血流感染及其实验诊断(4-24)
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血流感染的实验室诊断
仪器培养孔底的 光率法 起始阈值法
三、标本采集和运送
（一）标本采集
采集时间 1.尽可能在抗菌药物使用前； 2.对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用 药前采集； 3.寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率， 心内膜炎（持续性菌血症）例外； 4.怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温 超过39℃才抽血，而错过时机。
采血量对阳性检出率的影响
120
阳性检出率（%）
100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 采血量（ml）
（二）标本运送
采血后的血培养瓶应立即送检，不得超过2h。
不能放入冰箱或冷冻，有些苛养菌如肺炎链球菌 、脑膜炎奈瑟菌等遇冷很容易死亡。 如在培养之前不得不放臵一段时间，应臵于室温 。
五、如何判断是否污染？
（一）阳性检出瓶数 （二）细菌种类 （三）阳性检出时间 （四）重复培养结果
（一）阳性检出瓶数
两瓶血培养，检出一瓶，考虑污染 两瓶血培养，检出两瓶，即使是凝固 酶阴性的葡萄球菌，也应考虑为致病 菌
（二）细菌种类
检出金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希 菌及其他肠杆科细菌、铜绿假单胞菌、白色念珠 菌时，90%以上是致病菌。 检出化脓性链球菌、无乳链球菌、产单核细胞李 斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血 杆菌、新生隐球菌及其他假丝酵母菌，污染的可 能性更低。 检出棒杆菌、微球菌、气球菌、芽胞杆菌、凝固 酶阴性葡萄球菌，污染的可能性很大。
（三）阳性检出时间
阳性检出时间与血标本中含菌量呈反比关系。
阳性报警出现时间小于24h，一般为血流感染 大于48h，多为污染
（四）重复培养结果
与病人静脉导管培养或其他部位标本的培养结果 相比较，2次以上分离细菌的菌种与药敏谱相同时 ，考虑血流感染。
三、标本采集和运送
（一）标本采集
采集时间 1.尽可能在抗菌药物使用前； 2.对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用 药前采集； 3.寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率， 心内膜炎（持续性菌血症）例外； 4.怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温 超过39℃才抽血，而错过时机。
采血量对阳性检出率的影响
120
阳性检出率（%）
100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 采血量（ml）
（二）标本运送
采血后的血培养瓶应立即送检，不得超过2h。
不能放入冰箱或冷冻，有些苛养菌如肺炎链球菌 、脑膜炎奈瑟菌等遇冷很容易死亡。 如在培养之前不得不放臵一段时间，应臵于室温 。
五、如何判断是否污染？
（一）阳性检出瓶数 （二）细菌种类 （三）阳性检出时间 （四）重复培养结果
（一）阳性检出瓶数
两瓶血培养，检出一瓶，考虑污染 两瓶血培养，检出两瓶，即使是凝固 酶阴性的葡萄球菌，也应考虑为致病 菌
（二）细菌种类
检出金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希 菌及其他肠杆科细菌、铜绿假单胞菌、白色念珠 菌时，90%以上是致病菌。 检出化脓性链球菌、无乳链球菌、产单核细胞李 斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血 杆菌、新生隐球菌及其他假丝酵母菌，污染的可 能性更低。 检出棒杆菌、微球菌、气球菌、芽胞杆菌、凝固 酶阴性葡萄球菌，污染的可能性很大。
（三）阳性检出时间
阳性检出时间与血标本中含菌量呈反比关系。
阳性报警出现时间小于24h，一般为血流感染 大于48h，多为污染
（四）重复培养结果
与病人静脉导管培养或其他部位标本的培养结果 相比较，2次以上分离细菌的菌种与药敏谱相同时 ，考虑血流感染。
血流感染课件
多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等 病情为重，多系医院获得性
伴中毒性休克者25~40%
医院获得性：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、不动杆菌属、 沙雷菌属、嗜麦芽窄食单胞菌明显多于社区 社区获得性：大肠埃希菌、奇异变形杆菌明显多于医院 复数菌感染病例预后差 部分病例伴DIC
◦ 收缩压低于90mmHg或较原收缩压下降超过40mmHg
血培养病原菌阳性并非诊断BSI的唯一标准 血培养阳性90%考虑血流感染的病原菌
◦ 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白念珠菌
草绿色链球菌约70%为BSI 肠球菌阳性约38% 凝固酶阴性葡萄球菌12~26% 血培养阳性<5%考虑血流感染
