输血治疗同意书2019版
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。
3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。
4.输血前检查HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□5.输血方式的选择（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□5.输血风险我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命（2）发热反应，迟发性溶血反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）感染巨细胞病毒或EB病毒（7）其他输血不良反应及潜在血源感染上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。
二、患方意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
输血治疗同意书模板
输血治疗同意书模板输血治疗同意书 No 姓名性别男/女年龄病案号科别骨一科输血目的: 常规手术备血紧急大量特殊红细胞悬液浓缩血小板浓缩粒细胞血浆冷沉淀其它输血成份:临床诊断: 输血史:有/无孕产输血前检查:ALT U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HbeAg ;Anti-HBe ;Anti-HBe ;Anti-HCV ;Anti-HIV 1/2 ;梅毒 ;以上项目如医师将本同意书打印在输血申请单的背面可以不填写～视为与正面相同,如果单独列页打印使用必须填写完整。
输血治疗包括输全血、成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下:1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎(乙肝、丙肝等)4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
输血治疗同意书 No 姓名性别男/女年龄病案号科别骨一科输血目的: 常规手术备血紧急大量特殊红细胞悬液浓缩血小板浓缩粒细胞血浆冷沉淀其它输血成份:临床诊断: 输血史:有/无孕产输血前检查:ALT U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HbeAg ;Anti-HBe ;Anti-HBe ;Anti-HCV ;Anti-HIV 1/2 ;梅毒 ;以上项目如医师将本同意书打印在输血申请单的背面可以不填写～视为与正面相同,如果单独列页打印使用必须填写完整。
输血治疗包括输全血、成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血血液制品治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染；3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，□我（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
□我（“同意”或“不同意”）血/血液制品价格贵且自费。
患者签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
输血血液制品治疗知情同意书
XXX人民医院输血/血液制品治疗知情同意书尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：）诊断：输血目的：口手术备血口补充血红蛋白，纠正贫血口补充凝血因子，改善凝血功能）口补充血小板，预防或治疗出血口补充血容量口其它）血型：型Rh：□阴性□阳性输血史：口无口有妊娠史：口无口有）输血前检查：口已抽血检查结果已回报口紧急输血，已抽血检查，待结果回报后补填血常规：红细胞：×1012／L；血红蛋白： g／L；血小板：×109／L；红细胞压积: % ；谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性；HbsAb: 口阴性口阳性；HbeAg: 口阴性口阳性；HbeAb: 口阴性口阳性；HbcAb: 口阴性口阳性；HCVAb: 口阴性口阳性；TP-Ab: 口阴性口阳性；HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性；⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：□输血液制品：口名称剂量口名称剂量口名称剂量口名称因抢救或术中，剂量无法确定□住院期间多次输血治疗方案输血品种：输血指征：输血疗程：其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血/血液制品治疗可能发生如下风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
输血治疗同意书
xx 医院
输血治疗同意书
科别：病案号：
姓名：性别：男女年龄：病室：床号：
临床诊断：输血史：有/ 无孕产
输血目的：输血成份：
输血前检查：ALT U/I；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；梅毒。
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，有发生输血反应及感染经血传播疾病的可能。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于受当前科技水平的限制，输血治疗仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：
1．过敏反应 2．发热反应
3．感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4．感染艾滋病、梅毒
5．感染疟疾 6．巨细胞病毒或EB病毒感染7．输血引起的其他疾病
备注：
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者或被委托人签字：与患者的关系：
医师签字：
签字时间：年月日。
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
输血治疗知情同意书
红星区职工医院输血治疗知情同意书姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号/门诊号：＿＿＿临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿输血目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿输血史：无、有。
孕＿＿＿＿＿＿＿产＿＿＿＿＿输血成分：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿输血前检查：谷丙转氨酶（ALT）＿＿＿ U/L；乙肝表面抗原（HBSAG）＿＿＿；乙肝表面抗原（HGbsAb）＿＿＿；乙肝e抗原（HbeAg）＿＿＿＿；乙肝核心抗体（HBeAb）＿＿＿；丙肝病毒抗体（ANtl-HCV）＿＿梅毒筛查实验（TRUST）＿＿＿：梅毒螺旋体凝聚实验（TPPA）＿＿＿＿：艾滋病病毒抗体（HIV1/2 Ab）＿＿＿＿输血治疗知情同意1、输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命的行之有效的手段之一；2、但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病；3、虽然我院使用的血液，均已按卫生部门有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病；4、输血可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于：○1过敏反应；○2发热反应；○3疟疾；○4EB病毒感染；○5巨细胞病毒感染；○6肝炎病毒（如乙肝、丙肝等）感染；○7梅毒感染；○8艾滋病：○9其他不可预测的与输血有关的疾病。
告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿以上内容已告知：知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。
患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
HIV:□阴性□阳性；梅毒血清试验：□阴性,□阳性；
2.输血目的：拟输血成分/血液制品名称：
3.拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。虽然我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系
签名时间：年月日
备注：患者同一住院时间段内多次输血只填一次《输血/血液制品治疗知情同意书》。
Xxx医院
输血/血液制品治疗知情同意书（2019修订版）
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
科别：
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1.患者基本情况：诊断：
血型：输血史：有□无□妊娠史：无□孕产
医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医师签名签名时间：年月日
患者（患方）选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医务人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。
1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等、及其他潜在血源感染。
2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者及生命。
3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取应对措施。