三级查房规范及评分标准
三级医师查房规范
三级医师查房规范一、准备工作规范1、各级医师仪表规范：着装整洁，站立端正，口齿清楚，声音响亮。
2、行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师，一级医师以及进修、实习医师依次而入。
4、站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人右侧；住院医师和进修医师、实习医师站在病人左侧。
5、准备充分：住院医师和进修医师、实习医师携带查房所需资料，包括病例、实验室检查资料、影像学资料和查房必需用品等（手消毒剂、热水袋、手电、血压计、皮尺、叩诊锤等）。
二、住院医师查房规范1.详尽汇报病史：病情发生发展情况，体格检查情况，目前已掌握的辅助检查结果；诊断思路，治疗方案，还需做哪些辅助检查。
2.病史特点，治疗情况分析，对有关检查结果的分析。
3.基本技能考核：请示主任医师是全身体查还是重点体查或专科体查。
4.查房前准备充分，整个过程完整流畅，具有较强条理性和规范性。
三、主治医师查房规范1.对下级医师汇报的病史进行补充完善归纳总结病史特点，诊断要点、诊断、鉴别诊断、注意有无合并症、治疗方案，要求突出重点，条理清晰。
2.现前一段诊疗情况，对目前病人存在的重要问题提出解决的办法。
3.请教主任医师需帮助解决的几个问题。
4.基本技能考核，请主任医师选择相应项目。
四、主任医师或副主任医师查房规范1.对下级医师汇报的内容进行归纳评价。
2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需要解决的主要问题（下级医师提出的问题）提出明确诊断途径，措施、治疗和检查的方法，预后判断。
3.结合病史，提供和介绍相关的进展情况，分析各种诊疗方法优缺点，针对该病人的确定适用诊疗方法。
请下级医师开医嘱执行。
4.对下级医师进行提问或考核，即对本病例，对住院医师和主治医师分别提一个临床问题，主治医师的问题要深一些，并简要讲评。
5.检查病历书写质量、各项签字。
检查资料完整。
三级护理业务查房制度
三级护理业务查房制度1.查房准备：护士在查房前应认真准备，熟悉患者的基本信息、病情、主要护理要点等内容，同时查看医嘱，了解医生的治疗意图。
2.查房规范：护士在查房时需要遵循一定的规范，如病房内的秩序和信息保密等。
同时还需要注意查房步骤的合理性和时效性，确保在规定的时间内完成查房工作。
3.查房内容：护士在查房时主要关注患者的生命体征、症状、护理效果等情况，并进行详细记录。
此外，还要与患者进行交流，了解患者的疾病感受和精神状态等。
4.查房记录：护士在查房过程中要进行详细的记录，包括患者的生命体征、症状变化、特殊情况等。
这些记录可以作为医生判断患者病情和护理效果的重要依据。
5.查房评价：护士在查房后需要对自己的工作进行评价，包括自身的专业水平、工作态度等方面。
同时还要评价患者的治疗效果和护理服务质量，以便及时调整护理计划和提醒其他工作人员注意不足之处。
1.加强了护士与患者之间的沟通和交流：通过查房制度，护士可以经常与患者进行面对面的交流，及时了解患者的需求和感受，更好地为患者提供个性化的护理服务。
2.及时了解患者的病情变化和治疗效果：通过查房制度，护士可以及时了解患者的生命体征、症状变化等情况，以便能够及时调整护理计划和通知医生进行进一步处理。
3.规范了护理工作流程：三级护理业务查房制度对护士的工作流程进行规范化管理，确保护理工作的执行质量和效果。
4.提高了护士的专业素质和综合能力：通过查房制度，护士需要不断进行专业知识和技能的学习，提高自身的护理水平和综合能力。
总之，三级护理业务查房制度对于医院护理工作的规范化管理和患者护理质量的提升具有重要意义，能够帮助护士及时了解患者的病情和需求，调整护理计划，为患者提供更加安全有效的护理服务。
三级医师查房评分标准
鉴别诊断及分析
4
列出1—2个疾病，讲解支持点与不支持点。
无鉴别不得分，无讲解支持点与不支持点各扣1分。
3、治疗方案
治疗方案及分析
6
按病历要求内容，符合诊疗常规。
无具体方案不得分，遗漏1项扣1分。
4、具体用药
用药及分析
8
药物使用的合理性。
使用不合理每处扣1分。
5、具体辅查
辅查及分析
4
辅助检查的合理性 。
不合理辅助检查扣1分。
6、督促检查下级医师工作
病历评价
4
病历完成的及时性、质量。
未及时完成不得分，有缺陷未修正每处扣1分。
治疗、辅查
4
治疗和检查方案是否符合诊疗规范、及时完成
治疗不合规范每处扣1分、治疗、辅查未及时完成每次扣1分。
7、补充修正
3
下级医师在汇报病历、体格检查及诊疗等有存在错误或遗漏，要求补充、修正。
人员未到齐扣分 ，站位不规范扣分。
准备情况
2
病案、有关检查报告单、器材。
缺1项扣分
着装
2
工作服整齐、清洁。
无穿工作服不得分，无佩带胸卡扣分。
3、病史汇报
内容
5
一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、目前情况与治疗。
缺1项扣1分，每项不完整扣分。
条理性
1
病史汇报条理清晰。
缺乏条理性扣1分。
4、体格检查
4
3、治疗方案
6
4、具体用药
8
5、具体辅查
4
6、督促检查下级医师工作
8
7、补充、修正
3
8、理论指导
6
9、小结
3
总 分
三级医师查房评分标准
4、体格检查
检查方法
2
方法规范,按系统检查，专科情况系统、详细。
不规范扣0、5分，无条理扣0、5分,专科扣0、5分。
内容
5
无遗漏阳性体征、与鉴别诊断有关阴性体征。
遗漏之处扣1分。
5、提出问题
下级医师
2
针对本疾病提出相关问题。
无提出问题不得分，无针对性扣1分。
上级医师
4
上级医师作解释，并提出思考性或启发性问 题。
无补充、修正，每处扣1分。
8、理论指导、新技术、新
观点
6
有临床经验介绍，理论知识讲解，新技术、新 观点得阐述或应用。
每缺1点扣2分。
9、小结
3
高度概括本次查房，提出重点解决得问题。
无小结不得分，无重点扣2分。
合计
100
不规范扣0、5分，不简明扣0、5分， 不能导出第一诊断不得分。
病史（包括 现病史、既 往史、其她 病史）
3
现病史：反映发病情况、 主要症状及发展变化、 伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化， 鉴别诊断有关得阳性或阴性资料， 仍需治疗得 其她疾病情况。既往史：一般健康情况、疾病 史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过 敏史。其她病史：个人史、婚育史、月经史、 家族史。
未按要求记录或缺陷每次（处）扣0、2分，、使 用药物无指征、无分析扣1分。
项目
评价 指标
督导内容
分值
质量要求
评价标准
存在问题
实得分
（二）
查 房 质 量
30分
1、查房时间
主治医师
2
在入院48小时内完成。
未完成不得分。
主（副主） 任医师
三级查房制度及规范
为了确保三级医师负责制的认 真执行，保证各级临床医师履 行自己的职责，保证患者得到 连贯性医疗服务，不断提高医 疗质量，提高各级医师的医疗 水平，培养良好的医疗行为和 医疗习惯，制定三级医师查房 制度。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查房频次及时限
1、主任、副主任医师查房 每周至少1-2 次，应有主治医师、住院医师、护士长 等有关人员参加，住院期间，对一般病 情的新入院患者的首次查房应在其入院2 天内完成，对危重患者应有副主任医师 以上人员即时查房记录。
3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、 新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划 地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析 检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检 查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱 。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建 议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习 医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工 作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见 ，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医 师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重 患者随时检查并记录。