初次有效治疗后72小时内热退
无迁徙病灶的依据
复杂性血流感染的定义
◦ 血培养阳性，并不符合以上标准
血流感染的发病率有逐渐增多趋势
◦ 广谱抗菌药物的广泛应用
◦ 各种操作技术的开展
发病率：0.34%~2.8%
综合性医院、ICU及接受骨髓移植受者可达1%
血流感染：引起死亡原因第13位
◦ 在临床实践中更容易实现
Sepsis3.0：感染+器官功能衰竭（SOFA≥2分）
◦ SOFA：序贯性器官功能衰竭评分
呼吸、神经、心血管、肝脏、凝血、肾脏，共6个器官系统 分别1~4分
◦ qSOFA：呼吸≥22次/分，收缩压≤100mmHg，神志改变
≥2条即预示预后不好
Sepsis Shock感染性休克：Sepsis3.0基础上
甲氧西林敏感葡萄球菌
◦ 首选苯唑西林或氯唑西林 ◦ 对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、头孢呋辛或磷 霉素
血流感染实验室诊断新方法(共65张PPT)
完善的屏障体系（皮肤、粘膜、纤毛、粘液等）、皮肤脂肪酸积聚、PH高
或低、氧张力、正常菌群营养和细胞膜结合位竞争、酶及酸等；
● 次级防御：
补体、溶菌酶、血液与淋巴液中噬菌素、吞噬细胞、抗体等体液免疫与细 胞免疫； ……
第7页，共65页。
微生物与人体感染
微生物感染中，血流感染常造成严重的后果，死亡率达到32%-54%， 及早明确诊断，便于合理用药和分析提示预后…
血量充足患者：先采厌氧瓶，后采需氧瓶
血液
腹腔液
腹膜透析液
滑液
…… 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要: 三种代谢途径产生CO2
其他 5% 优质血培养瓶要素 之三
病原体因素：超级细菌、耐药菌株 皮肤、内胶塞消毒要充分挥发干； 密封环 10038例ICU患者有4501例发生感染(44.
下呼吸道感染
血流感染 12%
……
第25页，共65页。
血培养检测的意义
根据培养结果：
❖ 选择正确的抗感染治疗方案
调整经验治疗方案 ❖ 判断感染性疾病的类型
❖ 评价疗效及预后 ❖ 正确采取感染控制措施
▪ 是否隔离 ▪ 减少院内感染
血液及无菌体液 是最有意义的病 原学检测标本。
第26页，共65页。
血培养范围—所有“无菌”体液标本
第8页，共65页。
二 血流感染与诊断金标准
第9页，共65页。
血流感染
泛指是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的一类临床综合征。病程 中常有炎症介质的激活和释放，引起高热、寒战、心动过速
呼吸急促、皮疹和神志改变等一系列临床症状，严重者可引
起休克、DIC和多器官功能衰竭，死亡率较高。
血败血症（septicemia）
SPS: 0.35%含量的SPS能中和血液中的补体，提高检 出率；
或低、氧张力、正常菌群营养和细胞膜结合位竞争、酶及酸等；
● 次级防御：
补体、溶菌酶、血液与淋巴液中噬菌素、吞噬细胞、抗体等体液免疫与细 胞免疫； ……
第7页，共65页。
微生物与人体感染
微生物感染中，血流感染常造成严重的后果，死亡率达到32%-54%， 及早明确诊断，便于合理用药和分析提示预后…
血量充足患者：先采厌氧瓶，后采需氧瓶
血液
腹腔液
腹膜透析液
滑液
…… 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要: 三种代谢途径产生CO2
其他 5% 优质血培养瓶要素 之三
病原体因素：超级细菌、耐药菌株 皮肤、内胶塞消毒要充分挥发干； 密封环 10038例ICU患者有4501例发生感染(44.
下呼吸道感染
血流感染 12%
……
第25页，共65页。
血培养检测的意义
根据培养结果：
❖ 选择正确的抗感染治疗方案
调整经验治疗方案 ❖ 判断感染性疾病的类型
❖ 评价疗效及预后 ❖ 正确采取感染控制措施
▪ 是否隔离 ▪ 减少院内感染
血液及无菌体液 是最有意义的病 原学检测标本。
第26页，共65页。
血培养范围—所有“无菌”体液标本
第8页，共65页。
二 血流感染与诊断金标准
第9页，共65页。
血流感染
泛指是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的一类临床综合征。病程 中常有炎症介质的激活和释放，引起高热、寒战、心动过速
呼吸急促、皮疹和神志改变等一系列临床症状，严重者可引
起休克、DIC和多器官功能衰竭，死亡率较高。
血败血症（septicemia）
SPS: 0.35%含量的SPS能中和血液中的补体，提高检 出率；
血流感染的实验室诊断(可直接使用).ppt
最新.
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（二）血流感染的类型
• 菌血症（bacteremia）：细菌侵入血流，尚未大 量繁殖且未引发临床症状，往往是一过性的。
• 败血症（septicemia）：细菌进入血液大量繁殖， 分泌毒素或代谢产物，产生严重的临床症状。
• 脓毒败血症（pyemia）：细菌进入血液大量繁殖， 分泌毒素或代谢产物，产生严重的临床症状，常伴 有多发性脓肿或败血性休克。
最新.
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（三）阳性检出时间
• 阳性检出时间与血标本中含菌量呈反比关系。
• 阳性报警出现时间小于24h，一般为血流感染 大于48h，多为污染
最新.
