血流感染及其实验诊断(4-24)

血流感染及其实验诊断
七、几种特殊的 血流感染
(一)导管相关血流感染 （CR-BSI）
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1.短期外周导管 经病人外周静脉采取2 套血培养，同时在无菌状态 下拔除导管，并进行半定量 培养。
导管相关血流感染 （CR-BSI）
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如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养 为阳性（半定量≥15个菌落），而且两种培养为 同一种细菌，提示可能为CRBSI。 如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养 为阴性：无结论；如培养结果为金黄色葡萄球菌 或念珠菌属，同时缺乏其他可鉴别的感染源时， 提示可能为CRBSI。 如果两套血培养均为阴性而导管片段培养为阳性， 不管菌落计数如何，提示为导管寄生菌，而不是 CRBSI。 如果两套血培养均为阴性，导管片段培养也为阴 性，不是CRBSI。
注：血培养可接受的污染率是≤3%。
（十）运送要求
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采集后的血培养瓶应立即送 往实验室（2h内)。 接种前后的血培养瓶均不得 冷藏或冷冻。
（十一）拒收标准
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如遇以下情况，实验室应拒收， 并要求重送：
标签错误或未贴标签
血培养瓶破损或渗漏 血液凝固
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送检指征
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2.疾病指征
化脓性病灶或损伤 粘膜损伤性疾病 肝脏疾病 糖尿病 血液疾病及恶性肿瘤 呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源 长期输液或导管介入疾病 血液透析患者
（三）采血时机
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抗菌药物治疗前 发热初期
研究表明细菌通常在寒战和发烧前1 小时入 血, 此时为采集血培养标本进行病原菌培养的 最佳时机。
（三）细菌培养
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血流感染诊断的金标准
血液和骨髓培养：有细菌生长是确诊菌血症的 主要依据。 脓液和渗出物培养
从原发局部炎症培养出细菌，不能确诊败血症， 但有助于判断败血症的病原菌。 从迁徙性炎症培养出细菌，有助于判断败血症 及其病原菌。
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四、血液标本的 采集与处理
（三）血流感染的发病率
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发病率高：0.11-0.95%
(占医院感染的4.9-5.0%)。
涉及面广：各组织器官感染均可继发 各临床科室均有发生。 病情严重：发病急，病死率高。
（四）血培养的阳性检出率
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阳性检出率低（20%）
血流中含菌量低
血液中抗菌物质
（七）血培养的类型
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推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套 血培养，作为常规血培养的组合。
采用一对需氧瓶/厌氧瓶组合，比采用二个需 氧瓶的组合可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌 科细菌和厌氧菌。 相对于只采一瓶，采两瓶可以保证足够的采 血量。 当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先 满足需氧瓶的培养的需要。
分级报告制度
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二级报告——直接药敏试验报告
直接药敏试验可以在有条件的医 院先开展。
分级报告制度
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三级报告——最终结果（书面）报告
无菌生长 阳性培养结果（最终鉴定结果、
最终药敏结果）
（三）其他报告和记录
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标本被拒收时，需即刻通知临床立即重新 采血，并记录在案。 最终结果与紧急口头报告结果不符，需要 变更时，需即刻与临床沟通，做紧急口头 报告。同时必须在书面报告上提供正确的 结果，同时注明变更的内容。 其他需临床注意的事项，如：本次采血量 不足、标本转运时间过长、标本采集份数 不够等信息。
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标准血培养周期为5-6天。
尽管研究表明95%-97%的有临床价值 的细菌会在3-4天内被自动血培养系统 检出，但目前仍然推荐5天的培养周期。 特殊情况可适当延长培养时间。 全自动仪器培养5天后阴性血培养标本 无需常规进行转种。
（三）转种
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仪器报警或手工培养有细菌生长 迹象者，及时转种（35C，1824h）。
（二）血流感染的类型
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菌血症：细菌侵入血流，尚未大量繁殖且未 引发临床症状，往往是一过性。 败血症：细菌在血流中大量繁殖，引发严重 的临床感染症状。 脓毒血症：化脓菌引发的败血症，可导致全 身性脓肿。 导管相关血流感染：血管导管继发的血流 感染。 细菌性心内膜炎：草绿色链球菌等条件致病 菌引发的心内膜感染。
不建议采集： 动脉血，因其诊断价值不大； 静脉留臵导管，因其常伴有高污染率。如果 必须从留臵导管内采血，也应同时从外周静 脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结 果的判读。
（六）采血量
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成年患者推荐的采血量为每瓶不少于5ml。 婴幼儿患者推荐的采血量，每瓶不少于2ml。 血标本采集的量是影响检出率的最重要的因 素，成人血培养采血量在2-30ml之间，检出 率与采血量成比例增长，每增加1ml的血液， 病原菌的检出率就会相应增加。 儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培 养量无需等同于成人。 实验室须按照血培养瓶厂家的建议，采集足 够的血液标本。
（九）如何减少污染
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在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异 丙基酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮 肤消毒。 严格按照皮肤消毒步骤操作，并等待足够的消毒 时间。 严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非 带有无菌手套。 不要换针头，采用真空采血装臵能降低污染率。
采血次数
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在采取血培养后的2至5天内，无需重复 采取血培养。
因为抗菌治疗的2至5天内，血液中的细菌不会 立即消失。
一般来说菌血症（真菌血症）患者可通过临床 表现来判断疗效，无需复查血培养。但有两个 例外：细菌性心内膜炎和金葡菌菌血症。
（五）采血部位
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外周静脉（一般为肘静脉）采集血液标 本。
早期
