心内科病例书写
复旦大学附属中山医院 心内科 病历书写之鉴别诊断
鉴别诊断大全一、高血压1、急性肾小球肾炎：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、浮肿史，收缩压与舒张压均升高，多数在180/100mmHg以下，但也可由于血压突然升高引起高血压脑病。
尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿与高血压三大症状是诊断本病的重要依据，鉴别不难2、。
慢性肾小球肾炎：高血压型慢性肾炎有显著的血压升高，血压常达200/100mmHg，而水肿及蛋白尿不显著。
混合型则有轻度或中等度血压升高，而水肿与蛋白尿也为轻度或中度。
有反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显。
有利于慢性肾小球肾炎诊断。
3、肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。
凡进展迅速的高血压或高血压突然加重呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。
本症多有舒张压中、中度升高，体健时可在腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。
肾动脉造影可明确诊断。
4、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病，在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。
超声、CT及MRI可显示肿瘤部位。
5、原发性醛固酮增多症本症临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿等。
血压多为轻、中度增高。
实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多，安体舒通试验具有诊断价值。
6、库欣综合征除高血压外有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断不难。
24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。
7、主动脉缩窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。
复旦大学附属中山医院 心内科 病历书写之主任查房【范本模板】
主任查房高血压肾动脉狭窄心衰诱因1心衰诱因2心衰&低血压心肾综合征冠心病&吸烟冠脉造影冠状动脉CTA冠心病药物治疗低分子肝素PTCA vs CABG对比剂肾病房颤抗凝房颤消融感染性心内膜炎缩窄性心包炎晕厥起搏器综合征1起搏器综合征2心梗后ICDCRT治疗起搏器囊袋感染糖尿病等危症慢性肾功能不全COPD颈椎病缺铁性贫血&蔗糖铁胰腺癌胆囊癌心衰诱因1：HF主要临床诱因有:(1）感染：感染仍为HF的主要诱因,以呼吸道感染多见，控制感染是HF治疗的重要环节.(2）心肌缺血:老年人因冠状动脉储备功能下降，由心肌缺血诱发HF者明显高于成年人，因此对于冠心病患者发生HF时，应重视改善心肌缺血,一旦心功能稳定,应行血管成形术或血管重建术以恢复其冠状动脉血流，防止二次心肌梗死或其他心血管事件发生。
（3）心律失常：心律失常是老年心脏病常见临床表现，常诱发或加重HF，特别是快速型心律失常，常见为房颤,由于心室率过快及不规则,心室充盈时间缩短，减少心排出量；此外，心率加快，心肌耗氧量增加，可引起或加重心肌缺血,从而使心肌舒张和收缩功能进一步受损,导致HF 症状发生和加重。
（4）其他原因，如劳累、情绪激动、输液过快、不当用药等.心衰诱因2：除急性心肌梗塞、二尖瓣腱索断裂等急性情况外,诱因对老年心衰的影响大于原有的心脏病.故预防和控制诱因是防治老年人心衰的重要环节.老年心衰常见诱因有：①感染性疾病，尤其是呼吸道感染，占诱因首位（20％以上）,患肺炎的老年人9%死于心衰；②急性心肌梗塞、长期心肌缺血和各种应激状态下的冠状动脉功能不全(10％以上) ;③心律失常（7％），尤其是快速型心律失常，如室上速、房颤、房扑等。
随着心率的增加,心衰的危险性也增加。
男性较女性更明显。
心率大于85 次/分时，心衰的危险性在男性几乎是低心率的2 倍。
房颤是心力衰竭的一个常见的独立的诱发因素，随年龄增长而发病率明显增加.据估计75 岁以上的人约10% 有房颤。
心内科病例书写规范
首页背面诸项
• 易填错的项目：药敏 无
输血反应
未输血者
Rh
• 各级医师签名 清楚整洁 ，不可代签 ，无则划
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病例首页
• 诊断符合情况 1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合
（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊 断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合：主要诊断与所比较的诊断的前三
诊断、治疗及转归
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病程记录（八）
病
• 2006.9.2 5am 主治医师查房意见
患者于今晨5: 20突觉心悸、胸闷、气短，伴
程
全身大汗，心电监护显示宽QRS波群心动过速，心
记
室率217次/分，血压 80/50 mmHg。即查心电图。吴
录
格如主治医师、王顺住院总看过病人分析，患者突 发心悸、气短、大汗及血压降低，与心动过速有
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首次病程
• 内容
包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗 计划等。必须要有上级医师（二线或住院总）的 意见。
• 要求
应在患者入院8小时内完成。
• 示例
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首
