紧急抢救配合型输血治疗同意书
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。
3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。
4.输血前检查HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□5.输血方式的选择（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□5.输血风险我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命（2）发热反应，迟发性溶血反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）感染巨细胞病毒或EB病毒（7）其他输血不良反应及潜在血源感染上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。
二、患方意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
输血、血液制品治疗知情同意书
××医院输血/或血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒□HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb2、输血指征或目的：__________拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。
医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。
1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。
2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。
3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。
医院输血治疗同意书(依据湖北省2016最新版模板)
xxx医院输血治疗同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院病历号：输血目的：预选输血成分：临床诊断：输血史：□有□无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L HbsAg： Anti-HBs：HbeAg： Anti-Hbe： Anti-HBc：Anti-HCV： Anti-HIV1/2：梅毒：□检查已做，结果未回临床输血治疗包括:输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。
输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。
但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。
我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定,每份进行了检测并符合血液质量标准。
但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。
鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的主要不良后果和医疗风险及有关事项（包括本页及背面的全部内容在内），如实向患者本人（或患者委托代理人）作出告知说明。
是否同意上述输血前检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。
谈话医师签名：年月日时分同意输血治疗。
经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,同意接受本次住院期间1次或多次输血治疗,并愿意承担相应的后果.因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分拒绝输血治疗。
经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,不同意接受输血治疗,并愿意承担相应的后果。
因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分临床输血治疗医疗风险及不良后果谈话告知内容输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知(谈话)的基本内容列举如下:(1)、过敏反应。
(2)、发热反应。
(3)、感染肝炎（乙肝、丙肝等）。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
需要的血液成分及量：○1悬浮红细胞：_____U；○2洗涤红细胞: _____U；○3新鲜冰冻血浆: ______ml；○4普通冰冻血浆：_____ml；○5冷沉淀：_____U；○6血小板：________治疗量；○7全血：_____ml；○8其他：_____U。
尊敬的患者：由于您的特殊情况，我院必须启动【特殊情况紧急抢救输血方案】，您目前的情况属于特殊情况紧急抢救输血方案为〔请选择打“√〞〕：□情况紧急，来不及确认血型和/或交叉配血，选择相容性血液紧急输注；□ ABO 同型血液储藏无法满足选择相容性血液紧急输注；□抗体筛查阳性或交叉配血不合患者，选择相容性或配血较弱血液紧急输注；由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，本着抢救生命为第一要义的原那么，立即启动【特殊情况紧急抢救输血方案】程序，但是：1. 选择ABO血型相容性血液或未经配〔合〕血的血液输注，可能会发生溶血性输血反响，产生不规那么抗体，引起输注无效，甚至加重病情开展；2. 选择不相合的血液输注有可能是造成溶血反响，加速患者病情开展，甚至死亡；3. RhD阴性选择RhD阳性血液输血可能会刺激机体产生相应抗体，发生迟发性溶血反响，并且日后会增加用血难度。
此外，该方案输血对于育龄发性将来可能出现流产、死胎、新生儿溶血病，甚至造成不孕。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我〔“同意〞或者“不同意〞〕实施同意特殊情况紧急抢救输血治疗，并自主自愿承当可能出现的风险。
受血者〔亲属〕签名_________与受血者关系_________签名时间________年___月___日___时___分主治医师签名_________签名时间________年___月___日___时___分注：签订本知情同意书前需签订“常见输血不良反响输血治疗同意书〞。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书范本
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
疾病介绍和治疗建议书： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品 治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危，重症 患者生命的必要手段。 1.患者基本情况： 诊断： 血型： 输血史： 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果： 2.输血指征： 拟输血成分/血液制品名称： 3.拟实施的输血方案： 鉴于患者目前所处的紧急情况，医师认为需要立即采取特殊情况紧急抢救输血 治疗 1.紧急抢救输血的原因： （请划√确认） 1）ABO 疑难血型 □ 2）ABO 同型血液储备无法满足需求 □ 3） Rh（D） 阴性 □ 4）交叉配血不合或/和抗体筛查阳性 □ 2.紧急抢救输血处理方案：（请划√确认） 1）O 型红细胞 □ 2）AB 血浆 □ 3）Rh(+)同型血 □ 4）Rh(-)O 型血 □ 3.该方案输血治疗的主要风险：该方案除常规输血治疗存在的风险外，还存在以 下风险（请详细阅读） 1）相容性输血后可能发生溶血性输血反应 □ 2）产生不规则抗体 □ 3）无效输注 □ 4）RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血 后可能产生 HDN 的风险，例如：RhD 阴性育龄妇女输注 RhD 阳性红细胞后可能 出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等 □ （请划√确 认风险）
