中国血流感染的诊治指南
血流感染的诊断治疗现状及进展(李光辉)(优选.)
0.9
27.4 33.9
17.1
A.baumannii
0.6
34.0 43.4
16.3
CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查
Factors Associated with Highest Mortality
Respiratory > abdominal > urinary Nosocomial infection Hypotension, anuria Isolation of enterococci or fungi Gram-negative bacteremia, polymicrobial Body temperature lower than 38℃ Age > 40 Underlying illness: cirrhosis or malignancy
北美(42857) 拉美（11743） 欧洲（26613）
20
19.5
17.718.2
15
14.6
13.3
11.5
10.2
10.1
10
7.2
7.6 7.3
6.5 6.1
5.1
5.5
5
3.3
3 3.5
4.4 3.8 2.9
4.3
3.7 4.2
0
金葡菌
大肠埃希菌 凝阴葡萄球菌 肠球菌属 克雷伯菌属 草链球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 肠杆菌属
S.aureus Enterococcus Candida spp. spp.
E.Coli
Klebsiella spp. P.aeruginosa Enterobacter Serratia spp. A.baumannii spp.
危重病人血流感染的管理
危重病人血流感染的管理血流感染（BSI）指的是血培养阳性并且患者有全身感染征象。
血流感染可以继发于其他部位感染，也可以是原发性的。
对于免疫功能正常的患者来说，社区获得性的血流感染的病原菌往往敏感的，但医院获得性的血流感染的病原菌通常是多重耐药菌（MDR）。
早期、足量的抗生素是治疗血流感染的核心，尤其是对于伴有脓毒症或脓毒症休克的患者来说。
血流感染的治疗需要依据指南意见，并且需要建立在病原学化验基础上。
针对医院获得性血流感染，治疗上必须考虑以下情况：当地流行病学、可疑的感染灶、免疫状态、前期抗生素暴露情况、MDR定植情况。
目前临床上已经能够早期鉴别病原菌的种类、细菌的耐药机制，这些新技术在治疗上能起到一定的作用，但未来仍需要对这些技术的有效性做进一步的研究。
ICU患者会出现一些病理生理改变，因此他们的药代动力学不同于一般人。
这类患者在治疗过程中需要考虑药物剂量的调整，比如脓毒症或脓毒症休克的时候可以给予负荷剂量。
在面对MDR感染的时候，必须要考虑药物起始剂量和抗菌谱情况。
血流动力学稳定的时候，需要尽快的想方设法寻找并控制感染源（Source identifcation and control ）。
抗生素降阶梯治疗能够在不影响病死率的情况下降低抗生素挑选压力。
一般的抗生素疗程是5-8天，在一些危重病人身上可以延长抗生素使用时间，比如感染源控制较差的患者等。
【介绍】血流感染指的是患者血培养阳性而且有全身感染迹象。
血流感染可以继发性于其他部位的感染比如肺部感染、腹腔感染，也可以是原发性感染。
脓毒症或脓毒症休克患者中，有40%是由血流感染引起的。
ICU感染患者中，有20%是血流感染。
当这类患者的感染源控制延迟、抗生素给药不及时的时候，治疗效果通常很差。
本文力争阐述如何早期诊断血流感染，并进行有效的治疗。
【血流感染二十条】缩写简介ESBLE：产ESBL的肠道菌群；CPE：产碳青霉烯酶的肠道菌群；MDR：多重耐药菌；XDR：泛耐药菌；TDM：治疗药物监测；AED:抗生素降阶梯1.社区获得性血流感染中，ESBLE比例越来越高。
血流感染的诊断治疗现状及进展
内容
定义 流行病学 病原菌分布 药物敏感性 诊断 抗感染治疗
MRSA和MRCNS的检出率(CHINET 2005-2016)
血液标本
2016CHINET697株金黄色葡萄球菌对抗菌药的耐药率（%）
青霉素 红霉素 克林霉素 苯唑西林 左氧氟沙星
93.1 62.6 41.9 35.9 27
血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）
入侵血流所引起的血液感染
为败血症与菌血症统称
菌血症（bacteremia）
细菌短暂入血，无毒血症
毒血症（toxemia）
细菌毒素所致，全身症状
败血症（septicemia）
细菌入血大量繁殖，毒血症表现
脓毒血症（pyemia）
败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染
FunFguunsgus
Martin et al. NEJM 2003;348:1546-54.
