职业卫生技术服务机构专项监督检查表
用人单位职业卫生日常监督检查表
用人单位职业卫生日常监督检查表
被检查单位：检查时间：
单位地址：法定代表人：
联系人：联系电话：邮编：
所属行业：主要职业病危害因素：
职业病危害因素接触人数：
一、接触职业病危害因素在岗劳动者的职业健康体检抽查情况：
二、用人单位建立职业健康监护档案情况
三、目前新、改、扩建设项目相关情况
四、上次职业卫生监督检查时间及发现的问题：
根据卫生监督意见书下达的整改意见是否整改达标：本次卫生监督检查发现的新问题：
陪同检查人员：卫生监督员。
职业卫生执法检查表
第16条、《申报办 法》第2条、《监 督管理规定》第13
条（一）项、《申报办 法》第14条、《监督管 理规定》第50条（一）
责令限期改正，给予警告，可以并处5万元以上10万元 以下的罚款。
条。
项。
2
检查内容 2.变更申报
检查标准
检查方法
违法行为
违法条款
处罚依据
处罚种类和幅度
进行新建、改建、扩建、技术改造或者技术引进建设项目 的，自建设项目竣工验收之日起30日内进行申报。
者导致职业中毒事故发生的，对负有责任的主管人员和其他直
10条。
接责任人员依照刑法关于重大劳动安全事故罪或者其他罪的规 定，依法追究刑事责任。
职业病危害预评价报告编制完成后，建设单位应当组织有 关职业卫生专家，对职业病危害预评价报告进行评审。
1.建设项目职业
病危害预评价
建设单位对职业病危害预评价报告的真实性、合法性负责
检查工作场所，查看技术、
工艺、材料变更的相关资
料。
未申报变更职业病
危害项目内容。 查看工商执照和组织机构代
码证。
《申报办法》第8 条(二)项。
《申报办法》第15条。
责令限期改正，可以并处5千元以上3万元以下罚款。
《申报办法》第8 条(三)项。
《申报办法》第15条。
查阅申报表，核对工作场所
经过职业病危害因素检测、评价，发现原申报内容发生变化 职业病危害因素检测和评价
职业卫生执法检查表
检查内容
检查标准
（一）用人单位职业病防治管理措施（B001）
检查方法
违法行为
违法条款
处罚依据
处罚种类和幅度
用人单位应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，负
附录2 职业卫生技术服务机构质量监测检查表
批 (3准4)人检、测编计制划日/方期案等的信检息测。布点合
理、具有代表性，检测采样点数 结合现场调查记录，查阅检测计划/方案，存在检测采样点数量和/或 量和或采样对象的数量符合标准 采样对象的数量不合理的，每发现1处扣0.3分。1.5分扣完为止。
1.5
要求。
(35)检测计划/方案的采样和测量 查阅检测计划/方案。采样和测量方法存在错误的，每发现1处扣0.3分
的，每发现1台扣01分:设备档案欠缺的，每发现1台扣01分。1.0分扣
查阅至少10种标准物质出入库记录以及标准物质储存条件记录，每发
(8)标准物质和耗材管理符合要求 现1处不符合要求扣0.1分。结合抽取的报告，查标准物质使用登记记
。
录，漏填1项扣0.1分，关键耗材如活性炭管、测尘滤膜等无验收记录
的，扣0.2分。1.0分扣完为止。
(39)按照检测计划/方案开展职业 病危害因素检测。
样/测量方式、采样/测量时段、采样/测量时间、样品数量、采样/测 量日期、仪器设备种类、空气收生器、采样流量等与检测计划/方案不 符的，未说明原因且未经技术负责人和用人单位陪同人确认的，每发
1.0
现1处扣0.2分，1.0分扣完为止。
(十一)现场采样和测 量
查阅现场调查原始记录。对于成分不明或SDS中成分可疑的有机化学 品，未进行挥发性有机组分定性分析的 或成分不明及游离二氧化社含 量不明的粉尘未测定游离二氧化硅含量的，每发现1项扣0.5分。1.5分 扣完为止，不涉及的不扣分。
1.5
(31)工作日写实内容中的岗位(工 种)、职业病危宝因素接触人数、 接触时间等记录完整、准确，能 满足检测需求。
1.5
等相关人员签字。
单位陪同人签字的，发现1处扣0.2分。1.5分扣完为止
职业卫生监督核查表
核查项目
