教学查房考核评分标准

科室名称：患者姓名：性别：年龄：住院号：病室号：床号：教师姓名：性别：职称：年龄：专业：

评分标准满分扣分得分

考

核

评

语主要优点：

改进意见：

总分（得分合计）：

一.教学内容50

1.目的明确，阐述清楚7

2.概念讲述准确清晰8

3.重点突出，难点讲透8

4.培养学生临床思维方法，注重临床分析，不单纯

靠临床检查

5.结合临床新进展及科研成果培养学生的创造性

思维能力

6.注意病历选择，争取多看病种，增加感性认识及

操作机会

7.双语教学运用得当 6

二.教学方法30

1.注意基本功训练：病史、体格检查、各科特殊检

查法

2.训练学生运用理论解决实际问题的能力 5

3.避免单纯的讲课，结合具体病人病历印证理论 5

4.教学查房形式有利于激发学生的学习兴趣 5

5.有详细的查房安排，使学生做到心中有数，积极

的准备参加查房活动

6.布置思考题、参考书，培养学生自学能力 5

三.教书育人10

1.言传身教，进行医德教育 6

2.注意培养学生的学习意志、科学作风及为人民服

务的品质

四.教学态度10

1.查房准备 5

2.查房态度认真，作风严谨 3

主考教师（签名）年月日3.查房情绪饱满，仪表庄重，穿着得体 2

住培教学查房记录

住院医师规范化培训教学查房记录科室：急诊内科2017年07月28日时间开始时间10：00 查房教师记录人结束时间11：30 职称副主任医师查房对象急诊科规培医师参加人员签名查房病例患者姓名：性别：男年龄：26岁住院号：查房题目急性胰腺炎参考教材或资料卫生部全科医生规范化培训规划教材第8版《内科学》第8版《诊断学》查房目的与要求1.知识目标：掌握急诊病史采集、体格检查要领、方法。2.能力目标：急诊病人的诊断及处理思路。 3. 人文目标：提高救死扶伤意识、强化责任意识及医患沟通能力。教学重点与难点1. 重点：急诊病人的诊断思路及处理思路。 2. 难点：如何快速问诊、诊断急诊外科病人。 1.前期准备（提前3天安排） 1）.准备患者的病历资料、相关参考书籍、教学查房课件等。2）.与患者及家属沟通，征求患方同意。 3）.告知规培医师及责任护士按时参会。

教学内容与时间分配分析讨论部分要求多媒体教学(讲授与提问相结合)2、查房过程（20~25分钟） 1)示教室明确查房任务（2分钟）掌握常规疾病临床查体任务；加强规培医师对疾病认识；巩固理论知识，学习人文关怀。 2)管床医师汇报病例（5分钟），男，26岁，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。现病史：1天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，持续不能缓解，伴大汗、面色苍白，当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐，无意识障碍及精神异常，遂就诊于“浚县中医院”，给予肌注药物（具体药物名称及剂量不详），及抽血化验（结果未回），未住院，腹痛持续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，检查尿淀粉酶升高明显，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用（具体药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好转，3小时前出现发热，体温39℃，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等。 3）床旁查体（10~15分钟）查体：T:36.7℃，P:120次/分，R:20次/分，Bp:100/64mmHg，一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在，双侧Babinski 征未引出。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。 4）．分析讨论（示教室30~35分钟） ①总结病例特点青年男性患者，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。腹痛持续不能缓解。查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。 ②围绕病例展开讨论分析（写出具体内容） 1.此次教学查房规培医师对该病历汇报不足处进行指证 1）病史的采集描述不完整 2）阴性体征描述过于简单 3）逻辑性稍欠缺 2..对此次病房查体过程的评价 1）查体过程中未注意人文关怀，查体过程中缺少与病人的沟通。 2）查体结束后应该与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担 ③副主任医师对该病例进行提问： 1.急性胰腺炎的病因有哪些？答：胆道疾病，过量饮酒及暴饮暴食，十二指肠液反流，创伤，其他？ 2.胰腺炎腹痛特点？

护理查房制度.

