混凝土模板支撑工程专项检查表
模板支撑体系及拉筋质量检查表
签名：年月日
三检意见：
签名：年月日
备
注
1、必须对上述各项进行检查，不能抽查；
2、以上技术措施为检查依据，如果认为措施有问题，必须向技术部提出；
3、如施工部位无技术措施，三检员可拒绝检查。
施工单位:合同编号:NO:
三板溪工程模板支撑及拉筋检查表
单位工程
分部工程
单元工程
工程部位
起止桩号
高程
施工依据
项次
检查项目
质量标准
缝处
钢模的拼缝应严密、不漏浆
2
模板内、外支撑体系
符合施工措施要求
3
模板拉筋
数量、间距情况
焊接部位和焊接长度
4
新老砼结合处模板情况
保证不漏浆、不出现错台
一检意见：
签名：年月日
模板支撑体系现场施工安全检查表
工程名称：检查时间：年月日
序号
检查内容及其要求
现场检查情况
备注
1
按规定对搭设模板支撑体系的材料、构配件进行现场检验，扣件抽样复试。
2
模板支撑体系的搭设和使用符合规范及专项施工方案要求。
3
混凝土浇筑时，必须按照专项施工方案规定的顺序进行，并指定专人对模板支撑体系进行监测。
检查人员（签名）：
建设单位（项目负责人签名）：
监理单位（总监理：
4
模板支撑体系的拆除符合规范及专项施工方案要求。
5
模板支撑体系资料
5-1
架体配件进场验收记录、合格证及扣件抽样复试报告。
5-2
拆除申请及批准手续。
5-3
日常检查及整改记录。
注：本检查表涉及内容执行《建筑施工脚手架安全技术统一规范》（GB51210-2016）、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）、《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）等相关规定。
模板工程强制性条文执行记录检查表(施土表20：组合模板)
工程强制性条文执行记录检查表工程名称：华电奉节电厂“上大压小”新建工程编号：11000113-00-03-00-06单位工程烟囱分部工程基础工程施工单位四川电力建设三公司项目经理唐俊辉分项表号强制性条文内容执行要素执行情况相关资料模板施土表20《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002（2011版）4.1.1模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。
模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载。
模板及其支架设计按施工方案执行施工措施编号：CSDJ-00-TJ-A61-0005检查记录编号：11000113-00-03-00-06-01-001承载能力、刚度和稳定性计算满足设计及规范要求4.1.3模板及其支架拆除的顺序及安全措施应按施工技术方案执行。
施工方案执行按施工方案执行施工措施编号：CSDJ-00-TJ-A61-0005检查记录编号：11000113-00-03-00-06-01-001《组合钢模板技术规范》GB50214-20012.2.2 钢模板采用模数制设计，通用模板的宽度模数以50mm进级，长度模数以150mm进级（长度超过900mm时，以300mm进级）。
宽度模数50mm施工措施编号：CSDJ-00-TJ-A61-0005长度模数150mm3.3.4 钢模板在工厂成批投产前和投产后都应进行荷载试验，检验模板的强度、刚度和焊接质量等综合性能，当模板的材质或生产工艺等有较大变动时，都应抽样进行荷载试验。
荷载试验标准应符合表3.3.4的要求，荷载试验方法应符合本规范附录E的要求，抽样方法应按本规范附录J执行。
焊接质量试验记录编号：荷载试验试验记录编号：3.3.5 钢模板成品的质量检验包括单件检验和组装检验，其质量标准应符合表3.3.5-1和表3.3.5-2的规定单件检验检查记录编号：组装检验检查记录编号：3.3.8 配件合格品应符合表3.3.8所示的要求，产品抽样方法应按本规范附录J执行。
高大模板支撑工程检查表
当梁板混凝土采用布料杆布料时，置放布料杆的模板下应按专项方案的要求进行对顶加固。11交ຫໍສະໝຸດ 及验收手续是否齐全检查意见
会签
审查人员：
项目总监：检查日期：
4
架体必须连续设置纵、横向扫地杆和水平杆，纵向扫地杆应采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm处的立杆上，横向扫地杆应采用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。
5
剪刀撑是否按要求设置
6
架体四周与建筑物应形成可靠连接，竖直方向按每层楼面或沿柱高不大于4m设置一道连墙件，水平方向按每3跨设置一道连墙件。
7
模板支撑体系杆件不得与外脚手架、卸料平台等连接，混凝土输送管不得固定在支撑架上。
8
所有的节点必须都有扣件连接，不得遗漏。扣件的拧紧扭力距应控制在45-60N*m之间
9
梁模板支撑立杆采用单根立杆时，立杆应设在梁模板中心线处，其偏心距不应大于25mm，支撑架体使用过程中严禁拆除纵横向水平杆和扫地杆、连墙件
高大模板支撑工程检查表AQ05-01-07
工程名称：
施工单位：建设单位：
基本
情况
模板支撑类型
施工部位
NO
检查内容
检查情况
1
使用合格的模板、钢管扣件及相关配件
2
立杆应竖直设置，2m高度的垂直允许偏差≤15mm，立杆接长必须对接，严禁搭接。立杆步距不应超过1.5m。
3
立杆顶部应采用可调顶托受力，不得采用横杆受力，且顶托距离最上面一道水平杆不宜超过200mm。支架螺杆外径与立杆内径的间隙不得大于3mm，安装时保证上下同心。
混凝土模板支撑工程专项检查表
附件1混凝土模板支撑工程专项检查表工程名称工程地点建设单位监督编号监理单位施工单位工程规模施工进度基本情况是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否；共处位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：检查项目检查内容检查结果情况说明行为检查是否按规定编制专项施工方案□是□否超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查论证时间：年月日□是□否模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是否按规定送检□是□否施工前是否按照要求进行安全技术交底□是□否是否按规定进行验收后，方进入下一步施工□是□否模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的□是□否模板拆除前混凝土强度是否符合要求□是□否监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施□是□否监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）□是□否实体检查内容立