内容
定义 流行病学 病原菌分布 药物敏感性 诊断 抗感染治疗
社区获得血流感染
来自非洲的荟萃分析： 回顾性研究：22个研究，58296个病人
➢ 其中成人15166人发生2051（14%）血流感染 ➢ 儿童43130发生3527（8%）血流感染
红霉素
利福平
环丙沙星
庆大霉素
左氧氟沙星
氯 霉素0
氨苄西林
9.8
呋喃妥因 2.3
磷霉素0 替考拉宁0 0.9 利奈唑胺0 0.9
万古霉素
3.7 0.5
0
10
35.2 30.8 27.8 19.2
61.6 59.1
51.8
94.5 83.7 83.4
左氧氟沙星
45.1
管世鹤血流感染及其实验诊断
加强医院 感染病例，要及时做病原
感染病原 学检验及药敏试验。治疗
学诊断和
性应用“限制使用”与
耐药性监 “特殊使用”类药物的病
测
人，微生物标本送检率必
须达到80％以上。
2. 正确掌握血培养指征： 4 住院病人出现发热>38℃， 考虑感染所致，同时伴有 以下一种情况，应抽血培 养：(1)对于留臵深静脉导 管超过48小时的患者；(2)
但有助于判断败血症的病原菌。 从迁徙性炎症培养出细菌，有助于判断败血症
及其病原菌。
血流感染及其实验诊断
五、血液标本的 采集与处理
（一）标本采集原则
血流感染及其实验诊断
及时采集（尽早，用药前）
无菌操作
立即送检 分级报告和限时报告 药敏试验
（二）送检指征
血流感染及其实验诊断
1.症状指征
Coagulase-negative staphylococci 7%
Streptococcus pneumoniae
4%
Fungus36%
Other
4%
Mixed gramnegative/
gram-positive 14%
Gram-negative organisms 43%
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species Other
21～40％，扣1.5分；
<20％，扣2.0分
随机抽过去1周内治疗性 使用“限制”或“特殊” 类药物的住院病历5份， 了解用药前或开始用药后 48小时内是否采集标本做
微生物检验；
5例中没有送检扣2分； 仅1例送检扣1.5分；仅2 例送检扣1分；仅3例送
血流感染的合理治疗原则
严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。 注意对碘过敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒钟，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。
皮肤消毒严格按以下步骤进行：
用70%酒精或碘溶液（不要使用碘）消毒血培养瓶橡皮塞子。
03
在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。
>65
>1 h 之前
107 (17)
777 (19)
481 (22)
=/- 1 h 体温峰值
86 (26)
522 (22)
270 (27)
>1 h 之后
125 (38)
930 (28)
582 (26)
% 体温达峰值时间
Riedel et al. 2008 JCM 46:1381-.
#
#1
#2
02
采血时机不合适
通常在患者体温高热时，24h内采集一瓶血培养，降低了血培养的阳性率，不符合采血的基本规程
实验室应该做大量宣传沟通工作。
05
馨提醒要点：
采血后应立即送到临床微生物实验室。
01
建立接受和拒收标准
< 1 CFU/ml
任何病原体
42%
用于培养的血液体积
体重 磅 千克
体积 (ml)/ 穿刺
总量/ 2次穿刺
1% 全血体积
% 总血液体积
<19
<9
1
2
2 ml
1%
19-30
9-14
3
6
6-10 ml
1-3%
31-60
15-27
5
10
10-20 ml
指南最新导管相关性血流感染的诊治
➢ Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: The Society for Healthcare Epidemiology of America 2023 update。
➢血行播散型病原菌感染（菌栓），转移性感染。 ➢连续或反复出现定皮肤植菌感染
诊疗措施
Diagnosis and treatment of bacteremia associated with the use of vascular catheters: That provides a new clinical practice guide.Med Intensiva. 2023 Jan - Feb;42(1):5-36.
