血流感染的诊断及治疗
血流感染的实验室诊断(可直接使用).ppt
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（二）血流感染的类型
• 菌血症（bacteremia）：细菌侵入血流，尚未大 量繁殖且未引发临床症状，往往是一过性的。
• 败血症（septicemia）：细菌进入血液大量繁殖， 分泌毒素或代谢产物，产生严重的临床症状。
• 脓毒败血症（pyemia）：细菌进入血液大量繁殖， 分泌毒素或代谢产物，产生严重的临床症状，常伴 有多发性脓肿或败血性休克。
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（三）阳性检出时间
• 阳性检出时间与血标本中含菌量呈反比关系。
• 阳性报警出现时间小于24h，一般为血流感染 大于48h，多为污染
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（四）重复培养结果
• 与病人静脉导管培养或其他部位标本的培养结果 相比较，2次以上分离细菌的菌种与药敏谱相同时， 考虑血
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（一）标本采集
• 寒战后体温高峰前 细菌含量最高。
• 血液细菌含量随着 体温从最高峰逐渐 下降而越来越少。
• 血液采样的最佳时 间是在寒战后和发 热高峰前，此时阳 性检出率最高。
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（一）标本采集
采血量 成人采血量为5～10ml / 瓶，分别采取需氧瓶和厌氧瓶，双部位抽血。 儿童采血量为3～5ml / 瓶，采取儿童瓶。
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• 阴性曲线
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• 假阳性曲线
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五、如何判断是否污染？
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五、如何判断是否污染？
（一）阳性检出瓶数 （二）细菌种类 （三）阳性检出时间 （四）重复培养结果
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（一）阳性检出瓶数
• 两瓶血培养，检出一瓶，考虑污染 • 两瓶血培养，检出两瓶，即使是凝固
导管相关血流感染（CRBSI）的诊断、预防与处理
导管相关⾎流感染（CRBSI）的诊断、预防与处理导管相关性⾎⾏感染（CRBSI），是在ICU中进⾏长期治疗患者常见的并发症。
作为医源性感染的⼀种，如何诊治和预防对患者的预后⼗分重要。
来源：呼吸重症（⼀）定义导管相关⾎⾏感染：留置⾎管内装置的患者出现菌⾎症，经外周静脉抽取⾎液培养⾄少⼀次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外⽆其他明确的⾎⾏感染源（⼆）诊断标准1、确诊：具备下述任⼀项，可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥100CFU），同时外周静脉⾎培养阳性并与导管节段为同⼀微⽣物；（2）从导管和外周静脉同时抽⾎做定量⾎培养，两者菌落计数⽐（导管⾎：外周⾎）≥3:1;（3）从中⼼静脉导管和外周静脉同时抽⾎做定性⾎培养，中⼼静脉导管⾎培养阳性出现时间⽐外周⾎培养阳性⾄少早2⼩时；（4）外周⾎和导管出⼝部位脓液培养均阳性，并为同⼀株微⽣物。
2、临床诊断：具备下述任⼀项，提⽰导管极有可能为感染的来源：（1）具有严重感染的临床表现，且导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但⾎培养阴性，除了导管⽆其他感染来源可寻，并在拔除导管48⼩时内未⽤新的抗⽣素治疗，症状好转；（2）菌⾎症或真菌⾎症患者，有发热、寒战和/或低⾎压等临床表现且⾄少2个⾎培养阳性（其中⼀个来源于外周⾎）其结果为同⼀株⽪肤共⽣菌（例如类⽩喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微⼩球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起⾎⾏感染的来源可寻。
