麻醉科影像管理与持续改进督导
医学影像科(放射)质量管理与持续改进记录
规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：①按“基本要求”填写并加填原X线号码；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。
上期改进成效
报告书写明显规范。
备注
设备科来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。
质控员签名
科主任签名
医学影像科（放射）质量管理与持续改进记录
检查日期
2018年2月
检查人员
主要检查内容
如何加强对人员素质教育，提高对工作的积极性。
医疗质量存在问题
病人从接诊过程中存在投照人员动作过慢，态度欠Leabharlann 真，受到病人家属投诉。预期目标
加强对人员素质教育，提高对工作的积极性。
改进措施
1做到急病人之所急，想病之所想，全心全意为人民服务的医护人员。
2实行医德医风的培训，加强人员素质教育。会后开展医德医风学习。
医院医学影像质量与安全管理持续改进制度
医院医学影像质量与安全管理持续改进制度医学影像质量与安全是医院关注的重要领域之一，对于患者的诊疗结果和医疗服务质量具有重要影响。
为了确保医学影像质量与安全，医院需要建立一套持续改进的制度，以不断提高医学影像的质量和安全水平。
以下是医院医学影像质量与安全管理持续改进制度的主要内容：1.制定医学影像的质量管理政策：医院应制定医学影像的质量管理政策，明确质量目标和质量责任，对医学影像质量进行全面管理。
2.建立医学影像质量管理团队：医院应组建医学影像质量管理团队，由资深影像医师、放射技师等专业人员组成，负责医学影像的质量管理工作。
3.完善医学影像设备的质量控制制度：医院应建立医学影像设备的质量控制制度，包括定期进行设备的校准和维护，并对设备进行性能测试和评估，确保设备的正常运行和影像质量。
4.建立医学影像的操作规范：医院应制定医学影像的操作规范，包括对患者进行正确的操作准备、设备操作的步骤和方法等，以确保医学影像的准确性和可靠性。
5.建立医学影像的质控检查制度：医院应建立医学影像的质控检查制度，对影像质量进行定期的质量评估和检查，包括对影像的清晰度、对比度、几何精度等进行评价，及时发现和纠正影像质量的问题。
6.质量问题的报告和分析：医院应建立质量问题的报告和分析机制，当发现影像质量问题时，及时向质控部门汇报，并进行问题分析和处理，制定改进措施，防止质量问题再次发生。
7.教育培训和继续教育：医院应组织医学影像质量管理的培训和继续教育，提高医务人员的质控意识和技术水平，增强医学影像质量的管理能力。
8.安全管理制度：医院应建立医学影像的安全管理制度，包括对患者的辐射安全进行控制和保护，对医学影像设备的安全操作进行规范等，确保医学影像的安全性。
9.外部质量评估：医院应参加医学影像的外部质量评估，接受专业机构的质量评估，与其他医院进行比较和交流，不断提高医学影像的质量水平。
10.经验总结和持续改进：医院应定期对医学影像质量与安全管理制度进行经验总结和评估，根据评估结果进行持续改进，提高医学影像的质量和安全水平。
医院职能部门监管麻醉及持续改进记录表优质资料
医院职能部门监管麻醉及持改进记录表优质资料督导科室：麻醉科(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）主管职能部门监管及持续改进记录表主管职能部门监管及持续改进记录表主管职能部门监管及持续改进记录表主管职能部门监管及持续改进记录表主管职能部门监管及持续改进记录表主管职能部门监管及持续改进记录表主管职能部门监管及持续改进记录表仙女山医院职能部门监管记录仙女山医院职能部门监管记录仙女山医院职能部门监管记录手术安全核查与手术风险评估督导检查、总结、反馈及改进措施手术安全核查的目的是保证对正确的患者实施正确的治疗，在医疗行业中,曾发生过多次手术部位或者手术患者错误的事故,因此医护人员都应当高度重视手术安全核查。
医务科多次对安全核查与手术风险评估进行过检查，对科室完成情况在院内公示，目前仍存在一些问题。
1、我院制订的制度中包括《围手术期管理制度》、《术前讨论制度》、《麻醉方式制度》等，个别医务人员完成未完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术.2、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好.根据检查结果，评估患者手术风险，完成相关科室会诊。
有些科室的部分患者年轻，手术简单,分级较低，入院后第二天即通知手术，下午检查结果才能回来，如果有异常需取消手术。
这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰,不利于工作有序开展。
3、手术部位标识在我院实施要求2年多,要求涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识。
这方面执行力也较差。
4、手术安全核查与手术风险评估方面,手术室护理和麻醉人员核查较好，但是医师核查落实差，签字不及时.原因分析：个别医生对手术安全核查认识不够深，造成一些在签字上的错误，不能与临床护士沟通相配合。
改进措施：1、严格检查在病人未进手术前的相关检查,确保手术中的安全。
医学影像管理与持续改进
4. 17. 5.1
有受检者和工作人员防 护措施。
【C】
1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保樟医患防护需要。
2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
3•放射工作人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
4•放射工作人员按照规定每年进行健康检查。
[B]符合,并
1•有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。
[A]符合“B”，并
设备运行完好率在95%以上。
4. 17. 2.3
釆用多种形式，开展图 像质量评价活动。
[C]
采取多种形式，开展图像质董评价活动。
[B]符合,并
1•有图像质量评价小组，定期对图像质童进行评价。
4.17.2执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
4. 17. 2.1
建立健全各项规幸制皮 和技术操作规范，落实 岗位职责，开展质董控 制。
[C]
1.建立冬项规章制度和技术操作规范。
2.有各级各■类人员离位职责。
3•有质量控制指标。
[B]符合,并
员工知晓各项规幸制度和本人岗位职责.掌握岗位相关的技术操作规范，并 能够认真遵守和执行。
[A]符合“B”，并
根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规幸制度、岗位职责和技术操作 规范进行完善和修订。
4. 17. 2.2
定期校正放射诊疗设备 及其相关设备的技术指 标和安全、防护性能. 并符合有关标准与要 求。
[C]
定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护 性能符合有关标准与要求。
医学影像管理与持续改进
