医疗服务需求调查表
医疗服务满意度完整调查问卷
医疗服务满意度完整调查问卷亲爱的受访者，感谢您参与我们的医疗服务满意度调查。
请您在以下问题中选择最符合您个人体验和观点的选项，并在方框内打勾。
1. 您在此次医疗服务中的角色是：- 医生- 护士- 患者- 家属/陪护2. 您在以下哪个医疗机构接受了服务？- 医院- 诊所- 社区卫生中心- 其他，请注明：__________3. 在您的就诊过程中，医务人员是否向您提供了足够的信息，让您了解您的病情和治疗选项？- 是- 否4. 您对医务人员的专业知识和技能是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您认为医务人员是否对您的问题和需求给予了足够的关注和耐心？- 是- 否6. 您对医疗服务的等候时间是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您认为医疗设施的整洁度和卫生状况如何？- 非常好- 好- 一般- 差- 非常差8. 您对医疗费用的合理性是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对医疗服务中使用的设备和技术是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对医疗服务所提供的隐私和保密措施是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您是否愿意推荐此医疗机构给他人？- 是- 否12. 请在下方提供您对我们医疗服务的任何其他意见或建议：_____________________________________________________非常感谢您的参与！您的反馈对我们改进医疗服务质量非常重要。
如果您愿意提供更多信息或对您的反馈进行详细讨论，请留下您的联系方式（可选）：姓名：_________________________电话：_________________________邮箱：_________________________感谢您的配合与支持！。
医院服务满意度调查表
撰写人：恭敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。
如果您不方便，可由您的亲友或者监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。
答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！请在选择的答案前面“ □”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。
就诊科室：住院时间：年月日填表时间：年月日联系电话：1.住址：2.性别：□男□女3.年龄：□＜ 18 岁□18~25 岁□26~35 岁□36~ 50 岁□51~60 岁□大于 61 岁4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或者分居□丧偶□其它5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7.居住地: □城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是，大约是第几次？ ________次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况(干净、整洁)1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解5.您对 1 楼大厅导诊人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意9.门诊药房人员( 1 楼)的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解11.您对护士的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或者治疗？□检验科□放射科□B 超科□康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解□ .19.您对此科室工作人员的服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解20.您对等待挂号的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解21.您对等待看病的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解22.您对等待检查的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解23.您对等待检查结果的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解25.您对等待收费的时间1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解27.您对医师检查的子细程度、说明病情的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解29.您对医师的治疗效果1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或者家属的意见1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解33.当病人或者家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解34.您对当病人或者家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解35.您对护士的抽血技术1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解36.您对护士的打针(肌注、静脉滴注)技术1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解37.您对病情的改善情况1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解38.您对医院的总体技术水平1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解39.您对医院的总体服务态度1 ．很不满意 2. 不满意 3. 普通 4. 满意 5. 很满意 6.不了解40.您已花费门诊费用元。
家庭医生服务需求调查模板
家庭医生服务需求调查模板一、个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 联系电话：5. 电子邮箱：二、家庭医生服务需求调查1. 您是否了解家庭医生服务？2. 您是否曾经使用过家庭医生服务？3. 如果您曾经使用过家庭医生服务，请问您对这种服务的满意度如何？4. 您认为家庭医生服务的优势有哪些？5. 您认为家庭医生服务的不足之处有哪些？6. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的医疗服务？7. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的健康管理服务？8. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的健康咨询服务？9. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的健康教育服务？10. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的疫情防控服务？11. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的慢性病管理服务？12. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的老年人健康管理服务？13. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的儿童健康管理服务？14. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的孕产妇健康管理服务？15. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的心理健康服务？16. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的营养健康服务？17. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的运动健康服务？18. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的中医健康服务？19. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的药物咨询服务？20. 您认为家庭医生服务应该提供哪些具体的疫苗接种服务？三、其他建议或意见以上是家庭医生服务需求调查模板，请您根据实际情况填写相关信息。
