医保稽核手册
南充市医疗保险稽核规程(试行)
南充市医疗保险稽核规程第一条为了标准医疗保险稽核工作，确保医疗保险费应收尽收和医疗保险基金安全，根据《社会保险费征缴暂行条例》〔国务院令第259号〕、《社会保险稽核方法》(劳动和社会保障部令第16号)和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规程。
第二条本规程适用于全市各级医疗保险经办机构〔以下简称经办机构〕经办医疗保险业务适用本规程。
第三条各级经办机构每年应按参保人数的一定比例确定稽核工作面，拟订年度稽核工作计划。
稽核对象按以下方式确定：〔一〕数据库中随机抽取；〔二〕根据数据库信息异常情况或基金征缴部门提供参保单位工资总额异常情况确定；〔三〕根据社会举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查件等资料确定；〔四〕根据国家和劳动保障部门有关规定确定。
第四条稽核医疗保险登记情况。
1、医疗保险登记、变更登记、注销登记是否符合有关法律、法规、规章和标准性文件的规定；2、有关登记是否真实有效。
第五条稽核医疗保险缴费情况。
〔一〕稽核医疗保险缴费情况的主要内容：1、缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和省、市有关规定；2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳医疗保险费；3、欠缴医疗保险费的单位和个人的缴费能力及补缴情况。
4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。
〔二〕稽核医疗保险缴费情况的方法：1、查阅《医疗保险基数申报表》，摘录参保单位已申报的缴费人数和缴费基数。
2、实地查阅职工工资发放明细表、劳开工资统计台帐、与缴费基数有关的会计总帐、明细帐、原始凭证、年度会计决算报表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。
3、对欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等会计报表，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，催促其履行缴费义务。
第六条稽核门〔急〕诊医疗费情况〔一〕识别患者身份。
稽核部门应定期抽查门〔急〕诊在患者挂号、就诊时是否验证患者有效身份证件。
医保稽核流程
医保稽核流程
一、稽核准备阶段
1.制定稽核计划
（1）确定稽核范围和对象
（2）制定稽核时间表
2.收集相关资料
（1）医疗机构资质证明
（2）就医人员医疗记录
（3）药品和医疗器械采购记录
3.组建稽核团队
（1）指定稽核负责人
（2）确定稽核人员名单
二、稽核实施阶段
1.进行现场稽核
（1）查看医疗机构实际运营情况（2）对照资料进行核实
2.进行数据分析
（1）分析医疗费用支出情况
（2）检查医保报销记录
3.进行风险评估
（1）发现问题和异常情况（2）评估风险程度
三、稽核报告编制阶段
1.汇总稽核结果
（1）归纳问题点和异常情况（2）总结风险评估结果
2.撰写稽核报告
（1）描述稽核过程和方法（2）提出改进建议和整改措施
四、稽核结果反馈阶段
1.向医疗机构反馈稽核结果（1）说明问题和异常情况
2.协助医疗机构整改
（1）提供改进建议和指导（2）督促整改措施的落实
五、稽核结束阶段
1.审核整改效果
（1）检查医疗机构整改情况2.形成最终稽核报告
（1）确认问题整改情况（2）提交最终稽核报告。
河北省省本级医疗保障监控现场稽核工作内容表——住院医疗机构
河北省省本级医疗保障监控现场稽核工作内容表——住院医疗机构稽核项目稽核内容稽核步骤存在问题1、查看《医疗机构执业许可证》、人员资质，核实被检查单位机构的性质、 1.超出医疗机构执业许可证批准的诊 1.《医疗机构执业许可证》等资级别、位置、法人代表、医保负责人疗科目开展执业活动质等基本情况2.超执业地点、执业类别、诊疗科目一、资质方面2.人员资质，医师护士相关证书2、查看是否超出医疗机构执业许可证 等开展诊疗服务并纳入医保结算。
