重庆市医疗美容主诊医师专业备案表
医疗美容主诊医师备案表
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人： 公章
年 月 日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名
张三
身份证号
821023****
Hale Waihona Puke 执业级别执业医师执业类别
临床
执业范围
外科
执业机构名称
佛山市南海区第十二人民医院
机构登记号
PDY00177X*****
机构地址
广东省佛山市南海区佛平路XX号
联系电话
8632****
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
√医疗美容科：
√美容外科 ；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表样表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：按照申请人身份证明所载姓名填写
医师资格证书编码：按照医师资格证书填写
医师执业证书编码：按照医师执业证书填写
填表时间：公历阿拉伯数字填写年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式的通知
重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式的通知文章属性•【制定机关】重庆市卫生和计划生育委员会办公室•【公布日期】2017.11.27•【字号】•【施行日期】2017.11.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管综合规定正文重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式的通知各区县（自治县）卫生计生委、两江新区社发局、万盛经开区卫生计生局，市卫生计生监督执法局:《中医诊所备案管理暂行办法》已经印发并对社会公布，将于2017年12月1日正式实施。
为做好中医诊所备案工作，根据国家中医药管理局《关于印发<中医诊所备案证>和<中医诊所备案信息表>样式的通知》（国中医药医政发〔2017〕26号）要求，现将有关事宜通知如下：一、《中医诊所备案证》是中医诊所备案的凭证，《中医诊所备案信息表》是中医诊所备案时需要提交的材料之一，对保障中医诊所备案工作顺利实施具有重要意义。
《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式均由国家中医药管理局统一规定，各区县在组织开展中医诊所备案时，不得私自对样式和内容等进行改动。
二、请各区县卫生计生委将《中医诊所备案信息表》及其说明及时在政府网站上予以公布，便于举办中医诊所的备案人下载和使用。
三、按国家中医药管理局要求，《中医诊所备案证》由市卫生计生委按照国家中医药管理局规定的样式统一印制。
我委将把首批《中医诊所备案证》（每区县12份）快递寄送各区县卫生计生委，为便于及时接收，请各区县卫生计生委填写《<中医诊所备案证>接收人信息表》（附件3）于2017年11月28日前以电子邮件方式报送至市卫生计生委中医医政处。
附件：1.《中医诊所备案证》记载事项说明2.《中医诊所备案信息表》及其说明3.《中医诊所备案证》接收人信息表重庆市卫生和计划生育委员会办公室2017年11月27日附件1《中医诊所备案证》记载事项说明一、名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
重庆市医疗美容主诊医师备案表
重庆市医疗美容主诊医师专业
备案表
姓名：
医疗机构名称：
备案主诊医师专业：
填表时间：年月日
填表说明
1.本表由申请人填写，要求内容真实。
请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。
“申请人签字”使用钢笔或中性笔填写，字迹清楚。
2.“学历”：应填写与医师资格类别相应的最高学历。
3.“执业范围”：按《医师执业证书》上的执业范围填写。
4.“备案主诊医师专业”：在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中医科”、“美容皮肤科”中选定一个，在选定科目前加“√”。
5.“医疗美容相关工作经历”中的“从事专业”：要填写具体的专业。
6.“申请备案医疗机构名称”要写医疗机构的全称和第一名称。
7.提交的资料使用A4纸，正反面打印并装订。
姓名性别出生
年月
照
片
学历从事医疗美容工作年限
执业范围专业技术职务
身份证号
医师资格证书编码
备案主诊医师
专业
〇美容外科〇美容牙科〇美容皮肤科〇美容中医科申请备案医疗机构名称
医疗机构联系人联系电话
医学相关学习经历
起止年月毕业院校专业结果
医疗美容培训经历
起止年月培训机构结果
医疗美容相关工作经历
起止年月工作单位、科室从事专业
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请备案医师签字：
年月日
申请备案机构核定意见
意见：
负责人：
（印章）
年月日备案材料接收时间年月日
行政部门备案时间经办人：
年月日。
医疗美容主诊医师备案申请表
医疗美容主诊医师备案申请表
申请人姓名：陈微
申报科目及类别：美容中医科
医师资格类别：中医
医师执业范围：中西医结合专业
专业技术职务：主治医师
所在医疗机构名称：浙江中医药大学附属第三医院申报日期： 2017年7月12日
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
《医疗美容主诊医师备案表》
姓名
身份证号
执业级别
执业类别
执业范围
执业机构名称
