老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021全文版)

老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021全文版）中国已经进入老龄化社会，老年手术人群的迅速增加以及加速术后康复（ERAS）临床实践的不断推动，多模式镇痛已经成为老年患者围手术期疼痛管理的必然模式。

虽然既往国内外已经发布成人围手术期急性疼痛管理指南，阿片类药物对围手术期急性疼痛的快速、有效镇痛也奠定了其一线药物的地位，但老年患者人群的特殊性和围手术期疼痛管理的复杂性使得围手术期多模式镇痛低阿片方案专家共识的制定成为必要。

老年患者术后急性疼痛流行病学和现状世界卫生组织（WHO）将年龄≥60岁者定义为老年人［1］。

国家民政部发布的《2018年社会服务发展统计公报》显示，截至2018年底，中国年龄≥60岁老年人占17.9％，其中≥65岁老年人占11.9％［2］。

年龄≥65岁老年患者接受外科手术的比例显著增加［3］，占全部手术患者的1/4甚至1/3［4］，而美国年龄≥65岁的老年患者占全部手术患者比例则高达50％以上（2005年统计）［5］。

老年患者由于其器官功能下降，生理储备降低，年龄相关的药代动力学和药效学改变，视力、听力以及并存的神经精神疾病，使其疼痛的客观评估困难，多重用药、多重疾病使老年患者的疼痛用药管理成为难题［6］，老年患者术后急性疼痛控制不良率高达50％~75％［3］。

术后急性疼痛控制不佳会显著增加围手术期并发症发生率，提高老年患者远期慢性疼痛的发生率。

衰老相关的生理改变对围手术期疼痛管理的影响老化过程中，中枢和外周神经结构、功能和神经递质水平发生显著的增龄性改变，包括皮层神经元和树突连接减少，外侧丘脑β内啡肽和γ氨基丁酸（GABA）合成降低，中枢GABA和5－羟色胺（5－HT）受体密度降低，阿片受体密度降低［7］。

脊髓的增龄性改变表现为背角感觉神经元退变、神经传导减慢，背角去甲肾上腺素能和5－HT能神经元减少，阿片受体亲和力降低；背根神经节神经肽含量增加，钙调素基因相关肽和P 物质减少，生长激素抑制素正常，高亲和力酪氨酸激酶受体表达（TrkA、TrkB和TrkC）减少［8］。

周围神经改变包括有髓和无髓纤维减少和脱髓鞘改变，C纤维和Aδ纤维功能异常传导性降低，运动神经纤维传导速度以每年0.15 m/s速度下降，神经再生和滋养血管自我调节能力下降［9］。

疼痛的行为和安慰剂治疗效应消失［10］，疼痛的下行性抑制机制减弱［11］。

痴呆症并不减轻中枢对疼痛信号的感知，疼痛刺激引起痴呆症患者的脑功能磁共振信号改变比年龄匹配的正常对照者更为显著［12］。

由于神经系统自我恢复能力降低，老年患者更容易发生痛觉过敏，甚至发展为慢性疼痛［13］。

总体而言，老年患者术后疼痛并不会随年龄增长而减轻［14］，而是表现为对内脏痛及热痛的敏感性下降，机械痛和电刺激痛阈不变，下行抑制机制减弱［11］，时间总和作用不变［15］，疼痛耐受性降低，痛觉过敏缓解减慢，疼痛引起的交感反应减弱［7，13，16, 17, 18］。

老年人的生理变化对围手术期疼痛管理的影响见表1。

表1 老年人生理变化对围手术期疼痛管理的影响老年患者胃肠道功能改变主要为保护性机制减弱，肠道调节功能减退，易发生便秘、肠梗阻等状况，术前并存的多重用药可能进一步弱化肠功能的自我调节能力，甚至伴发药物相关的胃肠黏膜溃疡，应激下更难以维持自我平衡，因此围手术期如何保护脆弱的肠功能，尽快恢复老年患者术后摄食摄饮，是ERAS需要解决的问题。