等批准的诊疗科目执业3.未取得《大型设备配置许可证》的3.大型医用设备使用资质3.查看《大型设备配置许可证》是否情况下开展诊疗活动符合配置要求—17——18—1. 患者在院情况，患者身份、有 1. 核对人证是否一致1. 人证不符或住院期间无离院手续长时间不在院四、在院患者 效证件2.是否存在挂床住院、虚假住院、冒 2.恶意挂床住院、虚构医疗服务、冒 情况2. 床位使用情况名住院等违规行为 名住院或伪造医疗文书或票据行为3.床位不合理使用1. 存在用药、检查、治疗与医嘱不吻 1.核对费用明细，查看用药、检查、 合2. 过度或无指征检查和治疗，例如无治疗与医嘱是否一致明确感染类型、无药敏实验证据的情2.是否存在过度、无指征诊疗1 在院运行病历用药、检查、治疗 况下，使用多种抗生素药物，病历中与医嘱情况3.是否严格把握住院指征无检查依据开具“糖化血红蛋白”、“肿4.是否存在串换药品、耗材、诊疗项五、抽查出院及 2.过度诊疗情况瘤标志物”、“骨密度测定”且对检查 目等在院病历3.降低住院标准情况中的阳性指标未进行分析和进一步处5.横向对比同一科室、同一病种、或4.串换行为理患者多次病历首程、病程、术程记录3. 降低入院标准收住院是否过度雷同情况4.串换药品、耗材、诊疗项目等，例6.通过现场问询，核对与在院病历治疗是否相符如：将外用药品串换成中药贴敷治疗，将电动牵引床一般电动牵引治疗串换成三维快速牵引治疗—19——20—1. 虚记或串换诊疗项目，例如收取“遥测心电监护”项目费用，但相关1. 诊疗项目是否有对应设备（试剂）， 科室并无遥测心电监护仪器1. 诊疗项目等费用排名前几位 设备是否有资质，试剂是否有说明书，2. 医疗总费用中检查、化验费占比过是否符合规范高，药品、治疗费占比过低。
《基本医疗保险待遇稽核业务规范》
《基本医疗保险待遇稽核业务规范》国家标准编制说明一、任务来源本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。
本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。
二、编制目的和意义基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。
随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。
本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。
一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。
《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。
与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。
制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。
二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。
社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。
本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。
医疗保险稽核工作方案
医疗保险稽核工作方案为认真贯彻落实《社会保险稽核办法》、《社会保险法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》，进一步加大我县稽核工作力度，提高基金征收率，增强基金支撑能力。
现结合我县实际，拟定本年度社会保险稽核工作方案：一、目标任务按照省、州关于“养老保险、工伤保险、生育保险实地稽核人数占上年末企业参保人数20%以上；社保待遇支付稽核面达20%以上”。
1.书面稽核拟于4月28日前对我县参保单位作好书面稽核的工作布置和要求。
2.实地稽核从3月起，组织力量，按计划深入企业开展日常稽核和重点稽核工作，主要是加强对部分特殊行业的社会保险征缴稽核，重点是加强我县社会保险待遇享受稽核。
二、稽核内容稽核缴费单位和缴费个人是否及时申报，是否足额缴纳社会保险费。
稽核欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况。
稽核参保单位和个人享受待遇人员是否按规定办理，有无冒领社保基金现象。
【篇2】医疗保险稽核工作方案医疗保险稽核工作主要就是指对缴费个人以及缴费团体缴纳医疗保险的具体情况进行审核，判断其是否符合国家的参保要求。
医疗保险稽核工作主要是通过网络稽核、实地稽核、书面稽核等形式开展的，网络稽核就是指对医疗单位的后台数据进行清查，基于现代信息技术形成大数据分析平台，将参保人员及单位的就医数据进行审查，重点核查异常的医保信息[1-3]。
目前，在医疗保险稽核工作中运用最为广泛的是网络稽核方法，网络稽核具有快速、高效、安全、准确等的优点，还能够借助医疗单位的数据平台对医保工作进行全面的分析[4]。
医疗保险稽核工作是保证医保事业健康发展的关键，因此，医院要重视医疗保险的稽核工作，将稽核工作作为提升医院管理水平的重要途径。