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（四）重复培养结果
• 与病人静脉导管培养或其他部位标本的培养结果 相比较，2次以上分离细菌的菌种与药敏谱相同时， 考虑血
最新.
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（一）标本采集
• 寒战后体温高峰前 细菌含量最高。
• 血液细菌含量随着 体温从最高峰逐渐 下降而越来越少。
• 血液采样的最佳时 间是在寒战后和发 热高峰前，此时阳 性检出率最高。
最新.
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（一）标本采集
采血量 成人采血量为5～10ml / 瓶，分别采取需氧瓶和厌氧瓶，双部位抽血。 儿童采血量为3～5ml / 瓶，采取儿童瓶。
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• 阴性曲线
最新.
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• 假阳性曲线
最新.
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五、如何判断是否污染？
最新.
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五、如何判断是否污染？
（一）阳性检出瓶数 （二）细菌种类 （三）阳性检出时间 （四）重复培养结果
最新.
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（一）阳性检出瓶数
• 两瓶血培养，检出一瓶，考虑污染 • 两瓶血培养，检出两瓶，即使是凝固
血流感染课件
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谢 谢！
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2.脓毒症
•由细菌感染引发全身炎症反应的临床过程，诊断标准如下：
(1)具有细菌感染的证据， 但血培养可以阳性或阴性。
（2）其余指标与SIRS一致。
脓毒症
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3.重症脓血症
脓毒症患者具备下述6项中的2项即可 诊断为重症脓毒症： （1）低氧血症（PaO/FiO2≤300）。 （2）少尿[＜0.05ml/（㎏·h）]连续2小时。 （3）乳酸中毒（＞2mmol/L）。 （4）血小板减少（ ＜ 100×109/L）及 凝血酶原时间延长（ ＞ 正常对照组2s以 上）。 （5）空腹血糖＞ 6.4mmol/L。 （6）意识改变（兴奋、烦躁或嗜睡）。
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1.全身炎症反应综合征
•全身炎症反应综合征（SIRS）是有严重的（感染或非感染 因素）生理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。具有下 列临床表现中2项以上者即可诊断。
（1）体温>38℃或<36℃。 （2）心率>90次/min。 （3）呼吸频率>20次/min或过度通 PaCO₂<4.3kpa（32mmHg）。 （4）白细胞>12 ×10*9/L或<4 ×10*9/L， 或杆状核细胞>10%。
血流感染
•血流感染的概念 血流感染（BSI）是一种严重的全身感染性疾病，
病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性 存在，对机体所有脏器，特别是心脏瓣膜、关节等造 成损害，严重者可导致休克、多脏器衰竭、弥漫性血 管内凝血（DIC），甚至死亡。
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血流感染
1.根据发病场所分类 .社区获得性感染（CABIS） .医院获得性感染（HABSI）
血流感染实验室诊断课件
加拿大CANWORD监测20022009
Diag Microbiolo Infect Dis. 2011; 69: 307
加拿大CANWORD监测2002-2009
Diag Microbiolo Infect Dis. 2011; 69: 307
美国49医院BSI病原谱
CID. 2004, 39: 309-317
• 标准三：年龄<1岁的病人具备下列症状或体征中的至少一项，发热 （>38 ⁰C ），低温（<37 ⁰C ），呼吸暂停、脉搏徐缓，并具有下列之 一（同上3点略）
临床血流感染（Clinical Sepsis）
具有下列二条件之一者： • 具有非其它已知原因所引起的发烧、血压过低（收缩压≤90mmHg或收 缩压低于平常超过40mmHg），少尿（每小时尿量低于30ml）等临床 症状任何一项，且符合下列所有条件者：
• 如多次培养阳性，可能为条件致病菌，需结 合临床分析
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为什么需氧+厌氧？
血流感染
• 医院获得性血流感染
– 原发血流感染