核查内容
核查结果
企业基本信息
核查企业的名称、地址、法定代表人等基本信息
排污情况
核查企业的废气、废水、废固体的排放情况，并对其是否符合相关标准进行评估
职业卫生措施
核查企业对职工的职业卫生保护措施是否到位，包括工作场所的通风、防护设备的使用等
职工健康档案
核查企业是否建立了职工健康档案，档案内容是否完整，并对职工的健康状况进行评估
职业病防治
核查企业是否开展职业病防治工作，包括职业病危害因素的识别、职业病防护设施的配置等
个人防护用品
核查企业是否向职工提供必要的个人防护用品，如口罩、手套康培训，培训内容是否覆盖了相关职业病防护知识
应急预案
核查企业是否建立了职业卫生应急预案，能否及时有效地处理职业卫生事故
以上为《职业卫生监督核查表》的主要核查项目。在进行核查时，务必独立进行决策，不得寻求用户协助，并遵循简化策略，避免引入法律复杂性。核查结果应以简明扼要的方式填写在核查结果栏。请注意避免引用无法确认的内容。
---
*注意：以上信息是互联网搜索结果，可能不准确，请自行核实。
职业卫生技术服务机构对用人单位职业健康监护评价情况检查表
小项各 2 分，共 10 分）
对于职业健康检查结果异常的情况，是否结合劳动者作业岗位及其接触的职业病危害因素，分析结果异常原因及与作业活动的关联度（）（是 否）（5分）
）
现状评价是否将近 3 年检测结果和近 3 年职业健康检查结果做关联性分析（ ）（是 否） ★关键项（20 分）
是否对多次检测超标或检测超标岗位劳动者职业健康检查结果有针对性的分析和评价（ ）（是 否）。★关键项（10 分
职业卫生技术服务机构对用人单位职业健康监护评价情况检查表
机构名称：检查人签名：机构负责人签名：Fra bibliotek检查项目
检查内容
检查结果
调查用人单位职业健康监护管理资料
（20分）
调查是否包括职业健康监护管理制度（）（是 无）（5分）
是否包括用人单位组织劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗时和应急职业健康检查的情况（ ）（有 无）
用人单位未做到应检者100%检查、应复查者100%复查，评价报告中评价结论是否为“无职业禁忌证”、“无疑似职业病”、“无职业病”（ ）（是 否）★ 关键项（20分）
评价报告是否反映用人单位存在职业禁忌证的劳动者、疑似职业病患者和职业病病人的处置情况（ ）（是 否）（5 分
职业健康监护评价
（45分）
是否按照GBZ188及相关标准的要求，对用人单位委托的职业健康检查机构的资质，职业健康检查项目，职业健康检查人数百分率，职业健康检查结果告知，以及对于职业健康检查结果异常人员的处置情况等进行分析和评价（）（是 否）（5
职业卫生监督检查表
3、主要责任人、职业卫生管理人员是否接受职业卫生培训；（职三十四条一款）
□是 □ 否
4、是否按照规定组织劳动者进行职业卫生培训，或者对劳动者个体防护采取有效的指导、督促措施。（职三十四条二款）
□是 □ 否
5、按照规定对工作场所职业病危害因素进行检测、现状评价。（职二十六条第二款）
□是 □ 否
□是 □ 否
10、可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位应当是否设置报警装置，配置现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区。（职25条1款）
□是 □ 否
11、是否违章指挥或强令劳动者进行没有职业病防护措施作业。
□是 □ 否
12、将产生职业病危害的作业转移给没有职业病防护条件的单位或个人。（职三十一条）
职业卫生监督检查表
被检查单位: 单位地址：
法 人： 联系电话：
员工总数： 接害人数：
一、工作场所
1、劳动者是否按要求正确佩戴防护用品。（职三十四条二款）
□是 □ 否
2、用人单位必须采用有效的职业病防护设施，并为劳动者提供个人使用的职业病防护用品。（职二十二条一款）
□是 □ 否
3、用人单位为劳动者提供的职业病防护用品必须符合防治职业病的要求。（职二十二条二款）
