高血压患者的分级管理目标
高血压分级管理工作计划
一、前言高血压是我国常见慢性病之一，严重影响人民群众的健康和生活质量。
为有效预防和控制高血压，降低心血管疾病的发生率，根据国家卫健委关于高血压分级管理工作的相关要求，特制定本计划。
二、工作目标1. 提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率。
2. 建立健全高血压分级管理制度，实现高血压患者的规范化管理。
3. 提升基层医疗卫生机构高血压防治能力，提高服务质量。
三、工作内容1. 组织培训（1）对基层医疗卫生机构工作人员进行高血压防治知识培训，提高其业务水平。
（2）开展高血压患者健康教育，提高患者自我管理能力。
2. 建立高血压患者档案（1）对辖区内高血压患者进行筛查，建立健康档案。
（2）对高血压患者进行分级管理，根据病情制定个体化治疗方案。
3. 开展高血压随访工作（1）定期对高血压患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（2）加强高血压患者的生活方式干预，如饮食、运动、戒烟限酒等。
4. 推进高血压防治信息化建设（1）建立高血压防治信息平台，实现信息共享和业务协同。
（2）利用信息化手段，提高高血压防治工作效率。
5. 加强与其他部门的合作（1）与疾控部门合作，开展高血压防治宣传活动。
（2）与医保部门合作，落实高血压患者医疗保障政策。
四、工作措施1. 加强组织领导，明确各部门职责，确保工作顺利开展。
2. 加大财政投入，保障高血压防治工作经费。
3. 完善政策措施，推动高血压防治工作落实。
4. 强化监督考核，确保工作成效。
五、预期效果1. 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率明显提高。
2. 高血压分级管理制度得到有效落实，患者得到规范化管理。
3. 基层医疗卫生机构高血压防治能力显著提升，服务质量明显改善。
六、总结通过实施高血压分级管理工作计划，提高高血压患者的健康管理水平，降低心血管疾病的发生率，为人民群众的健康保驾护航。
高血压管理工作计划目标
一、背景分析随着我国经济的快速发展和生活方式的改变，高血压的患病率逐年上升，已成为我国居民健康的重要威胁。
高血压不仅对患者的身体健康造成严重影响，还增加了医疗负担。
为了有效预防和控制高血压，提高人民群众的健康水平，特制定以下高血压管理工作计划目标。
二、工作目标1. 提高高血压知晓率（1）通过多种渠道普及高血压相关知识，提高居民对高血压的认识。
（2）加强高血压筛查工作，确保高血压患者得到及时诊断和治疗。
2. 提高高血压治疗率（1）加强医疗机构对高血压患者的诊疗能力，提高治疗水平。
（2）推广高血压患者分级诊疗制度，确保患者得到合理、有效的治疗。
3. 提高高血压控制率（1）加强高血压患者自我管理，提高患者对治疗的依从性。
（2）加强社区高血压管理，实施个性化治疗方案，降低血压水平。
4. 降低高血压并发症发生率（1）加强高血压患者的健康教育，提高患者对并发症的认识。
（2）加强高血压患者的随访管理，及时发现并处理并发症。
5. 提高高血压患者生活质量（1）关注高血压患者的心理健康，提供心理支持和疏导。
（2）开展高血压患者康复活动，提高患者的生活质量。
6. 建立健全高血压管理服务体系（1）完善高血压患者信息管理，实现资源共享。
（2）加强基层医疗机构高血压防治能力建设，提高服务能力。
三、具体措施1. 加强宣传普及（1）利用电视、广播、网络等媒体，广泛宣传高血压防治知识。
（2）开展社区健康讲座、义诊等活动，提高居民对高血压的认识。
2. 完善筛查体系（1）在基层医疗机构设立高血压筛查点，开展免费血压测量。
（2）鼓励居民主动参加健康体检，发现高血压患者。
3. 提高诊疗水平（1）加强医疗机构高血压诊疗队伍建设，提高诊疗能力。
（2）推广高血压患者分级诊疗制度，确保患者得到合理、有效的治疗。
4. 加强随访管理（1）建立高血压患者健康档案，实施个体化治疗方案。
（2）加强高血压患者随访管理，及时发现并处理并发症。
5. 关注心理健康（1）开展高血压患者心理健康教育，提高患者心理素质。
高血压的分级随访管理
高血压的分级随访管理
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）一级管理：针对1级高血压无其他危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主。