• 实验室证实血流感染（Laboratory-confirmed Bloodstream Infection, LCBI） • 临床血流感染（Clinical Sepsis）
– 继发血流感染：血培养分离出有意义微生物， 而且此微生物与另一部位之院内感染有关。唯 不包括血管或血管内导管装置所引起之血流感 染。
PUMCH2012年46株BSI草绿色溶 血链球菌药敏结果
2011CHIF-NET489株BSI酵母菌
2011CHIF-NET念珠菌对氟康唑的敏感性
2011CHIF-NET念珠菌对伏立康唑的 敏感性
2011CHIF-NET其他酵母菌对氟康唑的敏感性
【精编】血流感染的早期诊断与病原菌识别
白色念珠菌
机会性致病菌，在特定条件下引起血流感染，如 长期使用抗生素或免疫抑制治疗。
流感嗜血杆菌
引起呼吸道和血流感染，常见于儿童和老年人。
病原菌的分离与培养
01
血培养
采集患者血液样本，在培养基中培 养，以分离病原菌。
尿液培养
采集尿液样本进行培养，用于诊断 尿路感染。
变组织进行培养，以分离病原 菌。
02
血流感染的早期诊断 方法
实验室检测方法
01
血液培养
血液培养是诊断血流感染的金标 准，通过培养血液中的细菌来判 断是否存在血流感染。
02
血常规检查
血常规检查可发现白细胞计数升 高、中性粒细胞比例增高等感染 征象。
03
C反应蛋白和降钙素 原检测
C反应蛋白和降钙素原是感染时 升高的标志物，有助于早期诊断 血流感染。
03
病原菌识别与鉴定
常见病原菌种类与特点
金黄色葡萄球菌
常见于皮肤和软组织感染，也可引起血流感 染。具有高致病性和耐药性。
大肠杆菌
肠道正常菌群，但在特定条件下可引起血流感 染，如新生儿败血症。
肺炎克雷伯菌
常引起肺炎和血流感染，多见于免疫功能低下患 者。
铜绿假单胞菌
环境中的常见菌，可引起皮肤和血流感染，具有多 重耐药性。
血流感染的症状与体征
症状
发热、寒战、乏力、食欲不振等全身性感染症状。
体征
可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促等循环系统和呼吸系统异常表现。
血流感染的危害与流行病学
危害
血流感染是一种严重的全身性感染，如不及时治疗，可导致多器官功能衰竭、休克甚至 死亡。
流行病学
血流感染的发病率和死亡率较高，主要与免疫功能低下、留置导管、外科手术等因素相 关。
机会性致病菌，在特定条件下引起血流感染，如 长期使用抗生素或免疫抑制治疗。
流感嗜血杆菌
引起呼吸道和血流感染，常见于儿童和老年人。
病原菌的分离与培养
01
血培养
采集患者血液样本，在培养基中培 养，以分离病原菌。
尿液培养
采集尿液样本进行培养，用于诊断 尿路感染。
变组织进行培养，以分离病原 菌。
02
血流感染的早期诊断 方法
实验室检测方法
01
血液培养
血液培养是诊断血流感染的金标 准，通过培养血液中的细菌来判 断是否存在血流感染。
02
血常规检查
血常规检查可发现白细胞计数升 高、中性粒细胞比例增高等感染 征象。
03
C反应蛋白和降钙素 原检测
C反应蛋白和降钙素原是感染时 升高的标志物，有助于早期诊断 血流感染。
03
病原菌识别与鉴定
常见病原菌种类与特点
金黄色葡萄球菌
常见于皮肤和软组织感染，也可引起血流感 染。具有高致病性和耐药性。
大肠杆菌
肠道正常菌群，但在特定条件下可引起血流感 染，如新生儿败血症。
肺炎克雷伯菌
常引起肺炎和血流感染，多见于免疫功能低下患 者。
铜绿假单胞菌
环境中的常见菌，可引起皮肤和血流感染，具有多 重耐药性。
血流感染的症状与体征
症状
发热、寒战、乏力、食欲不振等全身性感染症状。
体征
可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促等循环系统和呼吸系统异常表现。
血流感染的危害与流行病学
危害
血流感染是一种严重的全身性感染，如不及时治疗，可导致多器官功能衰竭、休克甚至 死亡。
流行病学
血流感染的发病率和死亡率较高，主要与免疫功能低下、留置导管、外科手术等因素相 关。
血流感染临床检验路径共识解读
血流感染临床检验路径共识解读血流感染（Bloodstream infection, BSI）是指患者血液培养呈阳性并伴有全身感染症状，可能是继发于原发部位明确的感染源，也可能是未确定感染源的原发感染。
免疫功能正常的成年人在社区获得性BSI通常涉及对药物敏感的细菌，而与医院获得性相关的BSI通常是由多重耐药（MDR）菌株引起的，及时、准确诊断，以及早期合理的抗微生物治疗，有助于改善患者临床预后，尤其对于那些符合败血症或脓毒性休克标准的患者。
为了规范血流感染的临床检验实践，上海市微生物学会临床微生物学专业委员会、上海市医学会检验医学专科分会、上海市医学会危重病专科分会发布了《血流感染临床检验路径专家共识》，分别从风险分级的诊断流程、临床标本采集、检验技术评价、临床检验路径、相关影响因素、报告出具及结果解读等方面提出相关推荐意见（其中强推荐1条、弱推荐意见6条、弱不推荐1条、专家建议14条），为检验医师、临床微生物检验从业人员及临床医师提供参考依据。
共识提示临床检验实践中应结合不同检测方法的特色，合理优化检验项目方案，包括重视血流感染精准的快速诊断检测需求，通过有针对性的检测方法尽快明确血流感染及原发病灶的病原体或者其他相关的感染依据，如特异性抗原、IgM型抗体、PCR或mNGS等方法，以及依据体外药敏试验或者耐药基因检测等结果，有效实现早期干预治疗、避免过度治疗或治疗不到位。