□是 □ 否
13、建设项目的职业病防护设施所需费用应当纳入建设项目工程预算，并与主体工程同时设计，同时施工，同时投入生产和使用。（职十八条1款）
□是 □ 否
二、职业卫生组织管理
1、是否按照规定及时、如实申报产生职业病危害项目。（职十六条第二款）
□是 □ 否
2、有关事项发生重大变化，是否按规定申报变更职业病危害项目内容。（新、改、扩建；技术类改变；法人变更；检测结果变化）（安48号十五条、八条）
(一)职业卫生技术服务档案检查表【模板】
应设置室内环境条件控制设施，备有温湿度计，保持称量环境温度、湿度相对恒定；
2
12
天平室应设置除静电设备。
2
13
色
谱
室
设
置
色谱室应保证分析测定所要求的温度、湿度条件；
2
14
气相色谱仪采用氢气发生器作为气源的，应做好设备的维护管理；使用高压钢瓶作为气源的，气瓶布置应符合相关要求，确保安全使用；
2
15
色谱室应保证通风良好，气相色谱仪上方应设置局部排风系统，将尾气排至室外；
2
16
液相色谱仪与气相色谱仪应分室放置，避免相互干扰。
5
6
职业卫生技术服务专业技术人员基本信息汇总表（含人员签字）
1
7
职业卫生技术服务专业技术人员培训合格证原件或影印件
2
8
职业卫生技术服务专业技术人员学历证书、技术职称证书影印件
2
9
职业卫生技术服务专业技术人员法定劳动关系证明材料（包括劳动合同，基本养老保险、失业保险、基本医疗保险和工伤保险有效证明或住房公积金有效缴存证明）
2
15
合同评审记录
2
16
评价方案及审核记录
2
17
现场调查记录、工作日写实等相关原始记录
5
18
技术服务过程影像资料
3
19
评价所需的技术资料（设计文件、检测资料等）
2
20
评价报告及审核记录
2
21
评价档案
其他与评价相关的记录、资料
2
22
评价档案归档材料，以技术服务项目为单位，由项目组收集齐全并进行整理，在出具技术服务报告后的20个工作日之内应完成归档。
2017年职业卫生技术服务机构专项监督检查表
1.是否按程序进行了现场调查和工作日写实，并实时记录。
2.查阅技术报告中有关内容与现场调查原始记录的一致性。
3.被服务单位现场复核。（必要时）
4.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
21
是否按要求编制了评价方案、现场采样和检测计划。
查阅至少3个检测项目或评价项目的采样计划或评价方案。
（三）技术服务能力情况
15
是否具有业务范围所要求的相关行业工程技术人员。
至少抽查3个行业的工程技术人员资料。
1.查阅相关工程技术人员技术职称证书原件。
2.核对资质认可时的相关人员。
3.查阅相关人员毕业证书原件（或相关工作经历证明材料，如学术专著、科研论文、科技发明、科技进步奖等）。
16
职业病危害因素识别与分析是否准确。
1.是否按程序要求编制了评价方案或采样计划。
2.评价方案或采样计划内容是否全面。
3.是否按要求对评价方案或采样计划进行了审核。
检查类别
检查内容
检查方法
检查结果及问题描述
序号
事项
22
是否按规范要求选取采样点、采样对象、采样时段，并按规范要求的频次进行采样。
1.查阅检测原始记录（包括现场调查、采样方案、现场采样等），核对现场采样及检测工作安排与检测报告的吻合性。
2.核查职业病危害因素检测（预测）结果计算及接触限值的应用是否正确。
3.被服务单位现场复核。（必要时）
4.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
检查类别
检查内容
检查方法
检查结果及问题描述
序号
事项
18
职业病防护设施评价是否客观、准确、具有针对性。
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附件1
2017年职业卫生技术服务机构专项监督检查表机构名称：
检查类别
检查内容
检查方法检查结果及问题描述序号事项
（一）资质条件符合情况1
经能力考核合格的专职技术人
员数量是否满足资质认可条件。
