河南省医疗机构表格局护理文书书写标准[资料]
护理文书书写规范及要求
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
医护理文书书写规范及要求
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皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
五、手术清点记录单填写要求
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 空格处可以填写其他手术物品。 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。
六、入院评估单
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四诊内容： 在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辩证分析，各项内容可选择打钩，若无合适的选项，请在其他栏内描述清楚。 心理社会评估：选择相应的项目打“√”，没有符合的项目可以不选择，在其他栏目填写相应的内容。3岁以下患儿可空项。 入院评估表必须在班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
最新护理_文书书写规范标准
医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40〜42 C之间用红色墨水笔纵行顶格填写手术”或分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40〜42 C横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“％表示腋温，“•表示口温，“。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范试行》的通知
• 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 • 体温单参考格式见附件1
二、医嘱单
• 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24 小时制。
• 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在 相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护 理记录单上。
（四）体温单底栏填写要求
• 7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并 记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。 住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的 患者，在体重栏内填写“卧床”。
基本要求
• 2、护理文书应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求
• 3、护理文书书写应当规范使用医学 术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。
基本要求
• 4、书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚可 辨，并注明修改时间、修改人签名。 不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去 除原来的字迹。
• 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执 行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱， 不得用竖线相连。
• 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名， 执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时 间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏 内写“未用”二字，签名应清晰完整。
二、医嘱单
• 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危 重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误 后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医 嘱签全名和执行时间。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写标准及细则
南阳医专一附院护理文书书写标准及细则（修订）各科室：按照豫卫医【2011】106号文件河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范﹙试行﹚》的通知要求及卫办医政发【2010】125号文件精神，参照《病历书写基本规范》及《电子病历书写规范》，修订我院护理文书书写标准。
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单、相关护理文书等。
基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
记录护理记录单时，要求记录内容重点突出、体现专科特点，记录问题、实施措施及效果。
2.使用蓝黑墨水笔书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3.使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登录，完成护理各项记录并予确认后，系统显示护理人员本人签名。
若记录有误时，必须由本人及时进行修改。
4.电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。
同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
书写完成后，及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。
5.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
8.心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。
在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室早呈二联律；心房纤颤。
以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。
9.输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
（1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。
新护理文件书写规范
商丘市中心医院护理文书书写规范（制定，第二次修订）各科室：根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文件书写的通知》（卫办医政发【2010】125号），《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》（豫卫医【2011】106号）和卫生部关于《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发【2010】24号）要求，和我院护理工作实际，结合《2011年中心医院护理文书书写规范实施细则》，现将修订的《商丘市中心医院护理文书书写规范》印发给你们，望遵照执行。
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名并在右侧写上正确的字。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，小时与分钟各占两位数，如8点30分写成08：30。
电子病历均用黑色油墨A4纸打印。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
河南省护理文书书写基本要求和格式81页PPT
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
河南省护理文书书写基本要求和格式
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
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河南省医疗机构表格局护理文书书写标准[资料] 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求: 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日;如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏:自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40,42?之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项:在体温单40,42?横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
(一)体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“?”表示口温，“?”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“?”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35?(含35?)时，为体温不升，在35?横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
(二)脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“?”表示，相邻脉搏之间以红线相连。
2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
3、脉搏短绌时，心率以红圈“?”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。
(三)呼吸曲线的绘制1、呼吸以黑点“?”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。
也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。
3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑?R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划?R，相邻的?R之间不连线。
(四)体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。
在每页下方填写住院周数。
2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。
3、大便以次数为单位。
“※”表示大便失禁，“?”表示人工肛门，未解大便以“0”表示;灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。
如:灌肠后无大便以0?E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
4、小便以次数为单位。
失禁以“※”表示;留置尿管以“C”表示，如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。
留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数;拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。
5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。
6、血压以mmHg为单位。
Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。
7、体重以kg为单位。
新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。
住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。
8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上(含两种)药物过敏应记录“多种药物”。
住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。
9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。
体温单参考格式见附件1二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。
2、执行医嘱时，严格执行查对制度。
医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。
长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名;临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。
执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。
不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。
如结果为阳性需用红色墨水笔填写“，”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
三、病危(病重)患者护理记录单病危(病重)护理记录是指护士对病危(病重)患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间;遇到新年度应填写年、月、日。
每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。
3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。
计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。
4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化(主诉、症状、体征)、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。
手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。
5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。
6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
7、规范记录出入液量并定时总结。
入量(单位为ml)项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量(单位为ml)项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。
8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。
病危(病重)护理记录单参考格式见附件2。
四、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。
空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示;签名清晰可辨，不得代签名。
1、楣栏项目:科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向(麻醉恢复室、病房、重症医学科等)、手术器械物品灭菌是否达标。
2、手术器械物品清点核对登记:手术器械、敷料等各类物品的名称及数量;各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。
3、底栏:器械护士、巡回护士签全名。
4、术前访视:药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。
5、术中护理:静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。
(1)手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符;手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。
(2)器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“?”表示。
数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
(3)使用外来医疗器械时需登记器械的总件数;凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。
(4)手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。
6、术后交接:皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品;手术室护士、病房护士分别签名。
手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。
手术护理记录单参考格式见附件3。
附件:1、体温单参考格式2、病危(病重)护理记录单参考格式3、手术护理记录。