【推荐意见】老年患者疼痛管理，要了解增龄相关的痛觉感知改变，根据增龄相关的心、肺、肝、肾、胃肠生理及病理生理改变特点，既往用药史及与围手术期镇痛药物的相互作用等因素，基于ERAS原则选择合适的个体化多模式低阿片镇痛方案。

围手术期疼痛伤害性刺激的来源、疼痛分类与镇痛原则围手术期伤害性刺激源主要源于3个方面：（1）术前已存在的疼痛；（2）手术引起的损伤：①局部组织破坏，释放的内源性致痛因子，激活外周伤害性感受器；②手术直接损伤外周神经末梢，受损的神经纤维本身也可释放致痛因子（如P物质、降钙素基因相关肽），导致急性神经病理性疼痛，受损的外周神经末梢修复不良（如形成神经瘤）也是慢性疼痛的根源；③术中和术后炎症反应与修复，损伤后即刻合成释放炎症因子前列腺素、缓激肽等激活伤害性感受器，持续到组织愈合，甚至长期存在；（3）术中内脏缺血、空腔脏器扩张、牵拉等因素可以导致内脏痛发生，其特点为无法准确定位、胀痛不适等。

围手术期疼痛的来源既包括术前合并的急慢性疼痛，也包括术中疼痛管理不当残余的切口痛、内脏痛、炎性痛与神经病理性痛。

切口痛可以通过以局部麻醉（局麻）药为主的硬膜外阻滞镇痛、外周神经阻滞镇痛、局麻药浸润镇痛等方式进行有效控制；内脏痛可以使用κ阿片受体激动剂或者硬膜外阻滞镇痛进行控制；炎性痛可以使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）进行控制。

【推荐意见】建议围手术期根据不同疼痛来源和分类，选择对应的镇痛药物或方法。

术前宣教和疼痛评估术前访视必须详细了解患者合并症情况，既往用药史，有无慢性疼痛，药物滥用，既往术后疼痛管理方案，以指导和优化围手术期疼痛管理方案。

个体化的术前疼痛宣教能有效降低术后阿片类药物用量，减轻术后焦虑，降低术后镇静药用量，缩短住院时间。

宣教形式包括术前访视谈话，提供纸质或视频宣教材料，基于网络宣教等。

宣教内容应至少包括：术前长期服用疼痛治疗药物的调整（停服、桥接或者替换计划），报告和评估疼痛的正确方法，药物和非药物镇痛措施，疼痛管理的现实目标，纠正对于疼痛和镇痛药物的误解。

鼓励患者参与疼痛管理方案决策。

准确的疼痛评估是疼痛管理的基础，疼痛评估内容包括鉴别疼痛病因，明确疼痛性质和强度，对机体生理和生活质量的影响，监测和评价治疗效果（表2）［3，19, 20］。

疼痛评估前应了解老年患者有无听觉或视觉障碍，言语交流和认知能力是否正常。

自我评价是疼痛强度评估的金标准［21］，应作为首选的评估方法，轻到中度痴呆或认知障碍患者，可试行自我评价疼痛强度。

要注意老年患者疼痛自我评价存在偏差，特别是严重认知障碍患者。

焦虑、抑郁、认知、视觉或听觉损害、社会或家庭的孤立等，均可导致老年患者疼痛强度自我评价出现较大偏差。

严重认知障碍交流困难者建议使用行为学工具评估疼痛。

与自我评价相比，行为学评估方法的敏感性较低，但使用有效的行为学评估工具可以提高疼痛强度评估准确性［19］。

表2 老年患者术后疼痛评估要素可用于认知功能正常或轻到中度认知障碍老年患者疼痛强度自我评价的工具包括：数字等级评定量表（NRS）、语言描述量表（VDS）、视觉模拟评分法（VAS）和面部表情疼痛量表（FPS）（图1）。