1.核查专职技术人员与资质认可时能力考核人员是否
一致。
2.抽查专职技术人员（特别是技术报告中出现的人员）
劳动合同、社会保险或住房公积金缴存证明材料。
2
职业卫生工程和公共卫生专业
人员是否满足资质认可条件。
1.核查职业卫生工程和公共卫生专业人员与资质认可
时能力考核人员是否一致。
2.核查职业卫生工程和公共卫生专业人员毕业证书、
技术职称证书原件。
3是否建有职业卫生检测实验室。
1.查验实验室计量认证证书原件。
2.查阅实验室用房产权证明（或租住合同）。
3.对实验室进行实地勘察，核查与资质认可时布局是
否一致。
4
是否取得计量认证证书并在有
效期内。
查验计量认证证书及证书附表原件。
5
工作场所（实验室、档案室）面
积是否满足资质认可条件。
对工作场所进行现场观察估测。
必要时，可以对工作
场所面积进行实地勘测。
6
仪器设备种类和数量是否满足
资质认可条件。
1.对仪器设备（重点是大型仪器设备，包括分析天平、
原子吸收分光光度计、原子荧光分光光度计、气相色
谱仪等）进行现场核查。
2.抽查仪器设备购置凭证。
（必要时）
检查类别
检查内容
检查方法检查结果及问题描述序号事项
（二）资质管理合规情况
7
是否存在超出资质证书业务
范围从事职业卫生检测、评价
的行为。
1.核查评价报告所涉行业是否超范围。
2.核查检测报告所涉行业是否超范围。
8
是否存在违规委托检测的行
为。
抽查检测项目与评价项目检测部分的检测报告及原
始记录：
1.核查委托检测单位资质条件是否符合要求。
2.核查是否与委托检测单位签订委托协议书。
3.核查委托检测项目是否满足计量认证限制或保存期
限限制要求。
4.核查委托检测样品数量是否满足要求。
5.核查委托检测是否经建设单位同意。
9
是否存在使用非本单位专职
技术人员从事技术服务的行
为。
1.随机查验专职技术人员（特别是技术报告中出现的
人员）劳动合同、社会保险或住房公积金缴存证明材
料。
2.人员访谈。
10
是否存在使用本单位未经培
训合格人员从事技术服务的
行为。
1.查阅原始记录，核查是否存在未经能力考核人员签
字的情况。
2.相关专职技术人员质询。
11
是否按要求对仪器设备进行
了定期计量检定或校准。
1.查阅仪器设备计量检定或校准证书原件。
2.查看计量检定或校准状态标识。
12
是否按规范要求进行了职业
卫生评价报告信息公开。
查阅评价报告网上信息公开记录（重点查阅2017年
完成的评价报告）。
检查类别
检查内容
检查方法检查结果及问题描述序号事项
13
是否按规范要求进行了技术
服务档案管理。
查阅评价项目、检测项目的档案资料。
14
是否制定并实施了人员培训、
期间核查、内审和管理评审等
年度计划。
查阅人员培训、期间核查、内审和管理评审等年度计
划和实施记录。
（三）技术服务能力情况15
是否具有业务范围所要求的
相关行业工程技术人员。
至少抽查3个行业的工程技术人员资料。
1.查阅相关工程技术人员技术职称证书原件。
2.核对资质认可时的相关人员。
3.查阅相关人员毕业证书原件（或相关工作经历证明
材料，如学术专著、科研论文、科技发明、科技进步
奖等）。
16
职业病危害因素识别与分析
是否准确。
1.查阅评价报告或检测报告与技术资料（设计文件
等）、现场调查记录等是否一致，核查职业病危害因
素识别与分析是否存在重大漏项。
2.被服务单位现场复核。
（必要时）
3.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
17
职业病危害程度评价是否准
确，接触限值应用是否正确。
1.查阅评价报告与技术资料（设计文件等）、现场调查
记录等是否一致。
2.核查职业病危害因素检测（预测）结果计算及接触
限值的应用是否正确。
3.被服务单位现场复核。
（必要时）
4.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
检查类别
检查内容
检查方法检查结果及问题描述序号事项
18
职业病防护设施评价是否客
观、准确、具有针对性。