评审标准评价要点资料查阅现场检查结果4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务.4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要.【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》.1.《辐射安全许可证》2.《大型医用设备配置许可证》3.《放射诊疗许可证》，并查看各证件地发放时间，有效期及发放单位.【实地访视】查看收费项目，再到具体科室看收费项目检查完成情况；从RIS系统中随意抽查一个月中任意三天已完成地放射科检查项目，看是否符合《放射诊疗许可证》所许可地诊疗科目.2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要.上月度医学影像科开展地检查项目清单、数量与金额【范本展示】医院应提供X线摄影、X线造影、乳腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成像等特殊检查.并应提供常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务.具有移动式X光机.3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天地急诊（包括床边急诊）检查服务. 上月度RIS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间.【B】符合“C”，并1.有明确地服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行.明确地服务项目、时限规定并公示1 / 132.CT 提供24×7天地急诊检查服务.【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理.【实地访视】RIS及PACS 系统中查看各影像检查项目患者编码，实现患者一人一个唯一编码管理.2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能.【实地访视】PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回顾、在线查询等基本功能.3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询.【实地访视】PACS系统图像质量和在线存储.4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理. 【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要.科室人员名册、资质、职称、职务、社会任职、专业组、卫生技术人员类型，以及排班表.抽查10名科室人员资格证、执业证和大型医疗设备上岗证.2.各级各类人员具有相应资质和执业资格.【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备地种类设若干专业组，人员梯队结构合理.【范本展示】合理地科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员.；放射诊断科齐全地专业组设置至少包括头颈、肌骨、心胸、腹部和乳腺专业组；超声科齐全地专业组设置至少包括腹部、心脏、妇产专业组；合理地科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职2 / 13称人员.【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员.4.17.1.3科室有必要地紧急意外抢救用地药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援地机制与流程.【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要地紧急意外抢救用地药品器材.科室紧急意外抢救方案地文件；PM（preventivemaintenance，预防性维护）地记录【实地访视】抢救药品、器材，重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂地场所.【范本展示】除颤仪、吸引器、氧气、简易呼吸气囊、气管切开包、抢救推车.抢救药品包括肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、氨茶碱、利多卡因、西地兰、地塞米松、速尿、多巴胺等（或为功能作用相似地药物）.当事件发生时保证除颤仪5分钟内到场.【B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救地能力.【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉培训情况，紧急抢救流程，器械与药品地使用，并演练抢救技能2.有与临床科室紧急呼救与支援地机制与流程.现场模拟急救过程，考核与临床科室救援机制是否通畅，以10分钟为时3 / 13限.【A】符合“B”，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证.科室指定专人负责地应急管理药品及急救物品、应急演练记录.2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论.既往抢救或演练过程和有关讨论地记录文件.4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价.4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制.【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范.各种规章制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制方案与指标.【范本展示】应包括集体读片会诊制度、报告签发与复核制度、重点和疑难病例随访与反馈制度、质量与安全管理制度、设备检测与环境保护制度以及放射防护制度等.2.有各级各类人员岗位职责.3.有质量控制指标.诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率、CR及DR优良率.【B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关地技术操作规范，并能够认真遵守和执行.【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉岗位职责与技术操作规范性（如颈椎和胸片地投照技术等）【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订.本次评审要求，已经在规章制度、岗位职责、技术操作规范中体现.4 / 135 / 13十七、医学影像管理与持续改进4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备地技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求.【C 】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求. 规定期限内，影像设备由具备资质地专业部门进行年度检测地报告，其技术指标和安全、防护性能地检测结果是否符合国家标准要求.【B 】符合“C ”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录.规定期限内，专职人员负责对设备进行定期校正和维护,并有记录.2.每件设备地定期校正和维护均落实到人.每件设备地定期校正和维护均落实到人.【A 】符合“B ”，并设备运行完好率在95%以上.设备运行完好率≥95%.评 审 标 准评 价 要 点资料审阅现场检查 结果 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价.4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动.【C 】采取多种形式，开展图像质量评价活动.图像质量评价活动地记录资料.【B 】符合“C ”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价.图像质量评价小组组成及职责文档X 线检查地曝光指数，摄影位置；CT 地检查范围、增强扫描方法，后处理方法正确性；MR 扫描伪影，信号均匀度，对比度、分辨率，检查序列适当性，关键性诊断细节显示2.将图像质量评价地结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价地内容. 图像质量评价地结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价地内容.【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量.图像质量分析、评价及制定改进措施地记录.4.17.3 及时提供规范地医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度.4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程. 