3、拟诊：具备下述任⼀项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗⽣素治疗后症状消退；（2）菌⾎症或真菌⾎症患者，有发热、寒战和/或低⾎压等临床表现且⾄少有1各⾎培养阳性（导管⾎或外周⾎均可），其结果为⽪肤共⽣菌（例如类⽩喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微⼩球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起⾎⾏感染的来源可寻。
导管相关MRSA血流感染的治疗
治疗效果
经过积极治疗，患者感染得到控制，病情逐渐好转。
案例的启示与教训
01
02
03
04
严格遵守无菌操作
在置入导管过程中，必须严格 遵守无菌操作规程，降低感染
风险。
定期检查与维护
对导管进行定期检查和维护， 及时发现并处理潜在问题。
03
治疗与预防
药物治疗
抗生素治疗
根据感染的具体病菌种类 和严重程度，选择适当的 抗生素进行治疗，如万古 霉素、利奈唑胺等。
辅助药物
根据病情需要，可联合使 用其他药物，如抗凝剂、 抗炎药等，以增强疗效。
抗生素的调整
根据治疗效果和病情变化， 及时调整抗生素的种类和 剂量，确保治疗的有效性。
手术治疗
定期更换导管
根据病情和导管的类型，定期 更换导管，减少感染风险。
监测与筛查
对高风险患者进行定期监测， 及时发现并处理感染症状。
控制策略
隔离感染患者
将感染患者与其他患者隔离，防止交叉感染。
减少不必要的导管留置
尽量减少不必要的导管留置，降低感染风险。
及时诊断和治疗
对疑似感染患者进行快速诊断，一旦确诊， 立即采取有效治疗措施。
导管相关mrsa血流感染的治 疗
目录
• 导管相关mrsa血流感染的概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗与预防 • 预防与控制 • 案例分析
01
导管相关mrsa血流感染的概 述
定义与特性
定义
导管相关mrsa血流感染（CRBSI）是 指在使用血管内导管期间，由耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起 的血流感染。
什么是细菌性血流感染
什么是细菌性血流感染在我们的日常生活中，可能经常会听到“感染”这个词，比如伤口感染、呼吸道感染等等。
但今天咱们要说的是一种相对不太为人熟知，却可能十分严重的感染——细菌性血流感染。
那到底什么是细菌性血流感染呢？简单来说，就是细菌进入了我们的血液，并在血液中大量繁殖和产生毒素，从而引起的一系列身体反应和症状。
想象一下，我们的血液就像是一条繁忙的高速公路，负责为身体的各个器官和组织输送养分和氧气。
正常情况下，血液中是不应该有细菌存在的。
但当身体的防御系统出现漏洞，比如皮肤破损、手术切口、呼吸道感染没有得到及时控制，又或者身体本身的免疫力下降时，细菌就有可能趁虚而入，进入到血液中。
这些入侵的细菌可不是乖乖地待着，它们会迅速地生长和繁殖。
随着细菌数量的增加，它们会释放出各种毒素。
这些毒素会随着血液的流动，被输送到身体的各个部位，从而引发全身性的炎症反应。
细菌性血流感染的症状可以说是多种多样的。
常见的有发热，体温可能会升得很高，让人感觉发冷、打寒颤。
患者可能会感到极度的疲劳，浑身无力，连起床的力气都没有。
还可能出现头痛、肌肉酸痛、关节疼痛等症状，就好像身体被一场“风暴”袭击了一样。
另外，患者的心跳和呼吸可能会加快，血压可能会下降。
这是因为细菌和毒素影响了心血管系统的正常功能。
在严重的情况下，还可能导致器官功能障碍。
比如，肾脏可能无法正常过滤血液，出现少尿甚至无尿的情况；肝脏可能无法正常代谢和解毒，导致黄疸等症状；心脏可能会出现心力衰竭，肺部可能会出现呼吸衰竭。
那么，医生是如何诊断细菌性血流感染的呢？首先，医生会详细询问患者的病史，包括近期是否有过手术、创伤、感染等情况。
然后会进行身体检查，看看是否有发热、皮疹、肝脾肿大等异常体征。
实验室检查是诊断细菌性血流感染的关键。
其中，最重要的就是血培养。
医生会从患者的静脉中抽取血液样本，然后将这些样本放入特殊的培养皿中，在一定的条件下培养一段时间。
如果血液中真的有细菌存在，它们就会在培养皿中生长繁殖，从而被检测出来。
血流感染课件
5.6%
2.9% 3.9% 2.9% 1.9% 1.9%
6.3%
3.0% 2.0% 2.7% 2.0 1.1%
7.2%
4.3% 5.9% 3.2% 2.4% 1.5%（厌）
病原菌
新生儿组 （n=610）
婴儿组 (n=540)
儿童组 (n=384)
凝阴葡萄球菌
肠球菌 金葡菌 链球菌 大肠埃希菌 铜绿假单孢菌 克雷伯菌菌属 产碱杆菌 沙门菌属 不动杆菌
初次有效治疗后72小时内热退
无迁徙病灶的依据
复杂性血流感染的定义
◦ 血培养阳性，并不符合以上标准
血流感染的发病率有逐渐增多趋势
◦ 广谱抗菌药物的广泛应用
◦ 各种操作技术的开展
发病率：0.34%~2.8%