护理查房制度护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 1行政查房护理部行政查房：护理部按计划每月分别对各大科进行护理部行政查房。由护理部正、副主任主持，科护士长及病区护士长参加的月查房。查房有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、服务态度、规章制度落实情况、岗位职责、护理工作计划贯彻执行情况及护理教学情况护理部正副主任每周到病区或门诊进行1～2次行政查房，检查科护士长岗位责任（职责）落实情况，同时与科护士长督导病区护理管理与临床护理质量持续改进工作科级行政护理查房 1.3.1科护士长每周与护理部正副主任对本大科进行一次行政查房 1.3.2科护士长每周主持1～2次科级行政护理查房，由病区护士长参加，对病区现场考察、查阅资料、听取病人与护士意见，要求有重点内容与解决问题的记录 1.3.3每月组织一次各病区护士长参加，，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行情况及护理教学情况 2护理业务三级查房护理业务三级查房：在推行护士层级管理的模式下，建立护理业务三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房，各层级护士有重点地对新入院、危重病人、大手术前后病人进行常规评价性查房护理业务三级查房指 2.2.1一级查房为责任护士每班进行一次自查 2.2.2二级查房为护理组长负责对下级护士所管病人有重点进行查房，常规每天一次，指导下级护士解决疑难问题，负责进行护理质量控制，查房后组长可以根据情况下护嘱，并由下级护士记录与执行 2.2.3三级查房为护士长和专科护师主持每周1～2次，常规评价性查房。听取下级护士对病人病情的评估即护理措施是否准确、得当，效果是否满意、记录是否准确及时并给予指导性意见。指导与培训护士的业务能力，进行临床护理质量控制，了解病人对护理质量的评价意见与需求。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等。并根据上级护士的指导落实护理措施3护理教学查房护理案例查房应选择有临床指导意义的病例，即针对临床罕见病例、危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查以及护理工作中经常遇到的问题或工作中的经验教训等进行深入探讨，寻求解决问题最佳的方法、途径和改进护理工作。查房可以将以问题为基础和以护理程序为框架两种查房形式相结合。即以病人为中心的思想指导下，以护理程序为框架，以解决病人问题为目的而进行的护理查房，培养和提高护士的理论水平与临床思维的能力业务查房要求 3.2.1科护士长参加并指导病区教学查房，护理部主任定期参加护理教学查房，并对护理查房提出指导性意见 3.2.2做好查房记录，保存资料，以便总结经验 4临床护理教学查房制度护士培训与科研管理委员会下设教学质控活动小组，指导参与护理教学查房。教学查房包括

护理查房标准

护理（临床）业务查房质量评分标准科室：查房者：责任护士：总分：查完时间：年月日项目内容范围分值质量要求存在问题得分一般物品：查房车、听诊器、1物品齐全、规范化物品血压计、手电筒、压舌板、10分2结合专科、实用化准备病例等、专科用品缺少一项扣1分查房目的查房者介绍查房目的 10分不介绍扣1分 1一般情况（床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、诊断、生命体征、手术情况等）责护 2简要病史、既往史、过敏报告20分史病例 3辅助检查的结果及治疗 4患者当日的病情

5当日护理问题、护理措施及护理效果 1查房者自我介绍，核对病人说明查房目的 2基础查体：生命体征、神护理志、瞳孔、眼、耳、鼻、口评估腔、气管、心肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等 3专科查体关注病人感受 1责任护士的评估、健康宣教、基础护理的落实、护理问题的提出、措施的实施是查房否完整、准确、恰当指导 2协助解决护理疑难问题 3对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导 1疾病相关知识