2006.8.29.5pm
病程记录（一）
次
患者，张××，男，54岁，以“发作性胸痛17天，加重5天”
病
之主诉入院。17 前于活动时发生胸痛，位于心前区，约手掌大 小，压榨样，向左肩内侧放射，伴出汗，无恶心、呕吐，持续30
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例住 院 病 例 示
缓解（用药不详）。3天前再次发作，在当地医院查 ECG：房早、多源室早、Ι度AVB，V4-V6 ST 段下移 >0.1mv,给予胺碘酮0.2 Bid以及中药香丹等治疗，效 果不显，为进一步诊治来我科。
心内科病历书写范文
心内科病历书写范文病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2021年6月1日主诉患者因胸闷、气促、心悸1周入院。
现病史患者1周前出现胸闷、气促、心悸，无明显诱因，伴有轻度咳嗽，无发热、咳痰、咳血等症状。
患者自行口服感冒药物后症状无明显好转，于当日前往当地医院就诊，行心电图检查提示心电图异常，遂转诊至我院。
既往史患者有高血压病史20年，未规律服药，无糖尿病、冠心病、肺部疾病等病史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查患者神志清楚，面色稍苍白，颈静脉充盈度正常，心率110次/分，心律不齐，心音弱，肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，腹部平软，肝、脾未触及，四肢无水肿。
实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%。
心肌酶谱：肌酸激酶-MB（CK-MB）：30 U/L，肌红蛋白（cTnI）：0.05ng/mL。
心电图：窦性心律，心率110次/分，ST段呈水平型压低，T波倒置。
超声心动图：左心室收缩功能轻度受损，左心室舒张末期内径（LVEDD）52mm，左心室射血分数（LVEF）45%。
诊断1.高血压病2.急性冠状动脉综合征3.肺部感染治疗1.给予抗感染治疗，口服头孢克肟片0.5g，每日3次。
2.给予抗血小板治疗，口服阿司匹林片100mg，每日1次。
3.给予抗凝治疗，皮下注射低分子肝素0.4ml，每日2次。
4.给予支持治疗，口服利尿剂呋塞米20mg，每日2次，口服洛贝林片5mg，每日3次，口服硝酸甘油片0.5mg，每日3次。
随访患者住院期间症状明显好转，体温正常，心率逐渐恢复正常，肺部湿性啰音减轻，血常规、心肌酶谱等检查指标逐渐恢复正常。
患者于2021年6月10日出院，随访1个月，症状消失，体检正常，建议定期复查心电图、超声心动图等检查。
心血管门诊病历书写范文
心血管门诊病历书写范文病历患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：55岁职业：无住址：XX市XX路XX号就诊日期：2022年X月X日就诊科室：心血管内科门诊就诊号：X号主诉：胸闷、憋气两周。
现病史：患者约两周前开始出现胸闷、憋气症状，伴乏力、头晕，无明显诱因，持续时间不确定，间歇性发作，无剧烈疼痛，未服用药物缓解。
症状逐渐加重，前几天开始伴有轻度咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、寒战，无胸痛放射至左肩臂，无心悸、呼吸困难。
患者平时无明显体重波动，无高血压、糖尿病、冠心病等既往病史。
既往史：患者既往体健，未患有任何慢性疾病，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者家族无相关遗传及传染病史，父母均无心脏病、高血压等疾病。
生活史：患者平时生活规律，进食正常，并未有不良饮食习惯，生活压力适中，没有明显诱因或造成身心过度劳累的事件。
体格检查：患者自述最近体重无明显波动，精神状况尚好。
生命体征：体温36.8℃，血压135/80 mmHg，心率75次/分，呼吸24次/分。
查体发现双肺呼吸音清晰，无明显啰音，心率齐，未闻及杂音，腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
辅助检查：患者血液常规检查显示：白细胞计数7.2×10^9/L，红细胞计数3.9×10^12/L，血红蛋白133 g/L，血小板计数205×10^9/L；心电图显示心电正常，未见明显异常ST/T改变；胸部X线片未见明显异常。
初步诊断：心绞痛（稳定型）。
鉴于患者症状持续时间较长、与体力活动没有明显关系，心电图及胸部X线片未见明显异常，初步诊断为心绞痛（稳定型）。
患者需进一步深入检查以明确诊断和制定更加具体的治疗方案。
治疗计划：1. 继续观察病情，密切监测症状变化，及时记录病情。
2. 建议患者进行进一步检查，包括心肌酶谱、血脂、心脏彩超等，以明确诊断。
3. 患者需遵医嘱规范用药并咨询有关饮食调理，生活方式改善等措施，如低脂饮食、适当增加体育锻炼等。
心血管内科病历书写的重点要求
心血管内科病历书写的重点要求(一) 病史1.现病史: 心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、紫绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。
(1)心悸: 发生的诱因、发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状(如发热、胸闷、下肢浮肿等)，有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。
(2)胸痛: 发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、呕吐症状等。
(3)呼吸困难: 发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血(或粉红色泡沫痰)等。
(4)水肿: 初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系,体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。