您的意见和建议对我们提供更好的家庭医生服务非常重要，感谢您的参与！。
卫生服务需求的调查问卷
关于基层卫生服务需求的调查问卷朋友:您好！这是一份有关“医疗服务”的问卷调查，旨在为“看病难、看病贵”这一社会热点问题的解决提供一些帮助。
我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
本次调查以不记名方式进行，您的回答我们绝对会为您保密，请您如实回答以下的问题。
泰山医学院卫生服务需求调查组填表说明：①请在每一题后面适合自己的情况的答案号码上画“√”，或者在___处填上适当的内容。
②若无特殊说明，每个问题只能选择一个答案1.您的性别:①男②女2.您的年龄______周岁3.您现在所常居住的地区属于？①城镇②普通农村④其他遍边地区4.您的文化程度是:①文盲②小学③初中④高中（中专）⑤大学（专、本科）⑥研究生或以上5.您的职业是？①医生②其他医技人员③政府机构人员④普通企业人员⑤公益慈善机构人员⑥自由职业⑦学生⑧其他_______(请注明)6、您的月收入是:①500元以下②500 ~1000 元③1000 ~ 2000元④2000~3000⑤ 3000元以上7、您认为您的储蓄额度是否能够满足日后的医疗花费:①是②否8、您最近是否生过病？①是②否9、您一般生病时去什么地方看病？①大型医院②基层医疗机构③自行购药④不治疗9.1、您去那里看病的理由是（可多选）①医疗技术好②卫生服务质量好③医疗设备完善④价格适合⑤医保定点单位⑥别人介绍⑦距离近⑧服务态度好⑨其他______________(请注明)10、您认为该机构的质量①非常好②很好③一般④不好⑤很不好10.1若选③、④、⑤您觉得该机构的技术尚有哪些不足？（可多选）①医疗技术水平差②医疗设备不完善③卫生服务质量差④治疗范围有限⑤管理不规范11、您在就医时，医务人员是否存在对您推荐额外服务的行为？①是②否③自己不懂，不清楚12、您是否参加医疗保险？①否②是12.1若参加，您参加的保险类型是？①公费医疗②城镇居民基本医疗保险③城镇职工基本医疗保险④新农合⑤商业保险⑥自费⑦其他___________________(请注明)13、您参加保险是否得到及时报销？①是②否14、若能够得到及时报销，报销比例大约为？__________%15、您对基层医疗的满意度评价很满意满意一般不满意很不满意您觉得来这里看病方面吗？您对在这里看病等候的时间满意吗？您对这里的就医环境满意吗？您对这里的医疗设备满意吗？您对这里的医疗技术水清满意吗？您对医务人员对您的态度满意吗？您对看病费用满意吗？您对医疗效果满意吗？16、乡镇卫生院是否为您建立健康档案？①是②否③不清楚17、乡镇卫生院是否为您开展健康教育、宣传卫生保健知识？①是②否③不清楚18、老人是否享受卫生院的免费健康体检？①是②否③不清楚19、卫生院是否对您提供传染病的预防知识，如禽流感、手足口病等？①是②否③不清楚20、您家中是否有65岁以上的老人？①没有②有20.1若有，是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？①有②没有③不清楚21家中是否有3岁以下的小孩?①没有②有21.1若有，小孩是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？①是②否③不清楚22家中是否有孕产妇？①没有②有22.1若有，孕产妇是否享受到乡镇卫生院提供的免费孕产期保健？①是②否③不清楚23、家中是否有高血压、糖尿病等病人？①没有②有23.1若有，高血压、糖尿病等病人是否享受到乡镇卫生院医务人员提供的定期？①是②否③不清楚24、您觉得该机构尚有哪些服务方面的欠缺？您认为应该应如何改进？_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 我的调查到此结束，真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!调查员：________________ 调查时间：______年____月_____日。
医院医疗服务质量调查表 (1)
参保病否存在医生动员您做一些您自己认为不必要的检查的情况
存在□不存在□
每日治疗清单是否每天按时让您签字
每天签字□不一定□
是否存在医生以“费用定额”为由动员您出院
存在□不存在□
您对住院期间所在科室的医疗服务满意度
满意□较满意□
不满意□
感谢您对我市基本医疗保险工作的支持，祝您早日康复！
为了进一步加强对定点医院医疗服务质量的监督和管理，为参保病人提供更好的医疗服务，我们对医院的医疗服务质量进行一次调查，请您如实回答以下问题，谢谢您的合作。
您对医院医疗服务的建议和意见：
医疗服务满意度调查表
干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表尊敬的患者或家属，您好：为努力开展好干部作风教育实践活动，全面评价和提高医护工作质量，让您在我院就诊期间能享受到更好的服务，请在您认可的一栏打“√”，并提出您宝贵的建议和意见。
谢谢合作！一、您对医院公共卫生服务是否满意：1、满意（）2、不满意（）3、意见或建议：二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意，1、满意（）2、不满意（）他们是否起到了模范带头作用：1、是（）2、否（）意见或建议：三、在您就诊过程中，您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医：1、是（）2、否（）3、意见或建议：四、您认为我院环境综合整治情况如何：1、好（）2、不好（）3、意见或建议：五、您对所接触的医护人员服务是否满意：1、满意（）2、不满意（）不满意科室或原因： ______________六、您对药房、检验科、放射科、B超室等医技科室的服务是否满意：1、满意（）2、不满意（）不满意的原因： ___________________七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意：1、满意（）2、基本满意（）3、不满意（）不满意的原因：八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意：1、满意（）不满意（）不满意的原因：九、您对医疗收费公开及规范情况的评价：1、满意（）2、不满意（）不满意的原因： _____________________十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为：1、有（）2、无（）如有，请列举事实：十一、您对医院服务的综合评价：1、满意（）2、基本满意（）3、不满意（）不满意的原因：十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见：再次谢谢您，祝您身体健康！龙华镇卫生院。
基层医疗卫生机构服务情况调查表
基层医疗卫生机构服务情况调查表
莱州市镇（街道）填表日期年月日
乡镇数量
乡镇卫生院数量
其中：能够开展二级以下手术的卫生院数量
开设康复科室卫生院数量
开展急诊急救卫生院数量
配备中医类别执业（助理）医师的乡镇卫生院数量
设立中医药综合服务区（国医堂、中医馆）的乡镇卫生院数量
开设住院床位数量
病床使用率
入出院诊断符合率
2015年医疗总收入
2014年医疗总收入ຫໍສະໝຸດ 2015年医师年均负担门急诊人次数
卫生院专业技术人员数量
其中：注册护士数量
执业（助理）医师数量
中医类别执业（助理）医师数量
全科医生数量
行政村数量
村卫生室数量
农村人口数
村卫生室人员数
其中：执业（助理）医师数量
执业护士数量
贫困村数量
贫困村卫生室数量
贫困村卫生室乡村医生数量
其中：执业（助理）医师数量
执业注册护士数量
填表人签字：主要领导签字：
医院服务满意度调查表
医院服务满意度调查表
尊敬的病友：
您好
感谢您的支持;为了提升医院的医疗服务品质;更能贴近您的需求;我们正在开展医院综合满意度调查;需要向您了解您我们医院的医疗服务情况;恳请您参与此次调查;并提出宝贵意见..