2疑难或不妥的护理问题及讨论护理措施问题 3提出本专科国内、外护理进展情况1报告内容完整、准确2护理问题全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当 3护理措施具体、有可操作性、落实效果明显 4体现与病人沟通每项中一处不足扣1分 1查体程序正确、项目全面、重点突出 2查体手法规范 3与病人沟通自然得体有技巧25分 4专科查体密切结合专科特点 5查体后小结突出阳性体征与专科特点每项中一处不足扣1分

1对护理程序的应用给予补充、修正指导作用 2对疑难护理问题提出个人见解 25分并有独到之处 3能体现本专业前沿信息每项中一处不足扣1分 1讨论的问题仅仅围绕该病人目前的情况 2讨论的问题有一定的深度，对 10分病人及护理人员有指导作用，有利于业务水平的提高 3了解、掌握国内、外护理动态每项中一处不足扣1分 2016年12月7修订

护理查房标准流程

淮北市人民医院护理查房一、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的（1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤（1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。（2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。（3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。（4）个案护理查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问

床边护理查房流程

床边护理查房流程办公室病房办公室

口腔疾病床边护理查房流程办公室：查房前准备：病人准备选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。护理人员自身准备环境准备光线适宜、安静物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。病房：床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。一、健康史 1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。 2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。（一）耳 1、耳部常见的临床症状（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕 2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液（二）鼻 1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍 2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。（三）咽 1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾 2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物（四）喉喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣（五）口腔 1、颌面部外形检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调，左右是否对称，

护理查房制度

护理查房制度护理查房制度 (1)护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 1)护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头／书面通知病重／病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入H期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件( 如跌倒、坠床、走失、自杀等) 高危患者等。 2 )护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成

传帮带的管理过程。 3 ）具体方法和步骤。 ①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 ③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单” 中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落

实。 ⑥护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。 (2)护理行政查房护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 1)行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 2)行政查房内容。 ①对照《护理工作管理规范》和《广东省护理事业发展中期评估》的目标、任务和要求，组织落实。 ②抓好“病房护理管理模式”的调整，护理部主任和科护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实施。 ③依法执业

住院医师规范化培训教学查房规范

住院医师规范化培训教学查房规范(征集意见稿) 教学查房就是指在临床教师的组织下,以住院医师为主,采取师生互动形式,以真实的临床病例为教学内容,以临床诊治能力与临床思维能力培养为目标的教学活动。教学查房就是住院医师规范化培训的重要手段与内容之一,住院医师规范化培训专业基地应根据本专业培训大纲的要求,统筹教学查房的方法与内容,并与其她培训方式有机结合。教师与住院医师在完成教学查房过程中,应参照如下规范执行。 1教学查房的目的教学查房的目的主要有以下4点:(1)提高住院医师采集病史、体征、辅助检查等临床信息的能力。(2)提高住院医师掌握相关疾病的特点与诊治方法。(3)指导住院医师掌握规范化的临床思维方法,提高临床思维能力。(4)培养住院医师的医学人文素养及职业精神。 2教学查房的组织安排教学查房的组织安排主要有:(1)住院医师规范化培训专业基地应根据专业培训大纲的要求,针对教学查房制定详尽的计划安排。基

地办公室负责督导与管理,定期抽查。(2)根据各专业培训的要求,教学查房应每1～2周安排1次。(3)专业基地应定期组织集体备课,明确阶段内教学查房的时间安排,明确教学查房的教学目标、教学对象、教学内容、教学方式与任课教师安排,明确每次教学查房要求住院医师掌握与了解的知识点,理顺各次教学查房之间的相互关系,避免重复与病种覆盖不足等。(4)严格执行住院医师参加教学查房的登记制度,及时准确记录住院医师在教学查房过程中的参与程度、组织临床资料能力、病例综合分析能力、组织与分析临床问题能力、批判性思维能力、医学人文素养水平以及团队合作精神等。教学查房的参与程度与表现应作为住院医师完成培训与出科考核的重要指标之一。(5)专业基地应认真执行对教学查房质量的评估,及时完成反馈与分析工作,保障教学查房质量的持续提升。 3教学查房任课教师的要求教学查房任课教师的要求主要有:(1)教学查房的任课教师应为高年资(3年及以上)主治医师及以上职称的医师。(2)教学查房的任课教师应充分了解住院医师规范化培训的总体要求与本专业培训大纲的要求。(3)任课教师应接受过教学查房的相关专业培训,并获得相应的教学资质。(4)教学查房的任课教师在教学过程中应态度认真,情绪饱满,仪表庄重,穿着得体。(5)教学查房的任课教师在教学过程中应充分体现良好的人文关怀与职业素养。 4教学查房的准备