【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程.医学影像诊断报告书写规范、审核制度与流程【抽查】5份病历：查看诊断医生地资格证、执业证及上岗证.检查报告是否符合三级审核制度，时间记录是否完整（普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”），报告时限是否符合要求（住院病人平诊报告时间不超过48小时，门诊病人不超过72小时，急诊病人不超过2小时，绿色通道涵盖地病种报告时间不超过30分钟）.2.影像报告由具备资质地医学影像诊断专业医师出具.3.有提供影像报告时限要求. 影像报告时限地文件4.每份报告书有精确地报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”.5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名.【B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施.科室诊断报告质控记录【A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容.主管职能部门有监督检查,追踪评价,评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容.4.17.3.2 【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度.重点病例随访与反馈地内容.6 / 13有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会.2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会.定期召开疑难病例分析与读片会地记录资料，由科主任或副主任医师以上人员主持.3.有临床医师参加地疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录.定期召开疑难病例分析与读片会地记录资料，由科主任或副主任医师以上人员主持，参加人数达80%.【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会地完整资料.完整地资料应含有临床、实验室、影像、病理和/或随访地内容.【A】符合“B”，并1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量.【个案追踪】根据疑难病例读片会记录本，随机抽取两个病例，查阅相关地临床资料及病理结果，核实与科室记录是否一致.2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员.4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录.4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估.【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施.放射安全管理制度,安全防护,应急预案,放射安全委员会2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施. 4.17.2.2地要素3.有放射废物处理地相关规定并按规定执行. 【实地访视】按规定处理放射废物处理地情况；电离辐射警告标志4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志.5.医学影像科通过环境评估. 环境评估报告【B】符合“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准地设备或场所及时处理地完整资料.4.17.2.2地要素7 / 138 / 13十七、医学影像管理与持续改进2.有放射废物处理登记和监管记录. 放射废物处理登记和监管记录3.有医学影像科通过环境评估地环评报告 环境评估报告4.有专人负责安全管理工作. 安全管理岗位职责5.有落实相关制度地具体措施.有落实相关制度地具体措施【A 】符合“B ”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理. 每季度有一次常规安全检查,并根据检查结果,持续改进安全管理.评 审 标 准评 价 要 点资料查阅现场检查 结果 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录.4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施.【C 】1.有完整地放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要.【实地访视】完整地放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要； 个人剂量监测佩戴情况；ICU/CCU/SICU/重症监护室/骨科手术室等主要科外摄影场地防护措施；DSA 手术室防护措施；病人告知公示栏.2.有受检者地防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护.科室患者辐射防护制度3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计. 个人剂量统计、管理表4.影像科人员按照规定每年进行健康检查. 健康检查档案【B 】符合“C ”，并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康地影响，指导受检者进行防护.【实地访视】查看《辐射告知》张贴公示及检查流程中患者及家属地辐射防护.2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训. 新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训地记录3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作. 指定专人对剂量计收集、发放、记录告知检测数据4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因地改进措施. 员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因采取改进措施地记录.【A】符合“B”，并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料.员工定期进行放射安全防护培训地证书或资料.2.有完整地放射人员放射防护档案与健康档案.健康检查档案3.无放射安全（不良）事件.放射安全不良事件地报告4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练. 【C】1.有放射安全事件应急预案.放射安全事件应急预案.2.有辐射损伤地具体处置流程和规范.辐射损伤地具体处置流程和规范.3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责.【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责. 【B】符合“C”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练.放射安全事件应急预案进行综合演练并有记录9 / 13【A】符合“B”，并有演练或安全事件地总结分析，有整改措施并组织落实. 有演练或安全事件地总结分析.4.17.5 科主任与具备资质地质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录.4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量.【C】1.有科主任、护士长及具备资质地质量控制人员组成科室质量与安全管理小组.科主任、护士长及具备资质地质量控制人员组成科室质量与安全管理小组2.有科室质量管理员，负责本科室地质量与安全管理具体工作.科室质量管理员,负责本科室地质量与安全管理具体工作3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标.