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；□是□否立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否按方案设置□是□否立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆□是□否立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部分是否符合要求□是□否纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照施工方案要求设置□是□否立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求□是□否模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施□是□否是否存在其它安全隐患□是□否检查意见□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号：）。
检查人员：检查日期：年月日注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
模板支架、脚手架工程监督检查表
）
监测系统图像应清晰、记录准确，数据反馈应及 符合
基本符合
时、预警系统应精确，风力仪记录应准确无损毁。 不符合
附着装置安装、爬升（顶升）时混凝土的强度应 满足设计要求。
符合 基本符合 不符合
2.省动态扣分（SG3-2） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18）
2.省动态扣分（SG3-11）
支撑体系（立杆间距、水平杆步距、扫地杆、扫天杆、 符合
1.停工整改
6
基本符合 2.省动态扣分（SG5-18）
剪刀撑、斜杆、顶托等）搭设应与方案一致。
不符合
3.黄色警示（施工单位第 10 条）
模板支架杆件严禁弯曲、变形、锈蚀超标；严禁违规 符合
1.责令整改
7
使用门字架、套扣式或轮扣式快速架；严禁使用壁厚 基本符合
符合
10
应按要求布置连墙件，连墙件应紧固。
基本符合
不符合
剪刀撑应沿脚手架高度连续设置或角度应符合要求， 符合
11
架体截面断口（如施工电梯安装位置）应设置“之” 基本符合
字撑。
不符合
12
实体 安全
普 通 架
建筑结构与架体每隔 10m 应采用安全平网封闭，每层 应设置水平兜网。
符合 基本符合 不符合
附件 3
3-1 模板支架监督检查表
项目名称：
建设单位：（加盖公章）
监理单位：（加盖公章）
施工单位：（加盖公章）
序 检查 号 项目
混凝土浇筑施工质量检查表
栋号
层数
部位
序号
检查项目
质量标准
检验方法
检查结果
图片及附件
1
浇筑前清理、洒水
模板湿润、无杂质
目测检查
2
板面平整度
允许偏差+5mm，
水平仪、拉线钢尺检查，每次抽查10个点，
3
混凝土振捣
表面无露筋、蜂窝、麻面
目测、锤击检查
4
高低差收口
棱角方正
目测检查
5
楼梯收底
梯段表面平整
目测检查
6
边惨残浆清理
浇筑完成模板木方钢筋上无残浆
目测检查
7
墙、柱顶部平整
按构件标高整平
目测检查
8
施工缝位置凿毛
墙柱接口凿毛处理
目测检查
9
轻微缺陷修补
蜂窝、麻面修补按方案执行，颜色接近构件本色
目测检查
10
混凝土养护
普通混凝土7天，抗渗混凝土1பைடு நூலகம்天。
日常检查
11
12
结论（签字、日期）
班组负责人
施工员
注：混凝土工程虽然是最后一道工序，但是混凝土浇筑质量影响到混凝土整体观感质量的重要因素，和模板施工同样重要。此检查边亦作为项目部对混凝土班组施工质量的考核标准。处罚办法按项目部质量管理细则执行。
模板工程及支撑体系检查表
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
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混凝土模板支撑工程专项检查表
工程名称
工程地点
建设单位
监督编号
监理单位
施工单位
工程规模
施工进度
基
本
情
况
是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否； 共处
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：
位置及超过条件：
检查项目
检查内容
检查结果
情况说明
行
为
检
查
是否按规定编制专项施工方案
□是□否
□是□否
模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施
□是□否
是否存在其它安全隐患
□是□否
检
查
意
见Hale Waihona Puke □经检查，基本符合要求。□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号：）。
检查人员：
检查日期：年月日
注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。
□是□否
监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施
□是 □否
监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）
□是 □否
实
体
检
查
内
容
立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；
□是□否
立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否按方案设置
超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查
论证时间：年月日
□是□否
模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是否按规定送检
□是 □否
施工前是否按照要求进行安全技术交底
□是□否
是否按规定进行验收后，方进入下一步施工
□是□否
模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的
□是□否
模板拆除前混凝土强度是否符合要求
□是□否
立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆
□是□否
立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部分是否符合要求
□是□否
纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照施工方案要求设置
□是□否
立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求