警戒线、围栏、夜间警示灯
10
作业人员在非承重物作业场所搭设的承重板稳定牢固
班组负责人
联系电话
批准人
须知
1．高处作业票的申请人至少需提前一天提出，批准最长期限为七天，期满应重新办证，否则视作无审批作业；
2．高处作业票作业由所在班组填写，经现场负责人审查批准，方可作业；
3.高处作业票一式两份，班组负责人留存一份，安全部存档一份。
11
采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
12
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
其他注意事项
1、遇有6级以上强风、暴雨等恶劣天气时严禁作业。
2、脚手架搭设作业人员要持证上岗。
3、现场作业人员要了解紧急状况时的逃生路线和救护方法，熟知应急预案内容，出现险情及时报告现场负责人。
可编辑修改精选全文完整版
高处安全作业票
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日
作业实施时内容
作业高度
作业人
涉及的其他特殊作业
监护人
危险源识别
存在物体打击、起重伤害、高处坠落、坍塌等伤害
序号
安全措施
是否合格
1
作业人员身体条件符合要求，经过安全培训和安全技术交底
高处焊接施工安全施工作业票模版
高处焊接施工安全施工作业票模版作业单位：__________________ 作业地点：__________________作业负责人：__________________ 联系电话：__________________施工内容：_________________作业起始时间：__________________ 作业结束时间：__________________作业人员：（填写作业人员的姓名和工作职责）姓名工作职责_________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ _________________作业设备清单：序号设备名称型号/规格数量1234作业安全措施：1. 确保每位参与作业人员都具备高处作业的相关资质和证件，并参加过安全培训。
2. 在作业现场设置明显的安全警示标志，确保周围人员了解施工区域的危险性。
3. 确保作业现场的照明充足，避免因光线昏暗而导致意外。
4. 使用专业、合格的焊接设备和工具，确保其正常运行并定期进行维护和检查。
5. 在施工区域设置可靠的防护设施，包括悬挂安全网、固定护栏等，防止人员误足或坠落。
6. 在作业前进行必要的检查和准备，包括检查焊接材料的质量、焊接点的完整性等。
7. 作业人员应穿戴符合安全规范的防护装备，包括防护眼镜、防火服、耐热手套等。
8. 制定合理的作业计划和作业流程，确保作业顺利进行，避免与其他作业活动发生冲突。
9. 设置专人监护，对作业现场进行定期巡查，确保施工过程中的安全。
10. 在作业结束后进行必要的清理和整理，确保现场整洁并消除潜在的危险。
风险评估：根据作业的具体情况，对可能存在的危险和风险进行评估，并制定相应的应急预案和措施。
事故分类可能的危险和风险应急预案和措施1. 人员误足 1. 设置防护护栏和安全网，防止人员误入危险区域。
高处作业票
申请作业单位
许可证编号
作业内容
作业单位负责人
作业地点
施工现场负责人
作业许票有效期
年月日时分至年月日时分
施工安全负责人
序号
主要安全措施
符合
不符合
不涉及1制订ຫໍສະໝຸດ 处作业的安全技术措施，并逐级进行交底
2
作业人员身体条件符合要求，劳动保护品佩戴符合要求
3
高处作业中的安全标示、工具、仪表、电气设施和各种设备必须进行检查确认完好
14
带电体附近作业应保持规定的安全距离或采取防护隔离措施
工程部意见：
安全部意见：
安全总监意见：
备注：
悬挂合格的安全网或搭设其它防护设施
10
下方为通道或其它工作场所，应有防护棚和专人监护
11
雪天、冰冻天气应清除雪、霜、冰和采取防滑措施
12
六级以上大风暴雨浓雾等恶劣天气，停止作业。暴风雪及台风暴雨后，对高处安全设施逐一检查发现有松动、变形、损坏或脱落等现象，应立即修理完善
13
夜间有足够的照明和必要的警示灯
4
高处作业使用的所有物料应堆放平稳，不妨碍通行和装卸，不得超过设计荷载
5
对进行高处作业的高耸建筑物，应设置避雷设施
6
作业平台脚手板铺满钉牢、临空面有护身栏杆，不准有探头板
7
栈道栈桥通道有扶手栏杆，扶梯固定牢固，通道外外侧下部为道路或作业场所时边缘有10cm以上的档板
8
井、孔口、预留口加盖板或设围栏
9
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高处作业申请部门
高处作业申请人
高处作业地点
高处作业部门负责人
高处作业人
高处作业内容
高处作业监护人
作业高度
高处作业时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：
1.作业高度为2m≤h＜5m时，一级高处作业。
2.作业高度在 5m≤h＜15m 时，二级高处作业。
3.作业高度在 l5m≤h＜30m时，三级高处作业。
4.作业高度在 h≥30m 以上时，特级高处作业。
确认人签名
1、作业人员身体符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、梯子或绳梯符合安全规范。
8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见：
签名：
安全质量部相关人员意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间：年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：