护理查房记录

护理查房主持人：李涛主讲人：紫薇主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。（下面为PPT演讲主要内容）病史简介李秀兰女 68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分： 22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次）情绪：担心病情，焦虑。入院时做的辅助检查：（8月13日）头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变胸片示：主动脉结突出伴钙化心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变入院时，医生做的诊断：高血压病3级/很高危入院后做的处理：给予内科护理常规一级护理按需吸氧低盐低脂饮食测血压脉搏 q8h 用药的处理：口服药：氢氯噻嗪12.5mg qd（po）厄贝沙坦0.15 qd （po）左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒 Bid（po）拜阿司匹林 0.1g qd（po）静脉输液：0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd（ vd） 0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd（ vd）病史进程：入科前病史：患者有“高血压”病史8年有余，收缩压最高达200mmhg，8个月前因头昏发现脑梗死，平时口服“阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁”治疗，回家自行停服

住院医师规范化培训教学查房规范

住院医师规范化培训教学查房规范（征集意见稿）教学查房是指在临床教师的组织下，以住院医师为主，采取师生互动形式，以真实的临床病例为教学内容，以临床诊治能力和临床思维能力培养为目标的教学活动。教学查房是住院医师规范化培训的重要手段和内容之一，住院医师规范化培训专业基地应根据本专业培训大纲的要求，统筹教学查房的方法和内容，并与其他培训方式有机结合。教师和住院医师在完成教学查房过程中，应参照如下规范执行。 1教学查房的目的教学查房的目的主要有以下4点：（1）提高住院医师采集病史、体征、辅助检查等临床信息的能力。（2）提高住院医师掌握相关疾病的特点和诊治方法。（3）指导住院医师掌握规范化的临床思维方法，提高临床思维能力。（4）培养住院医师的医学人文素养及职业精神。 2教学查房的组织安排

教学查房的组织安排主要有：（1）住院医师规范化培训专业基地应根据专业培训大纲的要求，针对教学查房制定详尽的计划安排。基地办公室负责督导与管理，定期抽查。（2）根据各专业培训的要求，教学查房应每1～2周安排1次。（3）专业基地应定期组织集体备课，明确阶段内教学查房的时间安排，明确教学查房的教学目标、教学对象、教学内容、教学方式和任课教师安排，明确每次教学查房要求住院医师掌握和了解的知识点，理顺各次教学查房之间的相互关系，避免重复和病种覆盖不足等。（4）严格执行住院医师参加教学查房的登记制度，及时准确记录住院医师在教学查房过程中的参与程度、组织临床资料能力、病例综合分析能力、组织和分析临床问题能力、批判性思维能力、医学人文素养水平以及团队合作精神等。教学查房的参与程度和表现应作为住院医师完成培训和出科考核的重要指标之一。（5）专业基地应认真执行对教学查房质量的评估，及时完成反馈和分析工作，保障教学查房质量的持续提升。 3教学查房任课教师的要求教学查房任课教师的要求主要有：（1）教学查房的任课教师应为高年资（3年及以上）主治医师及以上职称的医师。（2）教学查房的任课教师应充分了解住院医师规范化培训的总体要求和本专业培训大纲的要求。（3）任课教师应接受过教学查房的相关专业培训，并获得相应的教学资质。（4）教学查房的任课教师在教学过程中应态度认真，情绪饱满，仪表庄重，穿着得体。（5）教学