一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意
□满意□基本满意□不满意
二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗
□满意□基本满意□不满意
三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗
□满意□基本满意□不满意
四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意
□满意□基本满意□不满意
五、您对护士的技术操作如静脉穿刺等是否满意
□满意□基本满意□不满意
六、您在看病期间;对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意
□满意□基本满意□不满意
七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包
□有□没有
八、您对医院的综合服务能力信赖程度
□可信□基本可信□不可信
九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意
□满意□基本满意□不满意
十、您的责任护士 ;对她的服务进行评价
□满意□不满意原因：
十一、住院费用您是否满意
□满意□基本满意□不满意
十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意
□满意□基本满意□不满意
十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意
□满意□基本满意□不满意门诊收费处医保结算处感谢您选择我们医院为您解除病痛;您的后续情况我们将持续关注..您有任何健康问题都可随时与我联系;您的家人或朋友也可以进行免费咨询..能够发挥我的专业特长为您服务;是我的荣幸..
恳请您提出宝贵的建议;我们表示感谢
..
您的主管医生：科室电话：投诉电话：。
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医疗卫生服务体系建设调查问卷
为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
一．调查对象个人基本情况
1.您的性别：男（）女（）
2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）
45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（）
3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）
4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求
５、您一般就医所选择的医院（）
Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。
6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）
Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。
7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )
A 很大B较大C一般
8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( )
A能满足B一般C不能满足
9、您觉得医院药价( )
A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚。
）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10．
A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。
11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。
A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。
B.有点复杂，但是可以接受，
C.很简单，非常方便，
D.不知道。
12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？
A、有，
B、没有，
C、不知道有该项服务
13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有，
B、没有，
C、不知道有该项服务。
14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（）
A、知道，
B、不知道。
15、您是否知道国家实行基本药物制度（）
A 不知道，
B 知道。
16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）
A 没有帮助，
B 有一些帮助，
C 有很大帮助，能指导医生临床合理用药
17、实施基本药物制度前后，您觉得医生处方金额是否有变化？（）
A 明显增加，
B 略有增加，
C 没有变化，
D 略有减少，
E 明显减少
F 不清楚。
18、实施基本药物制度后，您觉得医疗机构的药品单价（）
A 全部降低，
B 大部分降低，其余持平；
C 大部分降低，一部分持平；少量增高，
D 小部分降低，大部分持平，少量增高；
E 小部分降低，大部分增高，一部分持平。
三、医疗服务与建议：
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）
（1）拥有更专业社区全科大夫；（2）在社区建立护理院，提供服务；
(3) 家庭病床；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；（7）健身器。
））其他（8（械；
最需要项：
需要项：
不需要项：
1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服
务人员的评价
2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议
四、医疗服务满意度
1、您对医疗卫生服务各方面的满意程度（）（在所选格中打“√“）
项很满满一不满很不满
方便程度
服务态度就诊环境
医生技能
治疗效果
医疗设备
服务内容工作效率
医疗费用
药品种类
）（、您对医疗卫生服务的总体满意度是2．
A、很满意，Ｂ、满意，C、一般，D、不满意，E、很不满意。
3、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选）
A、看病开药，
B、健康教育，
C、慢性病随访，
D、预防疫苗接种，
E、定期体检，
F、咨询，
G、其他。
4、您对所接受的医疗卫生服务项目的满意程度（）（在所选格中打“√“）
服务内很满满一不满很不满
看病开
健康教育
慢性病随访
疫苗接种
定期体检
咨询。