（2）二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；
（3）三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。
（三）随访评估
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
医院三级高血压管理制度
一、总则为了有效预防和控制高血压疾病，降低心血管事件的发生率，提高患者的生活质量，根据《中华人民共和国高血压防治指南》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。
二、管理目标1. 提高我院高血压患者的诊断率和治疗率；2. 降低高血压患者的并发症发生率；3. 提高患者对高血压疾病的认知度和自我管理能力；4. 优化高血压患者医疗服务流程，提高医疗服务质量。
三、组织机构1. 成立高血压管理小组，负责制定、实施和监督本制度的执行；2. 高血压管理小组由医院院长、医务科、护理部、药剂科、健康教育科等部门负责人组成；3. 各科室设立高血压管理责任人，负责本科室高血压患者的日常管理工作。
四、管理措施1. 诊断与评估（1）对疑似高血压患者进行血压测量，必要时进行24小时动态血压监测；（2）根据血压水平，对高血压患者进行分级，明确治疗目标；（3）对高血压患者进行全面评估，包括病史、家族史、生活方式、心理状况等。
2. 治疗与干预（1）根据患者病情和个体差异，制定个体化治疗方案；（2）遵医嘱，合理使用降压药物，控制血压在目标范围内；（3）对高血压患者进行健康教育，提高患者对高血压疾病的认知度和自我管理能力；（4）对高血压患者进行生活方式干预，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
3. 跟踪与随访（1）建立高血压患者档案，定期进行随访；（2）对高血压患者进行血压监测，评估治疗效果；（3）根据患者病情变化，调整治疗方案。
4. 健康教育（1）定期开展高血压健康教育活动，提高患者对高血压疾病的认知度；（2）通过多种形式，如讲座、宣传册、网络等，普及高血压防治知识；（3）鼓励患者参与健康教育，提高自我管理能力。
五、考核与奖惩1. 定期对高血压管理小组成员和科室责任人进行考核，考核内容包括高血压患者的诊断率、治疗率、并发症发生率等；2. 对在高血压管理工作中表现突出的个人和科室给予奖励；3. 对工作不力、导致患者病情恶化的个人和科室进行处罚。
高血压的危险分层及分级管理
龙源期刊网
高血压的危险分层及分级管理
作者：魏忠涛
来源：《家庭医学》2019年第11期
在中国高血压指南中，为了明确高血压的轻重程度，根据收缩压（高压）及舒张压（低压）的实际测量的数值将高血压分为1、2、3级，相对应的是轻、中、重三度。
1级高血压（轻度）收缩压140～159毫米汞柱和（或）舒张压90～99毫米汞柱。
2级高血压（中度）收缩压160～179毫米汞柱和（或）舒张压100～109毫米汞柱。
3级高血压（重度）收缩压≥180毫米汞柱和（或）舒张压≥110毫米汞柱。
（见表1）
需要值得注意的是，若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。
也就是“取高不就低”。
还有一类情况，就是只有收缩压升高而舒张压正常，称为单纯收缩期高血压（见表中最后一行）。
单纯收缩期高血压为收缩压≥140毫米汞柱，而舒张压<90毫米汞柱。
单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平的高低分为1、2、3级，相对应的也是轻、中、重三度。
防治高血压的终极目标是保护靶器官（心、脑、肾和动脉）、减少心脑血管事件（如心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血、蛋白尿、肾功能衰竭、外周动脉狭窄闭塞）发生。
也就是说，高血压防治的目标是在“治未病”。
所以，高血压不仅要从血压监测数据上进行分级，还要从危险程度上进行“风险指数”评估，也就是评价高血压的危险性。
高血压分级随访管理的内容
高血压分级随访管理的内容随着现代生活方式的改变，高血压的患病率逐年增加。
高血压是一种潜在的健康风险，如果不及时管理和控制，可能会导致严重的并发症，如心脏病、脑卒中等。
因此，针对高血压患者的分级随访管理显得尤为重要。
本文将从高血压的分级、随访管理的目的和内容、随访周期等方面进行探讨。
一、高血压的分级高血压的分级是根据患者的收缩压和舒张压水平来确定的。