床边护理查房评分标准

床边护理查房操作程序及评分标准100分项目技术标准要求评价标准分值扣分理由扣分实得分操作前准备用物：治疗车上备生命体征用物、专科体检用物（车盘化）一项不符合要求扣1分。缺一件扣1分，一件不符合要求扣1分。 5分简介患者了解患者姓名、诊断、洗手、带生命体征测量盘血压计听诊器到床边 5分操作步骤1.自我介绍，核对病人，介绍检查的目的，取得合作。测生命体征未向病人解释扣1分，未征得病人同意扣1分 4分 2.询问病人主诉症状改善情况、夜间睡眠、食欲、排便等情况，实时进行健康宣教未询问、未宣教扣1分12 分3.专科体检错项、漏项扣1分12 分4. 管道情况（在位、色、质、量，标识）一项不符合要求扣1分8分5. 输液情况（查看留置针的标识，固定情况，输液滴速、记录）一项不符合要求扣1分8分 6. 用药知识（查对、宣教）6分 7.使用中的仪器情况一项不符合要求扣1分6分7. 基础护理（头发、口腔、衣着、床单元、皮肤）一项不符合要求扣1分8分

8. 健康教育贯穿于查房过程中8分 9、终末处理（洗手，回到护士站）4分 10. 针对护理评估的内容进行汇报病史。（按护理程序的流程汇报病史）一项不符合要求扣1分。手法不正确扣1分。 14 分护理业务查房记录 (1)—听：首先听取护士汇报病史。简要病史：患者：方小萍女性39岁急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。入院后，从总结、分析病人的生理、心理、社会问题：积极完善各项常规检查：X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20） B超：慢性肝病（05-5-20）?心电图：正常范围的心电图（05-5-20）胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23）病理活检，报告示：急诊血常规：WBC：6.0*109/L RBC：2.67* 1012/L ↓HB：68g/L↓PLT:226 *109/L （05-5-18）?14C——VBT：阴性（05-5-18）输血前四项：阴性（05-5-18、5-21）肿瘤系列：阴性（05-5-20）血生化检查：基本正常，个别数据偏低，系该病人营养不良所致（05-5-20）?出凝血时间：正常（05-5-20）血常规：WBC：5.4*109/L RBC：3.79* 1012/L HB：103g/L↓PLT:208 *109/L （05-5-20）乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2 （05-5-21）尿常规：正常（05-5-21）入院时存在的护理问题：患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗，5月20日，血常规报告示：Hb:103g/L 现患者情绪稳定，能配合各项诊疗及护理，无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适，生命体征稳定。现仍存在的护理问题有：营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。潜在并发症：上消化道出血、癌变。

床边护理查房的指引.doc

外二床边护理查房规范指引（2017-01-03修订）制定者：黄菊审核者：陈茜祁方遒一、目的 1、充分发挥护理专家的指导作用，及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。 2、形成以责任护士-责任组长-护士长的三级质量保证体系。 3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。二、床边护理查房的意义 1、提升护士的专业素质，增强护理人员主动性学习。 2、有利于分层次使用护理人员。 3、提高病人满意度。 4、提高病人参与性。三、参加人员：在班护理人员四、查房对象 1、危重病人、住院期间发生病情变化病人； 2、大型手术前后； 3、压疮评分超过标准的病人，院外带入П期以上压疮、院内发生压疮； 4、新开展护理项目或诊疗病例； 5、潜在安全意外事件等（如跌倒、坠床、走失、自杀、高危病人）。五、查房次数一月一次，新毕业护士必须每月一次。六、查房前准备 1、查房物品准备：护理查体的用品分为基本用品及专科用品。基本用物：查房车、必要的影象资料、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消液。专科用物：皮尺，评估工具等。病人资料的准备、医疗病历、护理病历 2、病人准备：告知患者与家属查房目的取其配合，保持环境安静。 3、责任护士准备：熟悉病情。