综合性医院、ICU及接受骨髓移植受者可达1%
血流感染：引起死亡原因第13位
◦ 菌血症（bacteremia）：细菌短暂入血，无毒血症
◦ 毒血症（toxemia）：细菌毒素所致，伴全身症状，细菌
可以buruxue ◦ 败血症（septicemia）：细菌入血大量繁殖，伴毒血症表 现 ◦ 脓毒血症（sepsis）：由于感染导致宿主反应异常，引起
器官功能衰竭综合症
血流感染（BloodStream Infection，BSI）包括以上
青霉素敏感株 ◦ 大剂量青霉素或氨苄西林
低度耐药或中介株 ◦ 头孢曲松或头孢噻肟 ◦ 不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（≥1000万u/d）或氨苄 西林（阿莫西林） ◦ 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效 ◦ 新氟喹诺酮类亦具良好作用
高度耐药株 ◦ 万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类 ◦ 新氟喹诺酮类体外有效
血流感染的诊断与治疗——俞云松
• 菌血症（bacteremia） – 细菌短暂入血，无毒血症
• 毒血症（toxemia） – 细菌毒素所致，全身症状
• 败血症（septicemia） – 细菌入血大量繁殖，毒血症表现
• 脓毒血症（pyemia） – 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染
1991年最初定义 2016年最新定义
：脓毒症是宿主对感
染的全身炎症反应综 合征； 重症脓毒症：脓毒症 累及脏器； 脓毒性休克定义为： 经充足补液后，仍持 续存在脓毒血症性低 血压。
JAMA. 2016;315(8):801-810.
脓毒症定义为针对感 染的宿主反应失调导 致危及生命的器官功 能障碍。这一新定义 强调了感染引发的宿 主非稳态反应的重要 性，超出感染本身的 可能致死性，以及及 时诊断的必要性。删 除了重症脓毒症的概 念。
重症脓毒症及脓毒性休克
severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注
septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
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JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新 诊断标准
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
脓毒症指南病情严重程度分级
sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并 全身感染表现
severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注
septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
常见细菌感染治疗原则血流感染
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血流感染的病原治疗
病原
宜选药物
葡萄球菌属
可选药物
备注
甲氧西林或 苯唑西林敏 感
青霉素联合氨基糖苷类
青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素
青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺
A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感， 但B组的敏感性略差
A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头 孢唑啉、红霉素或克林霉素
B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。
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静脉导管相关败血症
氨基糖苷类不宜单用，需联合用 药
万古霉素或去甲万古 霉素
阿莫西林，头孢噻吩， 头孢唑啉，头孢呋辛， 红霉素，克林霉素
肺炎链球菌系青霉素敏感株，该 菌对红霉素或克林霉素耐药者多 见，需注意药敏试验结果。有青 霉素类抗生素过敏性休克史者不 宜选用头孢菌素类
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血流感染的病原治疗