1、血流感染相关临床定义社区获得性血流感染（community-acquired bloodstream infection）是指患者由社区入院，48h内发生的血流感染，主要病因包括社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、脑膜炎、感染性心内膜炎及皮肤软组织感染等。
医院获得性/重症监护病房获得性血流感染（hospital-acquired / intensive care unit-acquired bloodstream infection）是指患者入院或ICU 48h后检出的血流感染，或既往2周有住院史、再次入院或ICU 48h内检出的血流感染。
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不建议采集： 动脉血，因其诊断价值不大； 静脉留臵导管，因其常伴有高污染率。如果 必须从留臵导管内采血，也应同时从外周静 脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结 果的判读。
（六）采血量
血流感染及其实验诊断
成年患者推荐的采血量为每瓶不少于5ml。 婴幼儿患者推荐的采血量，每瓶不少于2ml。 血标本采集的量是影响检出率的最重要的因 素，成人血培养采血量在2-30ml之间，检出 率与采血量成比例增长，每增加1ml的血液， 病原菌的检出率就会相应增加。 儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培 养量无需等同于成人。 实验室须按照血培养瓶厂家的建议，采集足 够的血液标本。
早期
考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对 此类患者有利，只要怀疑患者有菌血症、真菌 血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立 即采集血培养标本。
（四）采血次数
血流感染及其实验诊断
对怀疑菌血症或败血症的成人患者，推荐同时 采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血 培养标本。 婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位） 血培养标本。 血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套检 出率的检出率分别为80%和90%。 单一的血培养检出皮肤表面的寄生菌时，结果 很难做出临床解释。
定性试验（K-B法） —S、I、R 定量试验（稀释法）—MIC 耐药酶检测—ESBLs、MRSA
血流感染及其实验诊断
六、血流感染的 实验室报告
（一）报告原则
血流感染及其实验诊断
紧急处理和优先原则：血培养 的结果，无论阴性和阳性结果， 对患者的治疗都很紧急！
报告原则
血流感染及其实验诊断
抗生素的应用
培养条件限制
（五）血培养的假阳性率
血流感染及其实验诊断
假阳性率高 皮肤消毒不彻底
采血操作不规范
判定无依据
（六）国内血流感染控制状况
血流感染及其实验诊断
送检率低（临床习惯、利益因素、
阳性率低、鉴定时间长、
费用相对高）
阳性率低（样本质量、检测方法）
污染率高（消毒方法、操作流程）
（七）血培养的类型
血流感染及其实验诊断
推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套 血培养，作为常规血培养的组合。
采用一对需氧瓶/厌氧瓶组合，比采用二个需 氧瓶的组合可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌 科细菌和厌氧菌。 相对于只采一瓶，采两瓶可以保证足够的采 血量。 当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先 满足需氧瓶的培养的需要。
五、细菌分离与鉴定
（一）增菌-培养基
血流感染及其实验诊断
培养基——液体培养基
高营养
大容量
商品化：推荐使用商品化的培养基。
抗生素中和剂或吸附剂：使用添加抗生素吸附
剂（如树脂或活性碳）血培养瓶有助于提高已接受 抗生素治疗患者血培养的检出率。但同时也会增加 污染菌的检出率。
（二）培养周期
建议在有条件的医院，通过医院信息 系统，让临床医生随时掌握血培养检 测的进展情况。
血培养已开单但未收到 检测中，尚无结果 24小时无生长 48小时无生长 阳性培养结果
（二）分级报告制度
血流感染及其实验诊断
三级报告制度——按照培 养、鉴定和药敏的结果，分次、
及时报告报告血培养的过程和
需氧瓶转种普通血琼脂平板。
厌氧瓶同时转种普通血琼脂平板和厌 氧血琼脂平板。 直接涂片、染色、镜检。
（四）分离鉴定
血流感染及其实验诊断
转种18-24h，形成菌落后及时鉴定
纯培养物涂片、染色、镜检
生化鉴定
厌氧菌需做耐氧试验
（五）体外药敏试验
血流感染及其实验诊断
鉴定的同时，做体外药敏试验。
免疫功能低下者（AIDS）
新生儿和婴幼儿
老年人 严重的基础疾病（糖尿病） 接受免疫抑制治疗（血液病化疗）
（三）血流感染的易感因素
血流感染及其实验诊断
呼吸、泌尿、消化道、皮肤和软组织原 发局部炎症的加重，病原菌数量增多， 毒力增强 各种手术后的局部引流不够 某些侵入性医疗器械的应用 留臵中心静脉导管 留臵导尿 气管切开、插管与人工气道