七、查房队列护理查房时入室的顺序：护士长、责任护士、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物品护士(推车)。护理查房的出室顺序：护士长、责任护士、其他护理按职称由高到低排序实习护生、推车护士。注：出入顺序不是绝对的，也可根据具体情况调整。护理查房的站位：病人右侧近床头：护士长、责任护士病人左侧近床头：依次为责任组长、护士、护生。如人多可以站在床尾。床尾：传递物品护士、物品车。

医院教学查房规范(住培)

教学查房规范（一）查房前准备： 1、教学查房人员准备：查房主持人、下级医师，住培学员。教学查房所在科室的住培生、实习生、进修生无特殊原因必须参加，病例的管床医师也必须参加，查房主持人所管的下级医师尽可能参加。观摩人员包含：医院教学管理人员（或考官）、非本科室的医生及研究生,如查房主持人的上级医师参加，做为观摩人员参加。 2、病例的准备：一般选择有教学意义的典型病例，病例应选择本专业的多发病、常见病种，且经过治疗有明显治疗效果的患者。要提前做好患者的思想工作，得到配合与理解。 3、教学查房前2天，查房主持人通知学生要做好该病种资料的复习。教学查房前查房主持人及学生应熟悉患者及病情，并做好相关准备工作（病历、记录本、检查报告、影像片、查房用的器械等）。（二）教学查房过程分三阶段：第一阶段：（时间约5分钟）示教室: (暂无示教室科室可用办公室代替) 查房主持人提出教学查房患者、病种，并交待这次查房的重点和难点内容。有观摩人员时应先向观摩人员介绍自己的姓名、职称、科室。第二阶段：病房查房（约30分钟），1个内容。到病房进行，由管床住培生询问病情和进行体检操作，特别是专科

检查，主要是与诊断及鉴别诊断有关的检查。查房主持人应注意观察其手法、顺序是否规范，认证是否准确，操作是否熟练，体检时与患者的沟通交流和人文关怀如何，特别要引导学生注意所查病例重要的阳性体征及其在病程演进中的变化。查体指导重点选择阳性体征和重要的阴性体征，以尽量减少床边的时间。主持者根据汇报情况及病情记载情况，亲自询问病史，并作查体示范等。注意事项： 1、在进入病房前查房主持人和操作的学生要洗手。 2、要注意进入病房的顺序。按以下顺序进入和退出病房：⑴查房主持人⑵其它医师⑶实习医师⑷查房用小车(5)观摩人员 3、进入病房后的站位。查房时各级医师所站位置：(见示意图) A：操作住培医生 B：教学查房主持医生 C: 其他医生 D：非操作住培医生 E：观摩人员 F：查房用小车教学查房主持医师和操作住培医师、查房用小车在病床右侧，住院医师及其他医师站在病床左侧，观摩人员在床尾。主持医师示范操作时须与操作住培医师换位。 4、查房前准备好查房用小车，备好相关器械;。 5、不要在病房分析病情，包括各种检查结果。 6、在患者床边不要时间过长。不该说的不说。 7、要体现人文关怀、爱伤意识，查前向患者解释取得支持，查后对患