病原
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌等克 雷伯菌属 肠杆菌属、柠檬酸 菌属，沙雷菌属
NBSI 病原菌
金葡菌、CNS 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属 脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌
CBSI 病原菌
肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌、CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）
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败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现
血流感染的临床诊断
血流感染的临床诊断血流感染是一种严重的全身感染性疾病，多继发于肺部严重感染、腹腔感染、尿路感染，手术切口感染，以及导管留置感染等。
主要临床症状有：高热（个别病例有低温表现），畏寒，低血压，少尿或高乳酸水平等，易诱发脓毒症及多器官功能障碍综合征，病死率高等特点。
01血流感染的流行病学数据美国一项回顾性队列研究显示，住院患者人群中血流感染的发生率为5.9%，死亡率为15.6%。
英国每年约有10万人因血流感染住院，并导致约3.7万人死亡。
我国的流行病调查研究显示，血流感染的总病死率为28.7%，是主要的公共卫生负担。
02血流感染的常见类型社区获得性血流感染：主要病因为社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、脑膜炎、感染性心内膜炎及皮肤软组织感染等。
医院获得性血流感染：患者入院48小时后检测出的血流感染，或既往2周有住院史，再次入院48小时内检出的血流感染。
主要病因包括医院获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、导管/植入物相关性感染、外科术后感染及原发性血流感染等。
导管相关性血流感染：患者在植入血管内导管48小时后或拔除导管48小时内出现的血流感染，除血管内导管外没有其他明确的感染源，常伴有发热、寒战或低血压等感染表现。
非复杂性血流感染和复杂性血流感染：非复杂性血流感染是指患者血培养阳性，可于治疗后2-4天内转阴，经有效治疗后72小时内退热，无感染性心内膜炎，无人工植入装置，且无迁徙性感染灶的血流感染。
不符合上述定义者即为复杂性血流感染。
持续性血流感染：患者有持续的发热等临床感染症状，血培养阳性状态持续3天以上。
培养阴性血流感染：血流感染患者从未能通过微生物培养鉴定出明确的病原体，可能的原因包括之前曾使用抗微生物药物，导致感染的病原体不易培养且缺乏快速诊断手段的病原菌导致的血流感染等。
03血流感染的检验方法明确引起血流感染的致病菌和感染源对于血流感染的诊断治疗非常重要。
目前公认的诊断血流感染的“金标准”是血培养法。
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4.4
3.8
2.9
化脓性链球菌
4.3
6.5
6.1
肠杆菌属 沙雷菌
3.7
5.5
4.2
1.6
4.1（不动杆菌） 2.5（不动杆菌）
*1997-2002 SENTRY program.Diagn Microbial Infect Dis 2004,50:59-69
病原菌
凝阴葡萄球菌 大肠埃希菌 肠球菌属 克雷伯菌属 金葡菌 链球菌属
Sepsis3.0：感染+器官功能衰竭（SOFA≥2分）
◦ SOFA：序贯性器官功能衰竭评分
呼吸、神经、心血管、肝脏、凝血、肾脏，共6个器官系统 分别1~4分
◦ qSOFA：呼吸≥22次/分，收缩压≤100mmHg，神志改变
≥2条即预示预后不好
Sepsis Shock感染性休克：Sepsis3.0基础上
18（4.69%）
0（0.00%）
28（7.9%）
7（1.30%）
6（1.56%）
2（0.37%）
7（1.82%）
4（0.74%）
2（0.52%）
5（0.92%）
11（2.86%）
临床儿科杂志2014.32（7）
20世纪70年代以G-菌为主，目前主要耐药菌感染多 80年代中后期以来，葡萄球菌增多（金葡菌、凝固酶阴性葡
血流感染（BloodStream Infection，BSI）包括以上哪 几个概念？
Sepsis 1.0：感染+SIRS≥2条 Sepsis 2.0：Sepsis1.0+新21条标准 Sepsis定义的修改
◦ 对Sepsis的认识逐渐深入 ◦ 在各地研究中更加可靠 ◦ 在临床实践中更容易实现