结果。
分级报告制度
血流感染及其实验诊断
一级报告——紧急口头（电话）报告
血培养出现阳性报警时，立即进行革兰染色、 镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医 生进行紧急口头（电话）报告。 口头报告包含以下内容，并记录在案：
报告者全名（或工号） 报告的时间（无论成功或不成功） 所联系医生的全名（或工号） 报告镜检结果并强调其紧急价值 确认临床医生收到报告并复述结果
采血次数
血流感染及其实验诊断
在采取血培养后的2至5天内，无需重复 采取血培养。
因为抗菌治疗的2至5天内，血液中的细菌不会 立即消失。
一般来说菌血症（真菌血症）患者可通过临床 表现来判断疗效，无需复查血培养。但有两个 例外：细菌性心内膜炎和金葡菌菌血症。
（五）采血部位
血流感染及其实验诊断
外周静脉（一般为肘静脉）采集血液标 本。
（一）标本采集原则
血流感染及其实验诊断
及时采集（尽早，用药前） 无菌操作
立即送检
分级报告和限时报告
药敏试验
（二）送检指征
血流感染及其实验诊断
1.症状指征
热： 高热（39C以上），伴有明显的 毒血症状，以间歇迟张热多见。 皮 疹： 革兰阴性菌—瘀点 伤寒—玫瑰疹 斑疹伤寒—暗红色斑丘疹 肝脾肿大：革兰阴性菌败血症 关节疼痛：革兰阳性菌败血症 神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状 发
（四）发病机制
血流感染及其实验诊断
发病因素：受病原菌的致病力、患者的 免疫力和医疗措施三方面因素的影响。 病原菌的致病力：细菌的种类、毒力、 数量和侵入的门户。 患者的免疫力：皮肤粘膜屏障作用；年 龄和生理、精神因素；基础疾病。 医疗措施：接触机会；诊疗技术和手术； 放疗、化疗、激素和免疫抑制剂、抗生 素。
导管相关血流感染 （CR-BSI）
血流感染及其实验诊断
2.中心静脉导管及静脉留臵口
方法一
血流感染及其实验诊断
二、血流感染病原学 及流行病学
（一）血流感染的细菌类型
血流感染及其实验诊断
细菌 兼性厌氧菌 • 阳性球菌—葡萄球菌、链球菌 • 阴性球菌—奈瑟菌 • 阴性杆菌—肠杆菌、非发酵菌 厌氧菌 真菌 酵母菌，酵母样菌，双相真菌等
（二）血流感染的易感人群
血流感染及其实验诊断
注：血培养可接受的污染率是≤3%。
（十）运送要求
血流感染及其实验诊断
采集后的血培养瓶应立即送 往实验室（2h内)。 接种前后的血培养瓶均不得 冷藏或冷冻。
（十一）拒收标准
血流感染及其实验诊断
如遇以下情况，实验室应拒收， 并要求重送：
标签错误或未贴标签
血培养瓶破损或渗漏 血液凝固
血流感染及其实验诊断
血流感染及其实验诊断
血流感染及其实验诊断
2014-1-9
血流感染及其实验诊断
一、血流感染概况
（一）血流感染的定义
血流感染及其实验诊断
是指各种病原微生物侵入血循环， 在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物， 并诱导细胞因子释放，引起全身感染、 中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步 导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变， 引起全身多器官功能障碍综合征 （MODS），是一种严重的全身感染性疾 病。
血流感染及其实验诊断
七、几种特殊的 血流感染
(一)导管相关血流感染 （CR-BSI）
血流感染及其实验诊断
1.短期外周导管 经病人外周静脉采取2 套血培养，同时在无菌状态 下拔除导管，并进行半定量 培养。
导管相关血流感染 （CR-BSI）
血流感染及其实验诊断
如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养 为阳性（半定量≥15个菌落），而且两种培养为 同一种细菌，提示可能为CRBSI。 如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养 为阴性：无结论；如培养结果为金黄色葡萄球菌 或念珠菌属，同时缺乏其他可鉴别的感染源时， 提示可能为CRBSI。 如果两套血培养均为阴性而导管片段培养为阳性， 不管菌落计数如何，提示为导管寄生菌，而不是 CRBSI。 如果两套血培养均为阴性，导管片段培养也为阴 性，不是CRBSI。
（三）细菌培养
血流感染及其实验诊断
血流感染诊断的金标准
血液和骨髓培养：有细菌生长是确诊菌血症的 主要依据。 脓液和渗出物培养
从原发局部炎症培养出细菌，不能确诊败血症， 但有助于判断败血症的病原菌。 从迁徙性炎症培养出细菌，有助于判断败血症 及其病原菌。
血流感染及其实验诊断
四、血液标本的 采集与处理
血流感染及其实验诊断
三、血流感染的诊断
（一）临床症状
血流感染及其实验诊断
局部
感染灶局部症状
各系统症状 肝脾肿大 关节疼痛
全身
发热（高热）、寒战
皮疹或淤点
昏迷或休克
（二）实验室检查
血流感染及其实验诊断
血象 WBC：多数患者总数显著增高，一般为10-30 ×109/L， N多在0.8以上，核左移，有中毒颗 粒；小部分患者WBC正常或稍低，但N增高 RBC、Hb在重症患者可减低 其他实验室检查 CRP PCT 内毒素 -1,3-D葡聚糖（G试验）
送检指征
血流感染及其实验诊断
2.疾病指征