教学查房评分要点

上海市第一人民医院教学查房规范（试行）教学查房是临床实践教学的重要环节，与“三级医师医疗查房”不同，教学查房以实习生、规范化培训医生、研究生以及部分进修生为对象（统称为教学对象医师），因此在组织临床教学查房时要根据教学大纲、实习大纲、规范化培训细则等培训文件的要求，明确教学目标，应充分体现教学查房的教学特点和提高临床教学质量的功能。教学查房之目的在于促进医学生把书本知识转变成实际临床工作能力，即掌握病史采集、体格检查、病情演变和实验结果分析、医嘱、病程记录及与患者的沟通技巧等临床工作基本规范与程序，提高其临床思维能力和临床实践能力；同时提高临床医师的教学水平和临床工作能力，实现教学相长。为了规范教学查房的模式和流程，确保教学质量，提高教学效果，特制订本规程。一、查房前准备 1、主持教学查房医师（1）病例准备：教学查房应按照教学大纲的要求，提前做好患者的沟通工作，得到配合与理解。（2）教学准备：主持教学查房的医师事先要通知教学对象医师所查的病例床号，教学查房前主持查房医师应熟悉患者病情，全面掌握近期演变情况。（3）教案准备：涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、讨论作业与参考文献。 2、教学对象医师（1）针对查房要求，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识。（2）查房前教学对象医师应先到床边，通过询问病史和体格检查，了解病情，掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，并做好相关准备工作，如检查病历、各项检查报告等。（3）准备好教学查房所需的器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔等。二、教学查房过程第一阶段：（时间5分钟）地点：示教室(暂无示教室的科室可用办公室代替) 内容：主持查房医师向参加查房的全体人员简要说明此次教学查房的目的和注意事项，提出教学重点、应掌握的重要体征和理论要点（可以是疾病的某一方面，如病因、发病机制、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗等）。第二阶段：（时间30分钟）地点：患者病房内容： 1、汇报病历：主管床位的教学对象医师（学生）向病人问候并希望患者予以配合后，脱稿向主持医师简明扼要地汇报病史，包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），入院情况及诊断，住院后病情变化，诊疗效果及重要的临床检查结果等。同组其他教学对象医师可以补充汇报。要求：口齿清楚、语言流利、表达精练、重点突出（时间10分钟） 2、住院医师（初级带教老师）补充汇报：重点补充近期病情演变以及教学对象医师汇报中遗漏的病情。要求：不重复教学对象医师已汇报过的内容，主要补充不足（时间3～5分钟） 3、主持教学查房教师（高级带教老师）指正汇报内容：教学对象医师报告完毕后，查房教师通过询问患者，核实病历汇报内容，并实施必要的体检，确实掌握病情。在此基础上，针

医院教学查房规范

XX医院教学査房规范临床教学查房是实践教学的重要环节，是由临床教师主持，围绕临床病例，以实习医师为中心进行的一项师生互动、讨论式的临床教学活动，是培养实习医师临床能力的有效途径。【目的】 1.促进实习医师的医学理论知识与临床实践相融合，培养其独立观察、分析、处理问题等临床工作的能力。 2.使实习医师掌握病史采集、体格检查、病情演变、实验结果分析、医嘱以及与患者的沟通技巧等临床工作程序，提高其临床思维和实践能力。 3.及时了解和掌握实习医师的临床实践学习效果、知识面及临床技能的掌握情况，帮助学生及时解决存在的问题。 4.主查教师进行示范教学,纠正实习医师不规范的技能操作，同时提高自身的实践教学水平和临床工作能力，实现教学相长；年轻教师参与教学查房活动，起到传帮带作用，也是培养临床年轻教师的重要途径。【规范】一、准备环节 1.主持教学查房教师的准备 (1)病例准备：教学查房应按照教学大纲的要求确定教学目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），病例应是本专业的常见病、多发病，且经过治疗有明显疗效的患者。要提前做好患者的沟通工作，得到配合与理解。 (2)教案准备：涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、讨论作业与参考文献。 (3)备课准备：主持教学查房的教师事先要通知实习医师所查的病例床号，