定义
CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内旳患者出现菌血症或 真菌血症，并伴有发烧（>38℃）、寒颤或低血压等感染体现，除血管导管外没有 其他明确旳感染源。
导管有关旳血流感染 catheter-associated BSIs
留置导管旳病人发生血流感染 继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内取得性肺 炎、泌尿系感染等
➢ Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Clinical guidelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology and (SEIMC) and the Spanish Society of Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC).Med Intensiva. 2023 Jan - Feb;42(1):5-36.
血流感染临床检验路径共识解读
血流感染临床检验路径共识解读血流感染（Bloodstream infection, BSI）是指患者血液培养呈阳性并伴有全身感染症状，可能是继发于原发部位明确的感染源，也可能是未确定感染源的原发感染。
免疫功能正常的成年人在社区获得性BSI通常涉及对药物敏感的细菌，而与医院获得性相关的BSI通常是由多重耐药（MDR）菌株引起的，及时、准确诊断，以及早期合理的抗微生物治疗，有助于改善患者临床预后，尤其对于那些符合败血症或脓毒性休克标准的患者。
为了规范血流感染的临床检验实践，上海市微生物学会临床微生物学专业委员会、上海市医学会检验医学专科分会、上海市医学会危重病专科分会发布了《血流感染临床检验路径专家共识》，分别从风险分级的诊断流程、临床标本采集、检验技术评价、临床检验路径、相关影响因素、报告出具及结果解读等方面提出相关推荐意见（其中强推荐1条、弱推荐意见6条、弱不推荐1条、专家建议14条），为检验医师、临床微生物检验从业人员及临床医师提供参考依据。
共识提示临床检验实践中应结合不同检测方法的特色，合理优化检验项目方案，包括重视血流感染精准的快速诊断检测需求，通过有针对性的检测方法尽快明确血流感染及原发病灶的病原体或者其他相关的感染依据，如特异性抗原、IgM型抗体、PCR或mNGS等方法，以及依据体外药敏试验或者耐药基因检测等结果，有效实现早期干预治疗、避免过度治疗或治疗不到位。
1、血流感染相关临床定义社区获得性血流感染（community-acquired bloodstream infection）是指患者由社区入院，48h内发生的血流感染，主要病因包括社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、脑膜炎、感染性心内膜炎及皮肤软组织感染等。
医院获得性/重症监护病房获得性血流感染（hospital-acquired / intensive care unit-acquired bloodstream infection）是指患者入院或ICU 48h后检出的血流感染，或既往2周有住院史、再次入院或ICU 48h内检出的血流感染。
血流感染诊断的金标准是什么？
IDSA指南对血培养次数及采血体积的推荐
2010年IDSA粒缺指南推荐： • 至少在两个部位采血进行血培养
– 存在中心静脉插管(CVC):中心静脉及外周血管同时取血 – 无CVC：2个不同部位取血
• 若患者体重<40kg，采血体积应<总血容量的1%（一般人体 血容量为70ml/kg）
6.Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):e56–e93
• 研究旨在评估血培养次数与 阳性率的相关性
3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548
4
单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率
• 24小时血培养次数≥3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率<90%； 而前4次血培养的阳性率>99%
• 导致血流感染的常见G-菌，首次血培养即可获得阳性结果的比率较低， 仅60-78%，尤其是铜绿假单胞菌。但大多数可在前3次血培养中获得 阳性结果
行4次血培养
行3次血培养
阳性率 阳性率
3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548
多次血培养可提高G+菌的检出率
• 导致血流感染的金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比率在90% 左右，其他常见G+菌，大多数可在前3次血培养中获得阳性结果
行4次血培养
行3次血培养
阳性率 阳性率
肠球菌 链球菌
3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548