化脓性病灶或损伤 粘膜损伤性疾病 肝脏疾病 糖尿病 血液疾病及恶性肿瘤 呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源 长期输液或导管介入疾病 血液透析患者
（三）采血时机
血流感染及其实验诊断
抗菌药物治疗前 发热初期
研究表明细菌通常在寒战和发烧前1 小时入 血, 此时为采集血培养标本进行病原菌培养的 最佳时机。
（六）采血量
血流感染及其实验诊断
成年患者推荐的采血量为每瓶不少于5ml。 婴幼儿患者推荐的采血量，每瓶不少于2ml。 血标本采集的量是影响检出率的最重要的因 素，成人血培养采血量在2-30ml之间，检出 率与采血量成比例增长，每增加1ml的血液， 病原菌的检出率就会相应增加。 儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培 养量无需等同于成人。 实验室须按照血培养瓶厂家的建议，采集足 够的血液标本。
早期
考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对 此类患者有利，只要怀疑患者有菌血症、真菌 血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立 即采集血培养标本。
（四）采血次数
血流感染及其实验诊断
对怀疑菌血症或败血症的成人患者，推荐同时 采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血 培养标本。 婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位） 血培养标本。 血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套检 出率的检出率分别为80%和90%。 单一的血培养检出皮肤表面的寄生菌时，结果 很难做出临床解释。
定性试验（K-B法） —S、I、R 定量试验（稀释法）—MIC 耐药酶检测—ESBLs、MRSA
血流感染及其实验诊断
六、血流感染的 实验室报告
（一）报告原则
血流感染及其实验诊断
紧急处理和优先原则：血培养 的结果，无论阴性和阳性结果， 对患者的治疗都很紧急！
报告原则
血流感染及其实验诊断
抗生素的应用
培养条件限制
（五）血培养的假阳性率
血流感染及其实验诊断
假阳性率高 皮肤消毒不彻底
采血操作不规范
判定无依据
（六）国内血流感染控制状况
血流感染及其实验诊断
送检率低（临床习惯、利益因素、
阳性率低、鉴定时间长、
费用相对高）
阳性率低（样本质量、检测方法）
污染率高（消毒方法、操作流程）
（七）血培养的类型
血流感染及其实验诊断
推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套 血培养，作为常规血培养的组合。
采用一对需氧瓶/厌氧瓶组合，比采用二个需 氧瓶的组合可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌 科细菌和厌氧菌。 相对于只采一瓶，采两瓶可以保证足够的采 血量。 当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先 满足需氧瓶的培养的需要。
五、细菌分离与鉴定
（一）增菌-培养基
血流感染及其实验诊断
培养基——液体培养基
高营养
大容量
商品化：推荐使用商品化的培养基。
抗生素中和剂或吸附剂：使用添加抗生素吸附
剂（如树脂或活性碳）血培养瓶有助于提高已接受 抗生素治疗患者血培养的检出率。但同时也会增加 污染菌的检出率。
（二）培养周期
建议在有条件的医院，通过医院信息 系统，让临床医生随时掌握血培养检 测的进展情况。
血培养已开单但未收到 检测中，尚无结果 24小时无生长 48小时无生长 阳性培养结果
（二）分级报告制度
血流感染及其实验诊断
三级报告制度——按照培 养、鉴定和药敏的结果，分次、
及时报告报告血培养的过程和
需氧瓶转种普通血琼脂平板。
厌氧瓶同时转种普通血琼脂平板和厌 氧血琼脂平板。 直接涂片、染色、镜检。
（四）分离鉴定
血流感染及其实验诊断
转种18-24h，形成菌落后及时鉴定
纯培养物涂片、染色、镜检
生化鉴定
厌氧菌需做耐氧试验
（五）体外药敏试验
血流感染及其实验诊断
鉴定的同时，做体外药敏试验。
免疫功能低下者（AIDS）
新生儿和婴幼儿
老年人 严重的基础疾病（糖尿病） 接受免疫抑制治疗（血液病化疗）
（三）血流感染的易感因素
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呼吸、泌尿、消化道、皮肤和软组织原 发局部炎症的加重，病原菌数量增多， 毒力增强 各种手术后的局部引流不够 某些侵入性医疗器械的应用 留臵中心静脉导管 留臵导尿 气管切开、插管与人工气道
结果。
分级报告制度
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一级报告——紧急口头（电话）报告
血培养出现阳性报警时，立即进行革兰染色、 镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医 生进行紧急口头（电话）报告。 口头报告包含以下内容，并记录在案：
报告者全名（或工号） 报告的时间（无论成功或不成功） 所联系医生的全名（或工号） 报告镜检结果并强调其紧急价值 确认临床医生收到报告并复述结果