医师陈述：我已经告知患者（患方）有关血液/血液制品治疗的原因、必要性医 以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液 制品治疗相关的问题，本次住院期间再次或多次输血时，不再重复签署该知情同 意书。 医师签字：
患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险 性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件 局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的 输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期 间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系： 签署 日期 年 月 日
输血治疗知情同意书
******医院输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征：拟输血成分：临床诊断：输血史：□１、有2、无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg ；Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-Hbe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒。
临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。
输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。
但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。
我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。
鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项，（包括本页及背面全部内容在内），如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。
是否同意输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。
经治医师签名：年月日时分一、患者输血前检查项目。
本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。
若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。
因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。
签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分二、同意输血治疗。
经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分三、拒绝输血治疗。
紧急抢救输血治疗知情同意书
紧急抢救输血治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者病情及特殊情况告知：临床诊断（紧急抢救输血原因）：_____________ _______________________________ 患者目前病情危重，需紧急抢救输血，但遇到以下特殊情况：1.患者血型鉴定困难，短时间内不能确定，需输注型RhD 性血液制品抢救。
2.患者血型为型RhD 性，我院同型血液储备无法满足需求，成都市血液中心短时间内亦难以提供同型血液，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
3.被抢救患者抗体筛查阳性，但此时输血科/成都市血液中心血型参比室没有时间/或没有条件给患者做进一步鉴定，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
4.被抢救患者目前输血相容性实验不相合，或将标本送成都市血液中心也未能筛取相合血液，经向家属交待患者病情及输血治疗的紧迫性，并详细告知了输血和不输血可能存在的风险，家属同意输注配血不相合的型RhD 性血液制品抢救。
5.其他特殊情况：紧急抢救输血治疗的潜在风险：紧急抢救输血治疗除《输血治疗知情同意书》已告知的输血治疗风险外，还可能存在以下风险：1.溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.无效输注；4. RhD阴性患者因本次紧急抢救输注RhD阳性血液后，可能产生同种免疫反应，若需再次输注红细胞类血液制品，则须输注RhD阴性血液。
5.育龄期女性患者非同型输血后可能导致流产、死胎、新生儿溶血病等(女童患者成年后风险同上)。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：1.医师已经告知我将要进行的紧急抢救输血治疗的目的和必要性以及紧急抢救输血治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我提出的关于紧急抢救输血治疗的相关问题。
2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。
3.我同意医师可以根据我的病情对预定的紧急抢救输血治疗做出调整。
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嘉兴市妇幼保健院嘉兴市市立三一医院
输血治疗同意书
姓名 ____________________ 性别 __________ 年龄____________ 床号 __________ 住院号__________________ 疾病诊断 ________________________________________________________________________________________
输血目的
输血成分
□补充凝血因子
□补充凝血因子或血浆蛋白，扩充血容量
□止血
输血前检查：ALT ________ U/L HBsAg _________ Anti-HCV _____ Anti-HIV1/2 _____ 梅毒 ________ □血已抽，结果待报备注：如检验结果未回，请在□打"
输血治疗风险：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急、危重患者生
命行之有效的手段，但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液均由嘉兴市中心血站按卫生部有关规定进行检测后提供，但由于当前
科技水平和检测手段的限制，新出现的病毒和存在未知病原体均不能及时筛查，输血仍有某些
不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应
2、发热反应
3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4、感染艾滋病、梅毒
5、感染疟疾
6、巨细胞病毒或EB病毒感染
7、输血相关性急性肺损伤
8、输血引起的其他疾病
配合型输血告知：
1、因血液储备不够，不输悬浮红细胞患者会危及生命，抢救生命是第一位；
2、不会出现严重的溶血性输血反应，我们会按照卫生部的《临床输血技术规范》进行操作；
3、患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时不能借口归罪于输血治疗不当。
4、育龄妇女有可能造成不孕或流产。
目前替代疗法：□无□有________________________________________________________
我已了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗
医师签名： ___________________________________ , ___________ 年________ 月________ 日。