1医疗保险稽核工作的重要性分析1.1有利于促进医院管理水平的提升。
医疗单位进行后台网络稽核工作近2年中，对规范医疗行为，提升医疗质量发挥了重要作用。
随着我国医疗保险工作的深入推进，不断深化医疗保险机制，发挥了医疗保险稳定和改善民生的作用。
医保稽核培训精品PPT课件
6.日常巡查 按照 《成都市医疗保险巡查制度（试行）
的通知》（成人社办发〔2012〕248号）文 的要求，开展稽核巡查工作。 巡查方式两种：区（市）县医保局自行开展 的巡查；全市的日常巡查，目前由中国人寿 保险公司负责。 巡查资料按月，由市医保审核相关资料后， 移交属地医保局处理。
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7.异地协查 对异地医疗保险经办机构及有关部门
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（二）查阅与社会保险基金管理有关的 会计凭证、会计账簿、会计报表，以及 其他与社会保险基金管理有关的资料； （三）要求被调查、检查的单位和 个人提供与调查、检查事项相关的文件 资料，并作出解释和说明，必要时可以 发出调查询问书； （四）采取记录、录音、录像、照 像或者复制等方式收集有关情况和资料；
社保稽核主要针对的缴费和待遇领取， 而医保稽核针的是医保基金支出情况。
3
社保局 基本 2007年7月成 医保局 医管 医疗处-稽核 立医保局 处-稽核
定管处-稽核
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为加强医疗保险基金管理，确保医保 基金安全运行，维护参保人员的合法 权益。
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市医保稽 核
指导
区（市）县 大病保险公
医保稽核
司稽核
我市发生的与基本医疗保险业务相关 的调查事项提供协助稽核。
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4.疑点调查 对医保经办机构内部业务部门，包括
各业务口，医保监控中心，提出有大 额或异地的费用以及筛查出的可疑数 据的调查。
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5.外伤调查
确定参保人员在定点医疗机构因意外 伤害所发生的诊疗费用是否符合基本 医疗保险报销政策。
外分为：在院外伤、出院垫付外伤、 异地外伤费用3种。
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三、稽核范围
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两定 • 定点医疗机构 机构 • 定点零售药店
医保基金专项稽查方案
一、方案背景为确保医保基金的安全、合理、合规使用，加强医保基金监管，提高医保基金使用效益，根据国家医保局和省医保局的相关要求，结合我市实际情况，制定本医保基金专项稽查方案。
二、稽查目标1. 全面掌握医保基金使用情况，确保基金安全、合规、合理使用；2. 发现和查处医保基金违规使用行为，维护医保基金安全；3. 优化医保基金监管机制，提高医保基金使用效益；4. 促进医保经办机构和定点医药机构规范服务行为。
三、稽查范围1. 全市医保定点医药机构；2. 全市医保经办机构；3. 重点参保人群；4. 医保基金使用金额较大、存在异常变化的药品耗材。
四、稽查内容1. 定点医药机构是否按照规定进行医保基金结算，是否存在虚假报销、重复报销、冒名报销等违规行为；2. 医保经办机构是否按照规定审核医保基金结算，是否存在违规审核、违规支付等行为；3. 重点参保人群是否真实参保，是否存在骗保、套保等行为；4. 药品耗材使用是否符合医保目录，是否存在违规使用、虚报冒领等行为。
五、稽查方式1. 采取现场检查、抽查复查、远程监控等方式；2. 对重点单位、重点环节、重点人员进行专项检查；3. 邀请第三方专业机构参与稽查工作。
六、稽查步骤1. 制定稽查计划，明确稽查时间、范围、内容、方法等；2. 组织稽查队伍，对稽查人员进行培训；3. 开展现场检查，收集相关证据；4. 分析检查结果，形成稽查报告；5. 对违规行为进行查处，提出整改建议；6. 总结经验，完善医保基金监管机制。
七、工作要求1. 严格执行稽查计划，确保稽查工作有序进行；2. 严肃查处违规行为，维护医保基金安全；3. 加强与相关部门的沟通协调，形成监管合力；4. 严格保密，确保稽查工作顺利进行。