采血次数
血流感染及其实验诊断
在采取血培养后的2至5天内，无需重复 采取血培养。
因为抗菌治疗的2至5天内，血液中的细菌不会 立即消失。
一般来说菌血症（真菌血症）患者可通过临床 表现来判断疗效，无需复查血培养。但有两个 例外：细菌性心内膜炎和金葡菌菌血症。
（五）采血部位
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外周静脉（一般为肘静脉）采集血液标 本。
（一）标本采集原则
血流感染及其实验诊断
及时采集（尽早，用药前） 无菌操作
立即送检
分级报告和限时报告
药敏试验
（二）送检指征
血流感染及其实验诊断
1.症状指征
热： 高热（39C以上），伴有明显的 毒血症状，以间歇迟张热多见。 皮 疹： 革兰阴性菌—瘀点 伤寒—玫瑰疹 斑疹伤寒—暗红色斑丘疹 肝脾肿大：革兰阴性菌败血症 关节疼痛：革兰阳性菌败血症 神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状 发
（四）发病机制
血流感染及其实验诊断
发病因素：受病原菌的致病力、患者的 免疫力和医疗措施三方面因素的影响。 病原菌的致病力：细菌的种类、毒力、 数量和侵入的门户。 患者的免疫力：皮肤粘膜屏障作用；年 龄和生理、精神因素；基础疾病。 医疗措施：接触机会；诊疗技术和手术； 放疗、化疗、激素和免疫抑制剂、抗生 素。
导管相关血流感染 （CR-BSI）
血流感染及其实验诊断
2.中心静脉导管及静脉留臵口
方法一
血流感染及其实验诊断
二、血流感染病原学 及流行病学
（一）血流感染的细菌类型
血流感染及其实验诊断
细菌 兼性厌氧菌 • 阳性球菌—葡萄球菌、链球菌 • 阴性球菌—奈瑟菌 • 阴性杆菌—肠杆菌、非发酵菌 厌氧菌 真菌 酵母菌，酵母样菌，双相真菌等
（二）血流感染的易感人群
血流感染及其实验诊断
注：血培养可接受的污染率是≤3%。
（十）运送要求
血流感染及其实验诊断
采集后的血培养瓶应立即送 往实验室（2h内)。 接种前后的血培养瓶均不得 冷藏或冷冻。
（十一）拒收标准
血流感染及其实验诊断
如遇以下情况，实验室应拒收， 并要求重送：
标签错误或未贴标签
血培养瓶破损或渗漏 血液凝固
血流感染及其实验诊断
血流感染及其实验诊断
血流感染及其实验诊断
2014-1-9
血流感染及其实验诊断
一、血流感染概况
（一）血流感染的定义
血流感染及其实验诊断
是指各种病原微生物侵入血循环， 在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物， 并诱导细胞因子释放，引起全身感染、 中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步 导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变， 引起全身多器官功能障碍综合征 （MODS），是一种严重的全身感染性疾 病。
血流感染及其实验诊断
七、几种特殊的 血流感染
(一)导管相关血流感染 （CR-BSI）
血流感染及其实验诊断
1.短期外周导管 经病人外周静脉采取2 套血培养，同时在无菌状态 下拔除导管，并进行半定量 培养。
导管相关血流感染 （CR-BSI）
血流感染及其实验诊断
如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养 为阳性（半定量≥15个菌落），而且两种培养为 同一种细菌，提示可能为CRBSI。 如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养 为阴性：无结论；如培养结果为金黄色葡萄球菌 或念珠菌属，同时缺乏其他可鉴别的感染源时， 提示可能为CRBSI。 如果两套血培养均为阴性而导管片段培养为阳性， 不管菌落计数如何，提示为导管寄生菌，而不是 CRBSI。 如果两套血培养均为阴性，导管片段培养也为阴 性，不是CRBSI。
（三）细菌培养
血流感染及其实验诊断
血流感染诊断的金标准
血液和骨髓培养：有细菌生长是确诊菌血症的 主要依据。 脓液和渗出物培养
从原发局部炎症培养出细菌，不能确诊败血症， 但有助于判断败血症的病原菌。 从迁徙性炎症培养出细菌，有助于判断败血症 及其病原菌。
血流感染及其实验诊断
四、血液标本的 采集与处理
血流感染及其实验诊断
三、血流感染的诊断
（一）临床症状
血流感染及其实验诊断
局部
感染灶局部症状
各系统症状 肝脾肿大 关节疼痛
全身
发热（高热）、寒战
皮疹或淤点
昏迷或休克
（二）实验室检查
血流感染及其实验诊断
血象 WBC：多数患者总数显著增高，一般为10-30 ×109/L， N多在0.8以上，核左移，有中毒颗 粒；小部分患者WBC正常或稍低，但N增高 RBC、Hb在重症患者可减低 其他实验室检查 CRP PCT 内毒素 -1,3-D葡聚糖（G试验）
送检指征
血流感染及其实验诊断
2.疾病指征
化脓性病灶或损伤 粘膜损伤性疾病 肝脏疾病 糖尿病 血液疾病及恶性肿瘤 呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源 长期输液或导管介入疾病 血液透析患者
（三）采血时机
血流感染及其实验诊断
抗菌药物治疗前 发热初期
研究表明细菌通常在寒战和发烧前1 小时入 血, 此时为采集血培养标本进行病原菌培养的 最佳时机。