根据世界卫生组织（WHO）和国际高血压联合会（ISH）的定义，高血压分为三个等级：一级高血压、二级高血压和三级高血压。
一级高血压的收缩压为140-159mmHg，舒张压为90-99mmHg；二级高血压的收缩压为160-179mmHg，舒张压为100-109mmHg；三级高血压的收缩压为≥180mmHg，舒张压为≥110mmHg。
二、随访管理的目的和内容高血压的随访管理旨在及时评估患者的病情变化，并采取相应的治疗措施，以达到以下目的：1. 控制血压水平：随访管理的核心目标是控制高血压患者的血压水平，减少心脑血管并发症的风险。
通过定期测量血压，及时调整药物治疗方案，保持血压在理想范围内。
2. 评估并发症风险：高血压患者容易伴发其他疾病，如糖尿病、高血脂等。
随访管理应包括对患者的全面评估，包括血糖、血脂、肾功能等指标的检测，以及其他相关检查。
3. 促进生活方式改变：除了药物治疗，高血压患者还需要改变不良的生活习惯，如控制饮食、增加体力活动、戒烟限酒等。
随访管理应包括对患者生活方式的指导和监督，帮助患者建立良好的生活习惯。
随访管理的内容主要包括以下几个方面：1. 定期测量血压：患者需要定期测量血压，记录下来，并及时向医生报告。
可以选择家庭测量血压仪，进行自我监测，也可以定期到医院或诊所进行测量。
2. 药物治疗调整：根据患者的血压水平和病情变化，医生会及时调整药物治疗方案。
患者需要按时服药，并遵循医生的用药指导。
3. 生活方式指导：医生会对患者进行生活方式的指导，包括饮食、运动、戒烟限酒等方面。
高血压患者分级管理
《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》培训教材
浙江省疾病预防控制中心慢病所
浙江省心脑血管病防治研究中心
《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》培训教材
浙江省疾病预防控制中心慢病所
浙江省心脑血管病防治研究中心
并存的相关疾病
• 管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血病情控制情况(包括自觉症状、指标检测
等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再 进行药物治疗
患者二级管理
• 管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者
图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临 床检验结果
患者分级随访管理
• 管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例
• 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等
• 管理频度：至少2个月随访1次 • 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测
等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为 干预技能指导和规范用药指导
患者三级管理
• 管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 • 管理频度：至少1个月随访1次 • 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测
患者建档管理
• 建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发高血压患者 各种途径检出的既往确诊高血压患者
• 患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住 址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要 控制指标等信息，根据高血压分级和预后危险因素确定危 险分层和管理级别
高血压患者的分级管理目标
22预防与治疗·心脑血管病高血压患者的分级管理目标□北京大学人民医院心脏中心副主任医师 丁荣晶我国是高血压大国，大约每5个人中就有1个是高血压患者。
高血压病的危害不仅仅表现为血压的升高，如不予治疗，对心脏、脑、肾脏等都将造成不可逆转的损害。
但高血压并不可怕，只要控制好血压，使之稳定在目标值以下，就能长期保持健康。
