12.胸外科(4个)

贲门失弛缓症临床路径一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。

2.辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。

3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.非手术治疗:（1）口服药物：钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。

适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。

（2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。

（3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。

2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。

适用于诊断明确，症状明显的患者。

（四）标准住院日为10-13天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.001贲门失弛缓症疾病编码。

2.有适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-5天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、肺功能；（4）上消化道钡剂造影和/或胃镜。

2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）。

3.术前准备：（1）术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食;（2）手术日臵胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日为入院第4-6天。

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。

3.输血：视术中具体情况而定。

（九）术后住院恢复6-9天。

1.术后心电监护。

2.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。

3.术后1天复查胸片、血常规。

4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。

5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流食。

6.经胸手术者术后48-72小时视情况拔除胸腔引流管。

（十）出院标准。

1.一般情况良好，体温正常。

2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。

3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。

（十一）变异及原因分析。

1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。

2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。

3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。

二、贲门失弛缓症临床路径表单适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-13天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作□一般病史询问，体格检查，完成病历□开化验及检查单□主管医师查房与术前评估□初步确定治疗方式（经胸或经腹）□上级医师查房□汇总辅助检查结果，明确诊断□初步确定手术方式和时间□完成病程记录书写□术前讨论，确定手术方案□签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书□向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□胸外科二级护理常规□流质饮食□生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型□感染性疾病筛查□胸片、心电图、肺功能□上消化道造影、胃镜□食管测压、超声心动图（酌情）长期医嘱：□胸外科二级护理常规□流质饮食□生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）临时医嘱：长期医嘱：□胸外科二级护理常规□流质饮食临时医嘱：术前医嘱□明日在全麻下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术□禁食水□备皮□备血□术前晚灌肠□术前置胃管□术前30分钟肌注镇静及抗胆碱能药物（阿托品或东莨菪碱）□抗菌药带入手术室主要护理工作□介绍病房环境和设备□入院护理评估□观察患者病情变化□备皮等术前准备□嘱患者禁饮食□术前宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（手术日）住院5-7天（术后第1天）住院6-8天（术后第2天）主要诊疗工作□麻醉后留置尿管□手术□术者完成手术记录□住院医生完成术后病程□主管医师观察术后病情□向家属交待病情及术后注意事项□上级医师查房，观察病情变化□观察胃管引流情况□观察胸管引流情况□观察切口情况，有无感染□检查及分析化验结果□观察胃肠功能恢复情况□观察胸管引流情况重点医嘱长期医嘱：□胸外科特级或一级护理常规□体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测□吸氧□胸管引流记量□尿管引流记量□胃管引流记量□抗菌药物□镇痛药物□静脉营养□抑制胃酸药物临时医嘱：□根据病人全身状况决定检查项目长期医嘱：□胸外科一级护理□禁食□抗菌药物□静脉营养□抑制胃酸药物□拔除尿管临时医嘱：□止吐、止痛等对症处理长期医嘱：□胸外科二级护理□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）□抗菌药物及静脉营养临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能、电解质□换药主要护理工作□手术当日置胃管行食管冲洗，至冲洗液清亮□术后患者生命体征变化□观察患者一般状况，切口情况及手术部位情况□鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复□术后心理及生活护理□观察患者一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院7-10天术后第3-5天住院8-11天术后第4-6天（出院前日）至出院日术后第5-7天（出院日）主要诊疗工作□观察切口情况，有无感染□检查及分析化验结果□观察胃肠功能恢复情况□观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管□观察切口情况，有无感染□检查及分析化验结果□观察胃肠功能恢复情况□检查切口愈合情况与换药□确定患者可以出院□向患者交代出院注意事项，复查日期和拆线日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱长期医嘱□外科二级护理□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）□抗菌药物□静脉营养临时医嘱□复查胸片及上消化道造影□换药长期医嘱□外科二级护理□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）临时医嘱□换药临时医嘱：□通知出院□出院带药□定期复诊主要护理工作□病人一般状况，切口情况及手术部位情况□鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复□术后心理及生活护理□病人一般状况及切口情况□患者下床活动有利于肠功能恢复□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名自发性气胸临床路径一、自发性气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。

2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。

严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。

3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。

4.辅助检查：胸片或胸部CT。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.保守治疗:2.手术治疗：（1）复发性气胸；（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（3）气胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。

（四）标准住院日为10-13天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。

（六）术前准备（术前评估）1-2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、血型；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图。

2.根据患者病情选择：（1）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；（2）肺功能、血气分析；（3）胸部CT。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次。

（八）手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。

2.手术耗材：直线型切割缝合器、生物胶。

3.术中用药：麻醉常规用药。

4.输血：视术中情况而定。

5.病理：石蜡切片。

（九）术后住院恢复5-10天。

必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片。

（十）出院标准。

1.体温正常，无呼吸困难。

2.拔除引流管，切口无感染。

3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。

（十一）变异及原因分析。

1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。

2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。

二、自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-13天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□主管医师查房与术前评估□初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期□行胸腔闭式引流术□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□完成术后病程记录□主管医师观察术后病情□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□胸外科二级护理常规□吸氧□饮食临时医嘱：□血、尿常规□凝血功能、血型□肝肾功能、电解质□感染性疾病筛查□胸片、心电图□血气分析和肺功能（酌情）□胸部CT检查（酌情）□超声心动图（酌情）长期医嘱：□胸外科二级护理常规□吸氧□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术□术前禁食水□预防性抗菌药物使用□术前置尿管□备皮□备血□术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）长期医嘱：□胸外科一级或特级护理□心电监护□体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测□吸氧□麻醉清醒后6小时半流质饮食□胸腔闭式引流记引流量□尿管接袋记量□预防性抗菌药物使用□镇痛药物使用临时医嘱：□止血药物使用（必要时）□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估□术前准备（备皮等）□术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水）□观察患者病情变化□术后心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医生签名时间住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日至出院日（术后第3-10日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅□注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼□视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药□上级医师查房□视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管□切口换药□拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片□根据患者情况决定出院时间□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□拆线：术后7-9天拆线。