查房基本规范
1、查房前，在交班会上应明确查房的患 者及患者数，以掌握本次查房的概况并 能对查房时间加以控制，避免顾此失彼 。
2、下级医师及参加查房的护理人员应 做好相应准备工作，如病历、影像学资 料、化验检查报告、所需检查器材等。
查房基本规范
6、带教学生应在上级医师指导下进行各 种检查与操作，并必须征得患者本人同 意方可进行。
查房内容要求
1、科主任、主任医师查房 应及时解决 疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当 前国内外最新医疗水平的进展。审查对 新入院疑难病症或危重患者的诊断、治 疗计划。审查重大手术的适应证及术前 准备情况。进行必要的教学工作，包括 对各级医师的指导，重点帮助主治医师 解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医 嘱和护理执行情况及病历书写质量。
三级医师查房制度
三级医师查房制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委<医疗质量管理办法>的通知》（豫卫医〔2016〕61号）文件要求修订。
实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师－主治医师－住院医师。
遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
做到尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
1、最高级别医师查房规定（1）每周查房2次，应有中间级别医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。
（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加科内讨论。
（3）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导治疗，不断提高医疗水平。
（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。
（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的建议或办法，以提高管理水平。
决定患者出院、转院等。
2、中间级别医师查房规定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，中间级别医师首次查房不得超过48小时。
应有住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。
（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。
（3）对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。
疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
（4）负责修改和指导下级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。
检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。
（5）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。
（6）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。
护理三级业务查房规范
三级业务查房规范一、一级查房1、查房人：管床的责任护士。
2、参加人员：管床的责任护士，学生。
3、目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题，向病人进行健康教育。
4、查房时机：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合。
5、查房方式与手段：询问，观察，体格检查等。
二、二级查房1、查房人：本班组长。
2、参加人员：组长，管床责任护士，学生。
3、目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题。
4、查房时机：每天晨会交班时组长带领床位护士对本组病人查房。
5、查房方式与手段：听下级护士汇报、评估病人，对病人的护理措施提出指导性意见。
三、三级查房1、查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员。
2、参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生。
3、目的：提高病人的治疗护理效果，指导责任护士修正护理方案，解决临床护理工作中的问题，保证病人护理安全和护理质量4、查房对象：（1）新收危重患者（2）特殊检查治疗患者（3）疑难护理问题患者（4）住院期间发生病情变化患者（5）护理效果不佳的病人（6）压疮患者（压疮评分为高风险、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内压疮）（7）有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、自杀、走失等）高危患者。
5、查房时机：遇有上述查房对象时，首次查房在48小时内进行。
6、查房内容（1）了解病人病情、主要治疗、护理措施、护理效果，改进不恰当或效果不明显的护理措施；（2）对存在的疑难护理问题提出解决方法；（3）有潜在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的实施情况；（4）对疑难护理病例提出会诊或组织讨论。
7、查房流程（1）准备物品：查房车、必要的病历资料、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等）（2）入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。
（可根据情况调整）。
（3）站位：病人右侧——查房者病人左侧——依次为管床护士、护士、护生。
三级查房考核及实施细则
高级医师对疑难、危重患者进行会诊和指导，审查和确定治疗方案， 对下级医师进行专业培训和指导。
查房的频次与要求
频次
各级医师查房应根据患者病情和治疗需要进行，一般要求每周至少进行一次三 级查房。
要求
查房时应认真负责，对患者病情和治疗情况进行全面了解和分析，提出合理的 诊疗建议，及时发现并处理并发症和不良反应。同时应注重团队协作和交流， 促进各级医师之间的合作。
评估医疗团队对病历书写规范的掌握 程度，以及在临床实践中是否能够正 确应用。
考核内容包括病历的完整性、准确性、 及时性以及病历书写的易读性和规范 性。
临床技能与诊疗水平
临床技能和诊疗水平是衡量医 生专业能力的重要标准。
考核内容包括医生的病史采集、 体格检查、诊断分析、治疗方 案制定等方面的技能。
评估医生对诊疗指南和临床路 径的掌握程度，以及在实践中 能否灵活运用。
持续改进
医生需要不断反思和总结 自己的诊疗经验，提高自 己的诊疗水平，以确保患 者得到最好的治疗服务。
04
三级查房考核方法
考核标准与评分细则
考核标准
根据医疗质量和安全、病历书写 规范、诊疗规范、临床路径管理 、患者满意度等制定考核标准。
评分细则
根据各项考核标准，制定详细的 评分细则，确保考核的客观性和 公正性。
确定查房时间
提前通知相关人员，确保 所有参与者能够准时参加。
准备资料
医生需要提前了解患者病 情，并准备好相关的诊疗 资料和检查报告。