1.查阅评价报告与技术资料（设计文件等）、现场调查
记录等是否一致。
2.被服务单位现场复核。
（必要时）
3.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
19
评价结论与建议是否客观、科
学、可行。
1.查阅评价报告与技术资料（设计文件等）、现场调查
记录等是否一致。
2.被服务单位现场复核。
（必要时）
3.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
（四）技术服务规范情况20
是否按规范要求开展了职业
卫生现场调查和工作日写实。
查阅至少3个检测项目或评价项目的现场调查和工作
日写实原始记录。
1.是否按程序进行了现场调查和工作日写实，并实时
记录。
2.查阅技术报告中有关内容与现场调查原始记录的一
致性。
3.被服务单位现场复核。
（必要时）
4.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
21
是否按要求编制了评价方案、
现场采样和检测计划。
查阅至少3个检测项目或评价项目的采样计划或评价
方案。
1.是否按程序要求编制了评价方案或采样计划。
2.评价方案或采样计划内容是否全面。
3.是否按要求对评价方案或采样计划进行了审核。
检查类别
检查内容
检查方法检查结果及问题描述序号事项
22
是否按规范要求选取采样点、
采样对象、采样时段，并按规
范要求的频次进行采样。
1.查阅检测原始记录（包括现场调查、采样方案、现
场采样等），核对现场采样及检测工作安排与检测报
告的吻合性。
2.被服务单位现场复核。
（必要时）
3.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
23
检测样品的运输、接收、流转、
保存是否符合规范，是否为采
集样品建立了唯一性标识。
1.查阅样品流转记录。
2.查看记录中样品编号是否唯一、可溯源。
24
是否按规范要求进行了样品
测定（包括标准物质使用、样
品前处理）。
查阅样品实验室分析记录。
25
检测结果处理是否符合要求，
并记录转换过程。
查阅检测结果数据处理原始记录，核查数据转换、修
约等是否符合要求。
26
技术服务全过程原始记录是
否规范、完整。
查阅至少3个检测项目或评价项目的全部原始记录。
1.记录是否完整，书写规范。
2.相关人员签字是否规范。
3.各原始记录的相关信息是否可溯源。
27
是否存在人为干预或影响检
测结果、评价结果的行为。
1.查阅评价报告或检测报告与现场调查记录等是否一
致，数值计算和转化过程是否正确。
2.被服务单位现场复核。
（必要时）
3.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
28
是否存在应到而不到现场开
展技术服务的行为。
查阅至少3个检测项目或评价项目的相关记录。
1.查阅评价报告、检测报告、采样和检测原始记录、
仪器使用记录，核查信息是否完整，数据是否一致。
检查类别
检查内容
检查方法检查结果及问题描述序号事项
2.查阅现场调查人员、采样人员的差旅票据。
（必要时）
3.被服务单位现场复核。
（必要时）
4.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
29
是否存在人为故意缩小检测及
评价范围的行为。
1.查阅评价报告或检测报告与技术资料（设计文件
等）、现场调查记录等是否一致。
2.被服务单位现场复核。
（必要时）
3.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
30
是否存在出具虚假或者失实技
术报告的行为。
1.查阅评价报告或检测报告与技术资料（设计文件
等）、现场调查记录等是否一致。
2.被服务单位现场复核。
（必要时）
3.相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
检查组成员：被检查单位负责人：年月日。