医院手术权限申请表
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医院工作人员权限申请(变更、注销)表
工作人员权限申请（变更、注销）表
申请人姓名
性别
年龄
学历
出生日期
职务
职称
身份证号码
操作类型
□申请用户□用户权限变更□注销用户
科室联系电话
个人联系电话
权限模块
医疗类：
□门诊医生
□住院医生
□科主任管理
护理类：
□门诊护士
□住院护士
□住院护士长
医技类：
□手术管理
□麻醉管理
□手术麻醉管理
□终端确认
□门诊药房
□住院药房
□药房管理
□药库管理
□药品出入库管理
行政后勤类：
□门诊收费
□住院处管理
□医务管理
□Hale Waihona Puke 备管理□新版病案管理□新版物质管理
登陆科室：
科室负责人
审批意见
签字：
年月日
分管职能领导
审核意见
签字：
年月日
院领导
审核意见
签字：
年月日
分配(变更、注销)
的用户ID
胸牌号：
系统工号：
申请人姓名
性别
年龄
学历
出生日期
职务
职称
身份证号码
操作类型
□申请用户□用户权限变更□注销用户
科室联系电话
个人联系电话
权限模块
医疗类：
□门诊医生
□住院医生
□科主任管理
护理类：
□门诊护士
□住院护士
□住院护士长
医技类：
□手术管理
□麻醉管理
□手术麻醉管理
□终端确认
□门诊药房
□住院药房
□药房管理
□药库管理
□药品出入库管理
行政后勤类：
□门诊收费
□住院处管理
□医务管理
□Hale Waihona Puke 备管理□新版病案管理□新版物质管理
登陆科室：
科室负责人
审批意见
签字：
年月日
分管职能领导
审核意见
签字：
年月日
院领导
审核意见
签字：
年月日
分配(变更、注销)
的用户ID
胸牌号：
系统工号：
麻醉医师工作权限申请表
四级：严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。
ASA分级：
1、第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；
第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；
第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；
第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；
第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术
肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。新开展技术项目
手术分级：（参考河源长安医院手术分级目录）。
河源长安医院
麻醉医师权限申请审批表
姓
名
年
龄
专
业
职
称
工作
年限
取的现有职称时间
申请麻醉工作权时间
按照麻醉分级、ASA分级、手术分级管理规定，申请级别项目名称选项打钩
麻醉分级：
一级：低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。
二级：常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。
ASA分级：
1、第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；
第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；
第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；
第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；
第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术
肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。新开展技术项目
手术分级：（参考河源长安医院手术分级目录）。
河源长安医院
麻醉医师权限申请审批表
姓
名
年
龄
专
业
职
称
工作
年限
取的现有职称时间
申请麻醉工作权时间
按照麻醉分级、ASA分级、手术分级管理规定，申请级别项目名称选项打钩
麻醉分级：
一级：低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。
二级：常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。
医院手术权限申请表格模板
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名性别
职称申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日科室意见：
科主任签名：年月日医务科意见：
年月日医疗授权委员会意见：
年月日
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日姓名性别出生年月
专业技术职称取得时间聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指
导下完成上一
级手术例数
（病案号）
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例有无越级手术
医源性原因非医源性原因
考评结果
合格不合格
是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一
级别手术
是否再授权同级别手术是否降低手术级别
科主任意见：年月日医务科意见：年月日。
3.手术授权制度
手术授权制度
1.医师手术权限实行授权管理，手术授权原则上不与术者职称、职务挂钩。
2.医师申请手术权限填写《手术授权申请表》，经科室手术分级管理小组根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估论证后提交医务部复核，医务部复核后提交医院医疗技术管理委员会审批，审批通过后授予术者相应的手术权限。
3.三四级手术权限应逐项申请，列明具体手术名称等信息。
4.医师原则上在手术授权范围内开展手术，禁止超越手术权限开展手术。
5.本制度适用于非主执业机构注册的医务人员的手术授权管理。
手术授权申请表
申请授权（三、四级）列表
备注：手术操作编码等信息参照《手术操作分类代码国家临床版3.0》、《山东省医疗机构手术操作分类代码(2019年版）》。
手术分级权限申请
申请者签名：
日期：2011-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
三级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
罗平
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2010年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
2006年
现有手术权限类别
一级
调整手术
权限类别
二级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于1996年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，除对基本的手术有较深的掌握外，其他复杂手术，如围关节骨折，复杂长骨干骨折切开复位固定等也都能独立完成；曾在无锡手外科医院进修显微外科手外科，经过数年的工作积累，各类断指再植及手指再造已能完全胜任，目前还能独立完成各类游离皮瓣的切取和移植，发表了多篇论文，并于2011年获得副高资质。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从三级调整为四级，望批准。