对老年患者而言，VDS和NRS是最敏感、可靠、接受度最高的方法［14，22, 23］。

FPS无需患者有读写能力，可用于认知障碍患者，准确性不及NRS或VDS。

不推荐老年患者使用VAS［14］。

图1 疼痛强度自我评价工具A：数字等级评定量表；B：语言描述量表；C：视觉模拟评分；D：面部表情疼痛量表重度痴呆认知障碍患者，疼痛评估极具挑战。

首先仍应尝试自我评价法，无法自我评价者，建议利用合适的工具根据行为改变评估疼痛强度。

美国老年医学会建议，可通过以下6种疼痛行为评估患者疼痛：面部表情、语言表达/发声、肢体动作、人际交往的改变、活动模式或惯例改变、心理状态改变（表3）［5，21］。

鼓励与患者关系最密切的照护者参与评估，能更有效发现患者行为变化。

老年认知功能障碍患者常用的疼痛评估量表有多种，在临床实践中，应根据量表应用的环境和患者情况，选择最适合的量表。

晚期老年痴呆疼痛评估量表（PAINAD）主要针对晚期老年痴呆症认知能力严重受损且已失去表达能力的患者，最高分为10分（表4）［24, 25］。

Doloplus－2量表是一个由护士完成的观察性疼痛评估工具，通过对疼痛行为的观察评估老年痴呆患者的疼痛程度（表5）［26, 27］。

Abbey疼痛量表适用于丧失语言能力的终末期痴呆症患者疼痛评估（表6），评估非常便捷，总分为18分，0~2分为无痛，3~7分为轻度疼痛，8~13分为中度疼痛，≥14分为重度疼痛［28］。

根据目前研究结果建议优先选用PAINAD、Doloplus－2和Abbey疼痛量表。

表3 认知障碍老年患者常见的疼痛相关行为表4 中文版晚期老年痴呆患者疼痛评估量表（PAINAD）［25］表5 Doloplus－2量表［26, 27］表6 Abbey疼痛量表［28］全面的疼痛评估不仅包括疼痛强度，还应包括疼痛对生理功能状态的影响，疼痛相关情绪和精神改变等，建议相关的多学科团队参与评估。

可用于评估老年人生理功能的工具有：生理功能评估（PCE）［29］，Lawton 工具辅助日常生活能力量表（IADL）和独立功能评定（FIM）等［19］。

抑郁评估建议采用老年抑郁量表（GDS）［30］。

焦虑评估建议采用Beck 焦虑清单（BAI）［31］或疼痛焦虑症状量表（PASS）［32］。

老年人认知功能评估建议采用简明精神状态检查量表（MMSE）或迷你认知评估量表（Mini－Cog）。

疼痛相关生活质量评估建议采用简明疼痛评估量表（BPI）和老年疼痛测量（GPM）工具。

【推荐意见】老年患者围手术期疼痛评估极具挑战，建议对患者及照护者提供个体化宣教方案，鼓励患者参与镇痛方案制定。

建议加强医护人员培训，掌握认知功能受损或认知功能障碍老年患者疼痛评估工具的使用，重视对疼痛及疼痛对机能影响的评估，定期评估镇痛效果并及时调整管理方案，提高围手术期疼痛管理质量。

疼痛管理老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。

应成立专门的急性疼痛服务（APS）小组负责老年人围手术期疼痛管理，其管理目标是：有效缓解疼痛，减少药物不良反应，加速术后功能恢复，全面提升患者的生活质量和满意度，同时降低费效比。

多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比［33, 34］。

预防性镇痛是指在整个围手术期（包括术前、术中和术后）采用多模式镇痛方法，阻断伤害性刺激信号的传递，增强术后镇痛疗效，减少术后镇痛药物使用，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。

【推荐意见】建议老年患者优先考虑使用非阿片和区域神经阻滞镇痛技术，尽量减少或不使用阿片类镇痛药物，积极采用低阿片、多模式、预防性、个体化镇痛方案（OSMPIA），以实现最大的镇痛效果，最小的不良反应，最佳的躯体和心理功能，最好的生活质量和患者满意度。

一、非药物治疗非药物治疗主要包括冰敷、针灸、经皮神经电刺激（TENS）、物理治疗（按摩等）、心理和认知行为干预等，常与药物治疗联合应用，作为多模式镇痛的一部分［35］。