城市道路占用挖掘审批表
县规划部门审查意见
审查意见：
负责人：年月日
市政设施管理部门审核意见
审查意见：
负责人：年月日
市政主管部门审批意见
审批意见：
负责人：年月日
城Байду номын сангаас道路占用挖掘审批表
填表日期：年月日（2015）第号
实施单位
（申请单位）
单
位
机构名称
法定代表人
机构代码
身份证号码
机构地址
工商登记号
经办人
联系方式
个人
姓名
身份证号码
联系方式
地址
挖掘地（含示意图）
（附表后）
挖掘道路种类面积
挖掘种类
长度（米）
宽度（米）
面积（平方米）
挖掘期限
年月日起至年月日止
挖掘原因
申请单位盖章年月日
占道施工审批表
附件1
在道路上占用、挖掘道路，或者跨越、穿越道路架设、增设管线设施，影响交通安全的工程建设审批申请表（一）
填报说明：
一、符合下列情况的，适用申请表（一）：
1.双向或单向中断交通、调整交通流向的，需对外发布交通管理通告的占道施工项目；
2.跨两个以上（含）辖区的占道施工项目；
3.由市政府协调的重点工程的占道施工项目；
4.轨道交通站点主体土建工程的占道施工项目。
二、符合下列情况的，适用申请表（二）：
1.申请表（一）审批范围以外的占道施工项目；
2.紧急抢修抢险工程24小时无法完成的占道施工项目。
在道路上占用、挖掘道路，或者跨越、穿越道路架设、增设管线设施，影响交通安全的工程建设审批申请表（二）
填报说明：
一、符合下列情况的，适用申请表（一）：
1.双向或单向中断交通、调整交通流向的，需对外发布交通管理通告的占道施工项目；
2.跨两个以上（含）辖区的占道施工项目；
3.由市政府协调的重点工程的占道施工项目；
4.轨道交通站点主体土建工程的占道施工项目。
二、符合下列情况的，适用申请表（二）：
1.申请表（一）审批范围以外的占道施工项目；
2.紧急抢修抢险工程24小时无法完成的占道施工项目。
挖掘城市道路审批表
路
面
恢
复
期
限
自 年 月 日
至 年 月 日
恢复
单位
（章）
年 月 日
恢复
保证金
交警部门意见
城建处意见
综合行政执法局
意 见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
要求；1、施工现场要设置公告板、警示灯，由于挖道原因造成的人身安全事故由挖道单位承担。2、挖道不准影响市容、环境卫生和堵塞交通。3、挖道工程实行质量保证制度，修复保证期为一年，出现问题将追究责任。4、长距离挖掘道路（100米以上）应分段开挖、回填、修复。
挖掘城市道路审批表
申报时间：2011年月日编号：2011 人
申 请 理 由
挖 掘 地 点
现场负责人
联系方式
挖 掘 期 限
自 年 月 日起至 年 月 日止
路 面 种 类
长 米
宽 米
面 积 平方米
长 米
宽 米
面 积 平方米
长 米
宽 米
面 积 平方米
挖掘修复费
元/米2
城市道路临时占用(挖掘)申请表
城市道路临时占用（挖掘）申请表
申请单位：
法人代表：
填表时间：
兴仁市综合行政执法局制
1
填表说明
1. 本申请表由兴仁市综合行政执法局统一印制，统一编号。
2. 本表适用于因各种工程需要临时占用（挖掘）城市道路的申请。
3. 填报内容必须客观真实。
4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。
如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。
5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。
如是自建，应在此栏中注明。
6. 表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到社区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。
7. 表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“素色方块”、““彩色方块”、“水泥混凝土路面”等。
8. 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。
9. 表中“占用（挖掘）范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。
如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。
10. 如占用市政设施用途为“临时建(构)筑物”或者大型挖掘、拆除设施（如各类管线埋设、道路改建等）工程应提交以下文件：
(1) 规划部门核发的许可证
(2) 红线图
(3) 施工设计图
以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。
11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。
兴仁市综合行政执法局（6214079）
2。
临时占用或挖掘城市道路申报表
4、 施工方案； 5、 交通设施维护承诺书（道路及其附属设施抢修工程除外）； 6、□ 涉及其他材料（选报材料）；
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、有效，复印件与原件一致，我（单位）对申请 材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请单位（盖章） 2019 年 月 日
注：行政相对人代码：统一社会信用代码、组织机构代码、工商登记码、税务登记号。由 申请单位提供，至少提交一项内容。
申请单位
行政相对人 代码
施工单位
临时占用或者挖掘道路
申报表
统一社会信用代码
组织机构代码
法人代表 联系人
联系电话 工商登记码
税务登记号
联系人 联系电话
申请事项 申请事由
☑ 临时占道施工
□临时挖掘施工
绿地苗木迁移淘汰需要临时占用非机动车道
施工地点
工期
年 月 日至 年 月 日
道路类别
公路 城市道路 其他道路
□机动车道
长
，宽
米，面积
平方米
占道规格
☑ 非机动车道 □人行道
长，宽 米，面积
长米，宽Biblioteka 平方米 米，面积平方米
提交材料目录：
1、 临时占用或者挖掘道路申报表； 2、□ 道路主管部门准予施工的批准材料（道路及其附属设施抢修工程除外）；
3、 施工期间交通组织方案（方案编制参见《城市道路施工作业交通组织规范》GA/T 900—2010）；