八、稽查结果运用1. 对违规行为进行公开曝光，形成震慑；2. 对违规单位进行通报批评，并依法进行处罚；3. 对整改建议进行跟踪落实，确保整改到位；4. 完善医保基金监管机制，提高医保基金使用效益。
医保参保稽核制度
● 05
第5章 总结
医保参保稽核制度的实施成效总结
稽核效果显著
医保参保稽核制度 的实施明显减少了 医疗诈骗和医疗纠 纷事件的发生。
保障了职业道 德
医保参保稽核制度 的实施促进了医务 人员职业道德的提
升和规范。
管理构的管理效率， 优化了医疗服务流
稽核前准备 稽核过程控制 稽核结果处理 稽核文件管理
医保参保稽核制度的 具体内容概述
参保人员基本情况 参保人员缴费情况 参保人员享受待遇情况 医疗机构基本情况
医保参保稽核制度有 哪些具体内容
01 医保参保稽核制度的具体内容概述
主要包括参保人员基本情况、参保人员缴费情况、 参保人员享受待遇情况和医疗机构基本情况。
程。
医保参保稽核制度的意义总结
优化医疗服务
医保参保稽核制度 有助于优化医疗服 务，提高医疗质量
和效率。
提升医疗行业 信誉
医保参保稽核制度 有助于提升医疗行 业的信誉和形象。
维护医保基金
医保参保稽核制度 有助于保障医保基 金的使用效益和可
持续性。
医保参保稽核制度的推广总结
宣传教育
加强对医保参保稽 核制度的宣传教育， 提高公众对制度的
为。
精准性
医保参保稽核制度 能够准确识别和监 控医疗服务中的各 种问题和风险。
医保参保稽核制度与其他医疗管理制度比较
医保参保稽核制度
全面性强 监管措施严格 反馈及时 标准化程度高
医疗事故报告制度
反应及时 问题定位准确 制度完善 追责机制健全
医疗器械监管制度
安全控制精度高 设备规格清晰 管理层级分明 质量检测合规
该法律为医保参保 稽核制度提供了法
律依据和支持
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稽核工作手册
一、稽核目的
目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。
内容：定点单位上个月参保患者住院病历。
要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。
如有手术包括手术记录单，麻醉单。
如外伤者，包括外伤审批表。
方式：四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。
二、稽核时间
当月10日提取上个月数据，15日前接收病历，25日前初审完毕发回初审数据，次月15日前提取反馈结果。
材料准备：提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历（可使用电子版），登记并转交稽核人员。
稽核要点：
●参保人员身份
●住院病种
●低标准入院
●住院用药情况（主要是医嘱与治疗）
●检查项目是否合理
●有无相关报告单
●核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、
自杀、医疗事故、工伤等就诊住院
1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗，用药，收费等未经审批的。
2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确，不完整的。
3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支
付的范围的药品，治疗项目和特殊医用材料等恶意列入
基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金
的。
4，医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大
病重病超过15日用量的。
5，出院带药与住院疾病无关用药，诱导病人使用高档，昂贵药品的。
6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目，
不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治
疗的。
7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂
贵的医院材料取代基本医院材料的。
8，同一参保人员在间隔15日内2次住院的（因抢救或
肿瘤放化疗除外）。
三、稽核岗位职责：1负责稽核对象参保患者住院费用和治疗的跟踪与统计，2拟定年度稽核计划书，进行确实执行，并检附工作底稿及相关资料等作成稽核报告。
3负责对于稽核对象疾病和治疗情况异常现象，据实揭露于稽核报告，并于该报告加以追踪汇总，定期做成追踪报告。