机构登记号
机构地址
联系电话
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
□医疗美容科：
□美容业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
美容医学主治医师专业备案申请表
美容医学主治医师专业备案申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱：
- 现居地址：
- 工作单位：
- 学历：
- 所获学位：
- 现从事专业：
专业背景
- 毕业院校：
- 毕业时间：
- 就读专业：
- 学位专业：
- 学位授予时间：
- 是否取得医师资格证书：
- 医师资格证书编号：
- 医疗机构从业经历：
- 时间段：
- 机构名称：
- 从事岗位：
专业资格认证
- 是否具备相关专业资格认证：- 专业资格认证名称：
- 获得资格认证时间：
- 颁发机构：
美容医学相关经历
- 参与的美容医学研究项目：
- 项目名称：
- 参与时间：
- 项目介绍：
- 发表的美容医学论文：
- 论文题目：
- 刊物名称：
- 发表时间：
- 参与的美容医学学术会议：
- 会议名称：
- 参与时间：
- 会议简介：
个人陈述
请简要说明你为什么希望成为一名美容医学主治医师，以及你对这个职业的热情和承诺。
申请表填写说明
- 请填写清楚、准确、真实的个人信息和专业背景。
- 所提供的证明材料必须是真实有效的，不得涉及造假。
- 如有需要，可以提供相关的学术、职业荣誉证明。
- 本申请表一经提交，不能修改，请仔细核对后再提交。
请在提交申请前仔细阅读申请表填写说明并确保填写内容准确无误。
感谢您的配合与支持！
提交时间：(填写提交时间)
申请人签名：(请在此处签名)。
医美主诊医生备案制度范本
一、制度目的为加强医疗美容行业管理，保障医疗美容服务质量，维护患者合法权益，根据《医疗美容服务管理办法》等相关法律法规，特制定本备案制度。
二、备案范围本备案制度适用于从事医疗美容服务的医疗机构中，担任主诊医生的执业医师。
三、备案条件1. 具有中华人民共和国国籍，遵守国家法律法规，具有良好的职业道德和业务素质。
2. 具有执业医师资格，取得《医师执业证书》。
3. 经过医疗美容专业培训，具备医疗美容专业知识和技能。
4. 具有相关医疗美容专业工作经验，能独立开展医疗美容项目。
5. 无违法执业记录，无不良信用记录。
四、备案程序1. 医疗机构应当向所在地县级卫生健康行政部门提交以下材料：（1）医疗机构医疗美容主诊医生备案表；（2）主诊医生的《医师执业证书》复印件；（3）主诊医生的医疗美容专业培训证明；（4）主诊医生的相关医疗美容专业工作经验证明；（5）主诊医生无违法执业记录、无不良信用记录的证明。
2. 县级卫生健康行政部门收到医疗机构提交的备案材料后，应当在5个工作日内进行审核。
经审核合格的，予以备案；不合格的，书面告知医疗机构不予备案的理由。
3. 医疗机构应当将备案信息在医疗机构显著位置予以公示，并告知患者。
五、备案管理1. 医疗机构应当对主诊医生的备案信息进行动态管理，如主诊医生信息发生变更，应当在5个工作日内向县级卫生健康行政部门报告。
2. 主诊医生在执业过程中，应当遵守国家法律法规、医疗美容专业规范和职业道德，确保医疗美容服务质量。
3. 县级卫生健康行政部门应当加强对医疗美容主诊医生的监管，对违反备案制度的行为进行查处。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由所在地县级卫生健康行政部门负责解释。
3. 本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规执行。
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医疗美容相关工作经历 工作单位、科室
从事专业
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，
本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请备案医师签字：
年
月
日
意见： 申请 备案
负责人： 机构
核定 意见
（印章）
年
月
日
备案材料接收时间
经办人： 行政 部门 备案 时间
附件
重庆市医疗美容主诊医师专业 备案表
姓 名：
医疗机构名称：
备案主诊医师专业：
填表时间：
年
月
日
-1-
重庆市卫生健康委员会
填表说明
1.本表由申请人填写，要求内容真实。请使用电子文档填写， 不得改变表格样式和规格。“申请人签字”使用钢笔或中性笔填 写，字迹清楚。
2.“学历”：应填写与医师资格类别相应的最高学历。 3.“执业范围”：按《医师执业证书》上的执业范围填写。 4.“备案主诊医师专业”：在“美容外科”、“美容牙科”、 “美容中医科”、“美容皮肤科”中选定一个，在选定科目前加 “√”。 5.“医疗美容相关工作经历”中的“从事专业”：要填写具 体的专业。 6.“申请备案医疗机构名称”要写医疗机构的全称和第一名 称。 7.提交的资料使用 A4 纸，正反面打印并装订。
日
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-2-
出生
姓
名
性别
年月 照
从事医疗美容
学
历
工作年限
片
执业范围 身份证号
专业技术职务
医师资格证书编码
备案主诊医师 〇美容外科
专业 申请备案医疗机构名称
医疗机构联系人
〇美容牙科
〇美容皮肤科 〇美容中医科 联系电话
起止年月
医学相关学习经历 毕业院校
专业
结果
起止年月
医疗美容培训经历 培训机构
结果
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起止年月