市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表样本 (1)
市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表
方可在规定地点、规定时限内占用（挖掘）城市道路，否则，按违法占用（挖掘）处理；2、占用（挖掘）城市道路期间，未经相关管理部门同意，不得擅自移动、拆除、损坏市政、交通等设施。
3、要做好文明、安全施工。
施工现场要使用定型板材设置围栏围蔽，要设置明显的安全标志或警示标志（灯），设置安全防护设施，确保交通及行人安全，否则，将依法承担相应的法律责任。
4、施工结束，必须清理现场，恢复道路原貌。
5、占用车行道的还应经公安交通管理部门同意。
- 1 -。
城市道路挖掘审批表
申请时间：年月日
申请人
名称
负责人
电话
地址
经办人
电话
施工单位
名称
负责人
地址
电话日至年月日
附件
《建设规划工程许可证》□需（新建管网）□不需（老旧管网）
相关批准文件□供水□排水□电力□燃气□供热□通信□其他
破损施工地形示意图
以上由申请人填写
现场勘查记录
人行道：
石材
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
彩色水泥砖
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
盲道
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
水泥砖
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
土质
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
车行道：
沥青（主干道）
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
沥青（次干道）
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
混凝土
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
级配路面
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
路缘石：
石材
长
米；
混凝土
长
米。
路基：
长
米，
宽
米，
面积
平方米。
顶管穿越路基：
长
米。
道路建成时间：
年
该地段重复挖掘情况：□是□否
挖掘费：
元
当事人签字：
XX县城市管理行政执法局占用(挖掘)城市道路审批表【模板】
注：带 * 的项目由申请人填写。
施工负责人
现
场
踏
勘
签名： 年 月 日
市政设施管理处
审 查 意 见
（盖章）
签名： 年 月 日
分管领导
审查意见
签名： 年 月 日
局 领 导
审批意见
（盖章）
签名： 年 月 日
备注：
1、提供如下材料：①临时占用、挖掘道路书面申请书；②建设工程规划许可文件或许可证复印件一份；③建设工程施工总平面图复印件一份；④市道路审批表
申请时间：年月日编号： 年第 号
*占（挖）单位及个人
*联系电话
*申请单位地址
*负责人
*使用性质
□公用 □商业 □其他
*道路类别
□主干道 □次干道 □人行道 □其他
*占（挖）事由
*占（挖）面积
*占（挖）地点
*占（挖）时间
自 年 月 日至 年 月 日
*施工单位
道路接口、建筑开口、临时挖掘占用道路审批表
以上审批内容及相关要求我已知晓，将严格遵照执行，确保道路交通安全。
单位：电话：签名：日期：
道路接口、建筑开口、挖掘占用道路审批表
类别
挖占道路名称及位置
建设单位
（签章）
施工单位
（签章）
联系人
电话
联系人
电话
占道范围
长
宽
工期
以上内容由申请人填写
属地分局
道路性质
道路断面
科规处（分局）意见
有效期限
自年月日时始，至年月日时止
工期
经办人
意见
科（大队）
领导意见
处（分局）
领导批示
交管局领导批示
注意事项
1.严格按照《城市道路施工作业交通组织规范》、《道路交通标志和标线》中相关规范及交管局审批同意的临时交通工程设计方案打围施工。2.交通设施设置到位后，在确保道路交通安全的情况下，方可施工作业。
占用、挖掘城市道路申请表
申请单位
（个人）
住 址
申请日期
年 月 日 至 பைடு நூலகம் 月 日 止
占道类别
1、车行道；2、非机动车道；3、人行道；4、路肩空地。
占道用途
申请占道面积
联系电话
申请占道详细地址
申请人占道承诺
1、天内按相关建设标准恢复原貌；
2、保证市政设施、园林绿化设施完好，保证文明、安全施工，及时做好占道区域内及周边卫生清扫、保洁；
3、主动配合管理，服从管理规定；
4、按规定交纳相关费用和押金；
5、占道期间不得影响他人生活、工作和休息。
申请占道事由：
现场勘查验收人员
收取费用
收取押金
申 请 人 签 字
牧野区市政维护中心意见：
年 月 日
牧野区城乡建设局意见：
年 月 日
编号：号
占用、挖掘城市道路审批
（原件备查）
否
1份
A4纸
必要
申请人
自备
加盖申请人公章
7
施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
（1）供水：应提供城市供水部门出具的开挖范围内管网竣工图资料、与城市供水部门签订的设施安全保护协议、事故应急措施；
（2）排水：应提供城市排水部门出具的开挖范围内管网竣工图资料、与城市排水部门签订的设施安全保护协议、事故应急措施
5
按批准的位置、面积、期限挖掘城市道路承诺书（原件）
《城市道路管理条例》第三十一条、第三十三条、第三十四条和第三十五条
原件
否
1份
A4纸
必要
申请人
自备
加盖申请人公章
6
地下管线紧急抢修需要挖掘道路的，可以先行破路抢修。补办批准手续时，应提供在破路时已通知市政工程行政主管部门和公安交通管理部门的证明材料
《城市道路管理条例》第三十一条、第三十三条、第三十四条和第三十五条
复印件
（原件备查）
否
1份
A4纸
必要
申请人
自备（交通管理部门出具）
加盖申请人公章
4
施工现场安全防护围挡设施方案；方案应包括告示牌设置及内容（项目名称、工期、功能、投资额、负责人及监督电话等）
《城市道路管理条例》第三十一条、第三十三条、第三十四条和第三十五条
复印件
（原件备查）
否
1份
A4纸
必要
申请人
自备
加盖申请人公章
必要
申请人
自备
加盖申请人公章
2
城市规划行政主管部门批准文件和有关设计文件（含放线单、修复设计图）