考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对 此类患者有利，只要怀疑患者有菌血症、真菌 血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立 即采集血培养标本。
（四）采血次数
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对怀疑菌血症或败血症的成人患者，推荐同时 采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血 培养标本。 婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位） 血培养标本。 血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套检 出率的检出率分别为80%和90%。 单一的血培养检出皮肤表面的寄生菌时，结果 很难做出临床解释。
五、细菌分离与鉴定
（一）增菌-培养基
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培养基——液体培养基
高营养
大容量
商品化：推荐使用商品化的培养基。
抗生素中和剂或吸附剂：使用添加抗生素吸附
剂（如树脂或活性碳）血培养瓶有助于提高已接受 抗生素治疗患者血培养的检出率。但同时也会增加 污染菌的检出率。
（二）培养周期
免疫功能低下者（AIDS）
新生儿和婴幼儿
老年人 严重的基础疾病（糖尿病） 接受免疫抑制治疗（血液病化疗）
（三）血流感染的易感因素
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呼吸、泌尿、消化道、皮肤和软组织原 发局部炎症的加重，病原菌数量增多， 毒力增强 各种手术后的局部引流不够 某些侵入性医疗器械的应用 留臵中心静脉导管 留臵导尿 气管切开、插管与人工气道
（八）皮肤消毒
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推荐使用碘町、次氯酸和洗必太或碘伏。
碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏。 消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果 （碘酊作用30 秒；碘伏作用1.5-2 分钟 ）。 洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏 反应，因此不必擦去，但不能用于小于2 个月 的婴儿。
（一）标本采集原则
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及时采集（尽早，用药前） 无菌操作
立即送检
分级报告和限时报告
药敏试验
（二）送检指征
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1.症状指征
热： 高热（39C以上），伴有明显的 毒血症状，以间歇迟张热多见。 皮 疹： 革兰阴性菌—瘀点 伤寒—玫瑰疹 斑疹伤寒—暗红色斑丘疹 肝脾肿大：革兰阴性菌败血症 关节疼痛：革兰阳性菌败血症 神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状 发
抗生素的应用
培养条件限制
（五）血培养的假阳性率
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假阳性率高 皮肤消毒不彻底
采血操作不规范
判定无依据
（六）国内血流感染控制状况
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送检率低（临床习惯、利益因素、
阳性率低、鉴定时间长、
费用相对高）


阳性率低（样本质量、检测方法）
污染率高（消毒方法、操作流程）
结果。
分级报告制度
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一级报告——紧急口头（电话）报告
血培养出现阳性报警时，立即进行革兰染色、 镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医 生进行紧急口头（电话）报告。 口头报告包含以下内容，并记录在案：
报告者全名（或工号） 报告的时间（无论成功或不成功） 所联系医生的全名（或工号） 报告镜检结果并强调其紧急价值 确认临床医生收到报告并复述结果
导管相关血流感染 （CR-BSI）
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2.中心静脉导管及静脉留臵口
方法一
建议在有条件的医院，通过医院信息 系统，让临床医生随时掌握血培养检 测的进展情况。
血培养已开单但未收到 检测中，尚无结果 24小时无生长 48小时无生长 阳性培养结果
（二）分级报告制度
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三级报告制度——按照培 养、鉴定和药敏的结果，分次、
及时报告报告血培养的过程和
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2014-1-9
血流感染及其实验诊断
一、血流感染概况
（一）血流感染的定义
血流感染及其实验诊断
是指各种病原微生物侵入血循环， 在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物， 并诱导细胞因子释放，引起全身感染、 中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步 导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变， 引起全身多器官功能障碍综合征 （MODS），是一种严重的全身感染性疾 病。
定性试验（K-B法） —S、I、R 定量试验（稀释法）—MIC 耐药酶检测—ESBLs、MRSA
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六、血流感染的 实验室报告
（一）报告原则
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紧急处理和优先原则：血培养 的结果，无论阴性和阳性结果， 对患者的治疗都很紧急！
报告原则
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（四）发病机制
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发病因素：受病原菌的致病力、患者的 免疫力和医疗措施三方面因素的影响。 病原菌的致病力：细菌的种类、毒力、 数量和侵入的门户。 患者的免疫力：皮肤粘膜屏障作用；年 龄和生理、精神因素；基础疾病。 医疗措施：接触机会；诊疗技术和手术； 放疗、化疗、激素和免疫抑制剂、抗生 素。
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二、血流感染病原学 及流行病学
（一）血流感染的细菌类型
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细菌 兼性厌氧菌 • 阳性球菌—葡萄球菌、链球菌 • 阴性球菌—奈瑟菌 • 阴性杆菌—肠杆菌、非发酵菌 厌氧菌 真菌 酵母菌，酵母样菌，双相真菌等
（二）血流感染的易感人群
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三、血流感染的诊断
（一）临床症状
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局部
感染灶局部症状
各系统症状 肝脾肿大 关节疼痛
全身
发热（高热）、寒战
皮疹或淤点
昏迷或休克
（二）实验室检查
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血象 WBC：多数患者总数显著增高，一般为10-30 ×109/L， N多在0.8以上，核左移，有中毒颗 粒；小部分患者WBC正常或稍低，但N增高 RBC、Hb在重症患者可减低 其他实验室检查 CRP PCT 内毒素 -1,3-D葡聚糖（G试验）
需氧瓶转种普通血琼脂平板。
厌氧瓶同时转种普通血琼脂平板和厌 氧血琼脂平板。 直接涂片、染色、镜检。
（四）分离鉴定
血流感染及其实验诊断
转种18-24h，形成菌落后及时鉴定
纯培养物涂片、染色、镜检
生化鉴定
厌氧菌需做耐氧试验
（五）体外药敏试验
血流感染及其实验诊断
鉴定的同时，做体外药敏试验。