本人于2011年毕业于广西桂林医学院（研究生），2011年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2009年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
日期：2011-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
三级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
罗平
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2010年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
2006年
现有手术权限类别
一级
调整手术
权限类别
二级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于1996年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，除对基本的手术有较深的掌握外，其他复杂手术，如围关节骨折，复杂长骨干骨折切开复位固定等也都能独立完成；曾在无锡手外科医院进修显微外科手外科，经过数年的工作积累，各类断指再植及手指再造已能完全胜任，目前还能独立完成各类游离皮瓣的切取和移植，发表了多篇论文，并于2011年获得副高资质。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从三级调整为四级，望批准。
本人于2011年毕业于广西桂林医学院（研究生），2011年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2009年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
麻醉医师麻醉权限申请审批表
趾神经从阻滞麻醉□硬脊膜外阻滞麻醉□坐骨神经从阻滞麻醉；
□蛛网膜下隙阻滞麻醉□骶管阻滞麻醉□腰硬联合麻醉；
□全身麻醉（静脉麻醉）□全身麻醉（吸入麻醉）；□局部麻醉；
□ 其他：
本人鉴定
科室意见
签字： 年 月 日医院意见签字： Nhomakorabea 月 日
备注信息
麻醉医师麻醉权限申请审批表
姓 名
性 别
年 龄
科 室
最高学历
执业类别
最高职称
取得时间
资格证书
执业证书
身份证号
联系电话
本人级别
□ 低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □ 低年资主治医师 □ 高年资主治医师；
□ 低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □ 主任医师 □ 其他：
申请内容
□颈神经从阻滞麻醉□臂神经从阻滞麻醉□指神经从阻滞麻醉；
□蛛网膜下隙阻滞麻醉□骶管阻滞麻醉□腰硬联合麻醉；
□全身麻醉（静脉麻醉）□全身麻醉（吸入麻醉）；□局部麻醉；
□ 其他：
本人鉴定
科室意见
签字： 年 月 日医院意见签字： Nhomakorabea 月 日
备注信息
麻醉医师麻醉权限申请审批表
姓 名
性 别
年 龄
科 室
最高学历
执业类别
最高职称
取得时间
资格证书
执业证书
身份证号
联系电话
本人级别
□ 低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □ 低年资主治医师 □ 高年资主治医师；
□ 低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □ 主任医师 □ 其他：
申请内容
□颈神经从阻滞麻醉□臂神经从阻滞麻醉□指神经从阻滞麻醉；
麻醉医师权限申请表
医务科签章年月日
We参考！
能否开展特殊手术麻醉及操作
能□否□
科室讨论意见：
经科室考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意同志申
请开展级手术麻醉的权限。
科主任签年月日
医疗质量管理委员会意见
经科室考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意同志申
请开展级手术麻醉的权限。
医疗质量管理委员会签章
年月日
医务科审核意见
经审查，决定授予同志开展级手术麻醉的权限
元江县中医院麻醉医师权限申请审批表
姓名
性别
年龄
岁
科室
学历
职称
现从事专业
资格证号
现职称取得时间
年月
执业证号
获现职称后从事专业时间
年月
获现职后完成麻醉数
申请麻醉医师级别
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别ASA分级
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□Ⅴ级手术□
We参考！
能否开展特殊手术麻醉及操作
能□否□
科室讨论意见：
经科室考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意同志申
请开展级手术麻醉的权限。
科主任签年月日
医疗质量管理委员会意见
经科室考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意同志申
请开展级手术麻醉的权限。
医疗质量管理委员会签章
年月日
医务科审核意见
经审查，决定授予同志开展级手术麻醉的权限
元江县中医院麻醉医师权限申请审批表
姓名
性别
年龄
岁
科室
学历
职称
现从事专业
资格证号
现职称取得时间
年月
执业证号
获现职称后从事专业时间
年月
获现职后完成麻醉数
申请麻醉医师级别
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别ASA分级
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□Ⅴ级手术□
医院手术权限申请表
聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见： 年 月 日
医务科意见： 年 月 日
医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年 月 日
科室意见：
科主任签名： 年 月 日
医务科意见：
年 月 日
医疗授权委员会意见：Fra bibliotek年 月 日新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见： 年 月 日
医务科意见： 年 月 日
医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年 月 日
科室意见：
科主任签名： 年 月 日
医务科意见：
年 月 日
医疗授权委员会意见：Fra bibliotek年 月 日新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：年月日
医务科意见：年月日
新建县中医院医生手术权限申请表
科室:年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日
科室意见：
科主任签名：年月日
医务科意见：
年月日
医疗授权委员会意见：
年月日
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别
手术例数
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：年月日
医务科意见：年月日
新建县中医院医生手术权限申请表
科室:年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日
科室意见：
科主任签名：年月日
医务科意见：
年月日
医疗授权委员会意见：
年月日
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别
手术例数
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数