确定查房目的
明确查房的目的和重点， 以提高查房效率和效果。
查房中的流程与要点
询问病史
医生要详细询问患者的病史和 症状，了解患者的病情变化。
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医师查房考核评分细则
一、查房纪律和注意事项(分值10分)
(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
(2)各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
(2分)
(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。
(2分)
(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
(2分)
(5)参加人员禁止随地吐痰、交头接耳或高声喧哗。
(2分)
(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。
(2分)
二、查房程序和评分标准(分值90分)
1．主任医师（含副主任医师）查房
按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊疗计划”、“初步诊断”、“病程记录”以及医嘱执行情况、病人目前的感受、意见和体征观察情况。
背诵陈述的标准:①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检查和质控发现的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师的补充意见。
（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤询问病人对疗效的感受和意见。
（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。
按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);②针对病历质量问题和医疗处置存在
的质量问题进行提问、答辩(6分)；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。
（4）讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（15分);②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5分）;③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。
（5）解（分值10分,每小点5分）：①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
2．主治医师（含治疗组组长）查房
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。
（1）验（分值10分,每小点5分）：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
（2）查（分值20分,每小点4分）：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。
（3）问（分值20分）：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据及鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩(8分)；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩(6分)：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答(6分)。
（4）讲（分值20分,每小点10分）：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
（5）定（分值20分）：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划(10分)；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充(5分)；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正(5分)。
3．住院医师查房
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。
（l）检（分值30分,每小点10分）：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；
③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
（2）察（分值10分,每小点5分）：①病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。
②观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
（3）问（分值15分,每小点5分）：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
（4）听（分值10分,每小点5分）：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参及双向提问和答辩。
（5）记（分值25分）∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。
查房记录频次：①住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次(5分)；②主治以上医师对新入院病人3天内有查房记录；一般病人主治查房一天1次，3天内至少有一次主治查房记录(5分)；
③副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录(5分)；④对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录(10分)。
（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。
三、查房检测及评价
采用6个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。
附表1:住院医师查房考核评分表
附表2: 主治医师(含治疗组组长)查房考核评分表
附表3: 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表
附图:查房队列顺序示意图
附表1: 住院医师查房考核评分表
科别: 查房医师姓名: 职务：职称: 查房日期：
(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)
附表2: 主治医师(含诊疗小组组长)查房考核评分表
科别: 查房医师姓名: 职务：职称: 查房日期：
(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)
附表3: 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表
科别: 查房医师姓名: 职务：职称: 查房
日期：
解解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策
5
或会诊决定
解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
5
100
总评：优（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;
不及格（69分以下）优□良□一般□不及格
□主考官签名：
(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)附图：查房队列顺序示意图。