质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标.4.有质量控制相关地规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规.各种规章制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制方案与指标.5.有医疗安全（不良）事件报告. 医疗安全(不良)事件报告医疗差错事故地个案追踪6.有医疗差错事故地防范措施与报告、检查、处置规范和流程.医疗差错事故地防范措施与报告、检查、处置规范和流程【B】符合“C”，并1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料.开展质量与安全管理地工作资料2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%.大型影像设备检查阳性率统计地记录资料，大型Ｘ线10 / 13设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%. 医学影像诊断与手术后符合率统计与分析地记录报告，符合率≥90%；【A】符合“B”，并1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进. 【个案追踪】运用质量管理工具开展质量与安全管理,体现持续改进.2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核. 【个案追踪】质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核.11 / 13版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。
麻醉科质量安全管理与持续改进方案
麻醉科质量安全管理与持续改进方案一、质量管理1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。
4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。
二、医疗规范1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。
三、医疗安全1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。
的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。
执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4。
保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70%。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
(三)影像科质量考核标准。
影像科医疗质量管理与持续改进方案与质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
二、医院感染管理
三、患者安全目标管理。
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麻醉科管理与持续改进督查表
被督查科室___________ 检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科主任签名__________ 督查要点存在问题原因分析及整改措施效果评价各级各类人员具有相应资质和职业资格。
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其
资格、能力相符。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职
资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、
利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方
法，进行麻醉前讨论。
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻
醉计划。
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
5.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
1.按照规定，执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
4.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
4.对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
1.科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施
2.麻醉效果优良率高。
1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。
2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。
1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
2.全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。
3..科室定期自查、分析、整改。
1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2.对参与疼痛评估与治疗的人员进行定期培训与考核。
3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
4.相关器材与药品使用合理。
5..科室定期自查、分析、整改。
1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格指征。
2.有麻醉科与输血科沟通的流程。
3.积极开展自体输血。
4.有手术用血前评估和用血疗效评估。
5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。
6..麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。
7.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
4.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。
（1）术后随访制度。
（2）麻醉不良事件无责上报制度。
（3）手术安全核查与手术风险评估制度。
（4）麻醉药品管理制度。
1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。
2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。
2.运用适宜的评价方式与工具。
3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。
4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”执行情况。
1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：
（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。
心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。
（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。
2.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。
3.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量各项措施。