具体这个目标值是多少，就要因人而异。
没有合并症的单纯原发性高血压单纯原发性高血压，没有合并糖尿病、冠心病、脑中风、肾脏功能不全，年龄＜80岁者，建议血压控制目标值＜140/90mmHg，最好达到120/80mmHg以下。
目前有大量研究证实，将血压控制在140/90mmHg以下，可以显著降低心脑血管事件的发生率。
另有研究发现，血压与心脑血管疾病存在U型曲线关系，即血压低于110/70mmHg则可能增加心脑血管事件。
所以血压不是控制得越低越好。
有合并症的原发性高血压高血压患者如果同时还有糖尿病或肾脏功能不全，血压应控制在130/80mmHg以下。
老年人或同时合并严重冠心病、卒中患者，血压控制在140/90mmHg以下即可。
高血压合并糖尿病、冠心病、脑中风或肾功能不全的患者，再次发生心脑血管事件的风险显著升高。
目前的研究发现，对这部分人群强化控制血压，可以降低心脑血管事件的发生风险。
单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压指的是收缩压高于140m m H g ，而舒张压低于90m m H g ，多见于老年患者，主要与大动脉弹性降低、动脉硬化有关。
这一类型的高血压，主张将血压控制到140/90mmHg以下。
对于舒张压已经过低（低于60mmHg），而收缩压高于150mmHg的患者，仍需要使用降压药物治疗，至少将收缩压控制在150mmHg以下，舒张压不低于50mmHg。
很多老年患者因为舒张压低不敢用药，导致收缩压过高发生卒中，实在是本末倒置。
50岁以后收缩压随着年龄的增加而增加，而舒张压随着年龄的增加而降低，60岁以上的高血压患者基本没有很高的舒张压。
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北京大学人民医院心脏中心副主任医师丁荣晶我国是高血压大国，大约每5个人中就有1个是高血压患者。
高血压病的危害不仅仅表现为血压的升高，如不予治疗，对心脏、脑、肾脏等都将造成不可逆转的损害。
但高血压并不可怕，只要控制好血压，长期稳定在140/90毫米汞柱以下，就不会对身体造成危害。
高血压是一种慢性疾病，需要终身治疗，需要高血压患者学会管理自己的血压，了解高血压治疗曰标有助于自己控制血压。
1．没有合并症的单纯原发性高血压患者单纯原发性高血压，没有合并糖尿病、冠心病、脑中风、肾脏功能不全，年龄<65岁，建议血压控制在低于140/90毫米汞柱，最好达到120/80毫米汞柱以下。
日前有大量研究证实，将血压控制在140/90毫米汞柱以下，与血压在140/90毫米汞柱以上相比可以显著降低心脑血管事件的发生率。
另一方面，目前发现血压与心脑血管疾病存在u 型曲线，血压低于110/70毫米汞柱可能增加心脑血管事件。
所以血压控制不是越低越好，控制在适当范围最好。
2．有合并症的原发性高面压患者高血压患者如果同时还有糖尿病或肾脏功能不全，血压应控制在130/80毫米汞柱以下。
但对老年人或同唰合并严重冠心病、卒申患者，血压控制在140/90毫米汞柱以下即可。
对于高血压合并糖尿病、冠心病、脑中风或肾功能不全的患者，再次发生心脑血管事件的风险显著升高。
目前的研究发现，对这部分人群强化控制血压，可以降低心脑血管事件的发生风险。
3．荤纯收缩期高血压患者单纯收缩期高血压指的足收缩压高于140毫米汞柱，而舒张压低于90毫米汞柱。
一般见于老年患者，年轻人很少出现此类型，这与人动脉弹性降低、动脉硬化有关。
这一类型的高血压，主张将血压控制到140/90毫米汞柱以下。
对于舒张压已经过低（低于60毫米汞柱），而收缩压高于150毫米汞柱的患者，仍需要使用降压药物治疗，至少将血压控制在150/90毫米汞柱以下，舒张压不低于50毫米汞柱。
很多老年患者因为舒张压低不敢用药，导致收缩压过高发生卒中，实在是本末倒置。
50岁以后，随着年龄的增加，收缩压会增加，而舒张压会降低。
60岁以上的高血压基本没有很高的舒张压。
老年人多是因为收缩压过高导致脑中风，很少因为舒张压低导致脑中风。
尤其在中国，老年人因脑中风死亡的比例是心肌梗死的10倍，控制收缩压尤其重要。
因此老年患者收缩压高一定要用药物控制，而降压药物对正常或偏低的舒张压影响不大，收缩压很高而舒张压偏低的老年患者应用低剂量降压药物，不必担心舒张压过低。
4.单纯舒张期离血压患者单纯舒张期高血压，指的是收缩压<140毫米汞柱，舒张压>90毫米汞柱的患者。
控制目标是舒张压<90毫米汞柱。
这种类型的高血压主要治疗是控制饮食、坚持运动、减轻体重，辅以药物治疗。