(5)昏厥: 发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸,发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐,以往有无中枢神经系统疾病史(如脑缺血等)或心血管疾病史(如心瓣膜病或肥厚型心肌病等)既往有无相同发作史及家族史等。
(6)紫绀:发病年龄与性别，发绀部位及特点发病诱因及持续时间等。
出生时即有紫绀或劳累后紫绀，有无杵状指(趾)。
特殊治疗和检查情况也应详细记录,包括：①药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心律失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；②心血管手术(如瓣膜置换术等)及介人治疗(如经皮冠状动脉腔内成形术等)的情况；③做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图(包括运动试验、24小时动态心电图)、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。
2.既往史: 有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。
心律不齐病历
心律不齐病历病历编号：XXXXXX患者姓名：XXX 出生日期：XXXX年XX月XX日性别：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX 联系地址：XXXXXXXXXXXXX主要诊断：心律不齐就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：心内科主要病史：患者X岁，平素体质较为健康，无过敏史。
近期出现心悸、胸闷、气短等症状持续数周，就诊于我院心内科。
体格检查发现心率不规则，听诊心音时发现心律不齐现象，无其他明显体征。
既往病史：无其他重要疾病史，无手术史。
无高血压、糖尿病等慢性疾病。
家族史：无重要家族史。
辅助检查：心电图：心电图显示心脏节律不规则，QRS波形正常，PR 间期缩短。
心脏超声：心脏超声显示心脏大小正常，心室功能正常，无明显异常。
血常规、肝肾功能、血脂、血糖等相关检查结果正常。
医生诊断意见：根据患者的临床症状和辅助检查结果，初步诊断为心律不齐。
建议患者进一步进行心电图动态监测、心脏磁共振和心脏负荷试验等检查，以明确病因，并制定个体化治疗方案。
同时建议患者注意休息，避免过度劳累，调整生活方式，合理饮食，保持良好心理状态。
治疗方案：具体治疗方案将根据进一步检查结果和患者具体情况确定。
有可能采取药物治疗、心脏起搏器安置或其他可行的治疗方法。
目前暂无需紧急处理的情况。
随访计划：患者将定期复诊进行心电图监测，以掌握病情变化情况，并根据检查结果调整治疗方案。
如出现急性心梗、心力衰竭等急性心脏事件的症状，应立即就医治疗。
备注：以上病历仅为模拟案例，仅作参考之用，具体治疗方案需在医生指导下进行。
心内科病历书写模板范文
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。
症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。
2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。
3. 冠心病：否认。
【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。
心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰，无罗音。
【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。
2. 血常规：无特殊指标异常。
3. 血生化：无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查：未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。
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心血管内科病历书写要求
主诉
现病史
(1)胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
(2)心悸：诱因及时间。
(3)呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
(4)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
(5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
(6)近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
体格检查
(1)体重、体位、神志状态，血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位有无区别。
(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。
(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。
(4)末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
(5)有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。
(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。
既往史
有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
家族史
有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。