萄球菌） 近年来肠球菌增多 念珠菌血流感染增多，90年代为医院获得性感染第4位，占
ICU第3位，为80年代的2~5倍 分枝杆菌增多，以尿分枝杆菌多见，多见于免疫缺陷人群
◦ HIV阳性者血流感染，42%结核分枝杆菌阳性
厌氧菌/混合感染呈下降趋势
血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁 引起血流感染的诱发因素 血流感染的诊断及治疗
复杂性血流感染的定义
◦ 血培养阳性，并不符合以上标准
血流感染的发病率有逐渐增多趋势
◦ 广谱抗菌药物的广泛应用 ◦ 各种操作技术的开展
发病率：0.34%~2.8% 综合性医院、ICU及接受骨髓移植受者可达1% 血流感染：引起死亡原因第13位 死亡率：20%~50%
血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁 引起血流感染的诱发因素 血流感染的诊断及治疗
一项来自非洲的Meta分析
◦ 回顾性研究
22个研究，58296个病人 15166位成人发生2051例（14%）血流感染 43130位儿童发生3527例（8%）血流感染
◦ 病原体
成人：沙门氏菌属，其中58%为非伤寒沙门菌 儿童：肺炎链球菌 其他：金葡菌9.5%，大肠埃希菌7.3%
病原菌
血管导管（静脉、动脉） 皮肤软组织 外科手术部位 呼吸道 呼吸系统 胃肠道、泌尿生殖道 泌尿生殖道、胃肠道 呼吸系统、泌尿生殖道 胃肠道、腹腔、胆系等 腹腔、盆腔 肺部
血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁 引起血流感染的诱发因素 血流感染的诊断及治疗
指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身 性炎性反应综合征
血培养：可阳性 全身炎性反应综合征（systemic inflammatory
response syndrome，SIRS）
◦ 体温、心率、呼吸频率、白细胞等标准符合2条 ◦ 太过宽泛——强调基础（炎性介质或微生物），更改标准
◦ 补液无法纠正的低血压 ◦ +血乳酸＞2mmol/L
按全身感染部位分
◦ 原发性血流感染 ◦ 继发性血流感染
按全身伴随状况分
◦ 复杂性血流感染 ◦ 非复杂性血流感染
按感染场所分
◦ 社区获得性血流感染 ◦ 医院获得性血流感染
非复杂性血流感染定义
◦ 血培养阳性并符合以下情况：
可排除心内膜炎 无修复植入物 初次血培养阳性后2~4天重复检查血培养阴线 初次有效治疗后72小时内热退 无迁徙病灶的依据
（Sepsis 3.0）
相关概念：
◦ 菌血症（bacteremia）：细菌短暂入血，无毒血症 ◦ 毒血症（toxemia）：细菌毒素所致，伴全身症状 ◦ 败血症（septicemia）：细菌入血大量繁殖，伴毒血症表现 ◦ 脓毒血症（sepsis）：由于感染导致宿主反应异常，引起器官功
能衰竭综合症
鲍曼不动杆菌属 铜绿假单胞菌
肠杆菌属 沙门菌属
占血流感染例数的%（排序）
2010年
2011年
（N=5646)
(N=6992)
47%
43.6%
15%
15.2%
7.4%
7.7%
6.0%
7.5%
5.6%
6.3%
2.9%
3.0%
3.9%
2.0%
2.9%
2.7%
1.9%
2.0
1.9%
1.1%
2012年 (N=8490)
占临床分离菌的％ 占临床分离菌的％ 占临床分离菌的％
北美(42857) 拉美（11743） 欧洲（26613）
金葡菌
26.0
21.6
19.5
大肠埃希菌
17.7
18.2
22.4
凝阴葡萄球菌.2
3.3
7.2
克雷伯菌属
7.6
10.1
7.3
β或草链球菌
5.1
3.0
3.5
肺炎链球菌
35.5% 16.4% 7.2% 9.8% 7.2% 4.3% 5.9% 3.2% 2.4% 1.5%（厌）
病原菌
凝阴葡萄球菌 肠球菌 金葡菌 链球菌 大肠埃希菌 铜绿假单孢菌 克雷伯菌菌属 产碱杆菌 沙门菌属 不动杆菌 伯克霍尔德菌属 阴沟杆菌 真菌
新生儿组 （n=610） 472（77.38%） 12（1.97%） 7（1.15%） 4（0.06%） 64（10.49%） 14（2.30%） 16（2.62%） 3（0.49%） 0（0.00%） 8（1.31%） 1（0.16%） 4（0.66%） 2（0.33%）
婴儿组 (n=540)
儿童组 (n=384)
406（75.19%） 213（55.47%）
21（3.89%）
22（5.73%）
7（1.30%）
5（1.30%）
6（1.11%）
7（1.86%）
29（5.37%）
22（5.73%）
21（3.89%）
22（5.73%）
21（3.89%）
9（2.34%）
6（1.67%）