便于实习医师熟悉病史及相关资料。教学查房前主持查房教师应熟悉患者病情，全面掌握近期演变情况。 2.参加教学查房实习医师的准备 (1)汇报病史的实习医师应是分管被查床位的实习医师，应已写好该患者的住院病历，熟悉病史并认真准备相关资料。 (2)查房前实习医师应先再到床边，进一步了解当前病情，掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，并做好相关准备工作，如病历、各项检查报告及相关资料等。 (3)针对查房要求，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识。 (4)准备好病人的影像资料及教学查房体格检查所需的器械，包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、手表等。二、教学环节第一部分：（时间3-5分钟）地点：示教室主要内容：主查教师首先介绍参加教学查房的医师和自己，再向参加查房的全体人员简要说明按教学大纲的要求，此次教学查房的教学目的，提出教学重点、难点、临床实践要点以及查房中的注意事项等。第二部分：（时间15-20分钟）地点：患者所在病房 1.基本秩序 (1)参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，对病人说话语言亲切。 (2)教学查房时，必须按以下顺序进入病房：主查教师→下级医师→实习医师→护理人员推入查房用的小车。 (3)教学查房时各级医师的站位：主查教师站在病人右侧，主管实习医师站在病人左侧，主管住院医师站在主管实习医师的左手侧，其他人员依次站于病人左侧或床尾。 B C

住院医师规范化培训肿瘤内科教学查房教案

附件1：住院医师规范化培训--临床教学查房教案卷首表1、教学查房计划书非小细胞肺癌的诊治【病史资料】患者，吴**，女，69岁，丧偶，汉族，**人。因“发现‘右肺占位4月半’，恶心呕吐2个月”于2015-10-23入院。病史特点：患者4个半月前体检发现“肺占位”。2015-06-10本院胸部CT：右肺门、右肺下叶不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺炎？当时少许咳嗽、咳痰，2015.06.11入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治疗。2015.06.16病理诊断（2015-10390）：（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。建议进一步检查家属拒绝。2个月前患者出现反复恶心伴呕吐少量胃内容物，2015.10.21入住**市第七人民医院，复查胸部CT：1.右中下型肺癌可能。2.慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑。头颅CT：右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原20.48ng/ml 糖类抗原199171.40u/ml。B超提示“肝内占位”，建议专科诊治，予今日出院。现患者时感头晕，恶心、呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住。起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。既往史：反复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。个人史：否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和睦。文化程度文盲。

教学查房规范要求

教学查房规范要求教学查房是临床实践教学的重要环节，是培养实习医师临床能力的有效途径。与“三级医师医疗查房”不同，教学查房突出的是教学目的与要求，以实习医师为讲解对象。因此在组织临床教学查房时要根据教学大纲、实习大纲要求，明确教学目标，应充分体现教学查房的教学特点和提高临床教学质量的功能。教学查房之目的，在于促进实习医师掌握病史采集、体格检查、病情演变、实验结果分析、医嘱、病程记录及与患者的沟通技巧等临床工作基本规范与程序，提高其临床思维能力和临床实践能力，促进医学生把书本知识转变成实际临床工作能力、促进医学生向临床医生的过渡；同时提高临床医师的教学水平和临床工作能力，实现教学相长。一、查房前准备实习医师（1）针对查房要求，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识。（2）查房前实习医师应先到床边，通过询问病史和体格检查，了解病情，掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，并做好相关准备工作，如检查病历、各项检查报告等。（3）准备好教学查房所需的器械，包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔等。二、查房时各级医师站位：病人右侧从头到脚的方向依次站位为：主持医师、经管实习医师、经治医生；病人左侧从头到脚的方向依次站位为：其它实习医师、其它医师；病人床脚处站立的是随同评估的学院及教学管理人员2-3名。三、教学查房过程第一阶段：（时间5分钟）地点：医生办公室内容：主持查房医师向参加查房的全体人员简要说明此次教学查房的目的和注意事项，提出教学重点、应掌握的重要体征和理论要点（可以是疾病的某一方面，如病因、发病机制、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗等）。第二阶段：（时间30分钟）

教学查房考核评分标准

住培教学查房记录

最新床边护理查房的指引.doc

护理查房制度.

护理查房标准

护理查房标准流程

床边护理查房流程

护理查房制度

住院医师规范化培训教学查房规范

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医院教学查房规范(住培)

教学查房评分要点

最新教学查房评分表

医院教学查房规范

住院医师规范化培训肿瘤内科教学查房教案

教学查房规范要求