单纯药物治疗效果欠佳。
单纯舒张压增高多是高血压病早期，多见于年轻人，近期预后较好。
但这不代表轻视单纯舒张期高血压。
舒张压高同样可以导致心脑血管事件风险增加。
如果不正视，不给予治疗，单纯舒张期高血压是可以转变为经典性高血压，即收缩期、舒张期的血压均升高。
治疗不及时的话，随着年龄增长，并发症会越来越多。
老年人由于有不同程度的动脉硬化、血管弹性降低，因此其高血压的表现多是收缩压增高，舒张压不高反低。
年轻人则不同，他们的高血压不少是收缩压不高，舒张压却异常的高。
已有临床资料表明，舒张压的高低与心脑血管并发症也有密切关系。
如果收缩压正常，舒张压高达105～110毫米汞柱的人与舒张压正常的人（在70～75毫米汞柱）比较，发生心脑血管并发症的概率可高出3～5倍。
因此，对于中青年高血压患者，舒张压增高应引起足够的重视。
5．老年高血压患者对于年龄>65岁的高血压患者，血压应控制在150/90毫米汞柱以下，如能耐受可降至140/90毫米汞柱以下。
对于年龄在80岁以上的老老年患者，血压控制在150/90毫米汞柱以下即可。
老年高血压患者多为单纯收缩期高血压，强调收缩压达标即可，避免过度降低血压。
在能耐受前提下，可逐步降压达标，避免过快降压。
老年人加上长期高血压，存在脑动脉硬化，脑循环自身调节机制已经减弱，如果血压降低过快或血压过度降低都容易导致脑缺血中风的发生。
6．妊娠高血压患者对于妊娠高血压患者，血压控制目标为收缩压130- 140毫米汞柱，舒张压80～90毫米汞柱。
治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度，以及对血压升高所带来危害的评估。
治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。
非药物治疗为首选治疗，血压≥150/100毫米汞柱开始药物治疗。
7．难治性高血压患者在改善生活方式基础上，合理应用足够剂量3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍不达标，或至少需4种药物才能使血压达标，称难治性高血压，也称顽固性高血压。
这类高血压约占高血压人群的15%～20%，其血压控制目标仍然是140/90毫米汞柱以下。
血压控制不能达标的原因包括如下几种：血压测量方法不对；白大衣高血压，识别这类患者非常重要，如果盲目加用降压药物容易导致低血压，可使用家庭监测血压或24小时动态血压来发现；患者未坚持服用降压药物或者降压药物使用时间不对或者降压药物选择错误；患者存在慢性疼痛或焦虑情绪；患者生活方式不健康，如食盐量过高、过度肥胖等。
如排除上述因素，要考虑继发性高血压的可能，须进行有关筛查。
如果血压控制不佳，要先从以上几个方面找原因，而不要盲目地大把吃药，或随意更换药物导致血压忽高忽低。
8．高血压危象患者高血压危象的定义为原发性或继发性高血压，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（超过180/120毫米汞柱），伴心脑肾功能不全。
对于这一类型高血压患者，非常容易因心力衰竭、卒中和肾功能衰竭危及生命，必须立即到医院急救。
救治时，一般初始阶段（数分钟到l小时内）平均动脉压降幅不超过治疗前的25%，随后2～6小时内降至160/100毫米汞柱左右，如可耐受，在以后24～48小时逐步降压至正常水平。
发生这种情况的原因多是因为患者没有坚持药物治疗或治疗不足。
所以高血压患者即使血压已经控制正常，也不要随意停用降压药物。
在血压已经长期低于110/70毫米汞柱以后，经咨询医生后可酌情停用。
9.儿童高血压患者现在，儿童高血压患者也明显增加，这与小胖墩日益增多有关。
想想你家的孩子胖不胖？是否给孩子量过血压，知道孩子的血压多少算高吗？一般认为，学龄前儿童的血压应低于110/70毫米汞柱，学龄儿童的血压应低于120/80毫米汞柱，18岁以下青少年的血压应低于130/90毫米汞柱。
高于上述血压值就可以诊断高血压。
所以，儿童应从3岁开始定期测血压。
总之，记住高血压达标值140/90毫米汞柱非常重要，如果每一位患者的血压都能达到这个目标，高血压所导致的器官损害就可以显著下降。
当然，不同人群降压目标略有不同，有糖尿病、肾功能不全、冠心病患者血压控制在130/80毫米汞柱，80岁以上老老年患者血压控制在150/90毫米汞柱。
需要强调的是，高血压患者坚持长期用药，平稳控制血压非常重要，不要随意增减降压药物和药物剂量，否则都有可能导致血压波动。
（编辑／东胜）。