医疗美容主诊医师备案申请表
诊所备案申请表
诊所备案申请表一、基本信息诊所名称：____________________负责人姓名：____________________联系方式：____________________诊所地址：____________________备案日期：____________________二、诊所经营信息1. 诊疗范围：____________________2. 诊所类型：□综合诊所□专科诊所3. 诊所规模（面积、床位等）：____________________4. 诊所营业执照编号：____________________三、医务人员信息1. 主要医师姓名：____________________- 职称：____________________- 资格证书编号：____________________2. 其他医务人员信息：- 姓名：____________________- 职称：____________________- 资格证书编号：____________________四、医疗设备及设施1. 主要设备名称：____________________2. 数量：____________________3. 设备资质情况：____________________五、申请理由（请简要说明诊所备案的申请理由及诊所的经营情况）_____________________________________________________________ ____________六、承诺声明本人承诺所填写信息真实有效，符合国家相关法律法规要求，愿意接受监管。
申请人（签名）：____________________日期：____________________。
医疗美容主诊医师备案申请表(通用版)
申请人姓名：
申 报 类 别：
医 师 资 格 类 别：
医 师 执 业 范 围：
专业技术职务：
所在医疗机构名称：
申报日期：Leabharlann 姓 名性 别相片
出生年月
学 历
毕业学校
专 业
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
所在单位
从事专业年限
通讯地址
联系方式
申请类别
美容外科 □
美容皮肤科 □
本人签字：
年 月 日
工作单位
审核意见
（单位盖章）
年 月 日
美容牙科 □
美容中医科 □
主要工作经历
时 间
单 位
技术职务
证明人
医疗美容专业进修情况
时 间
进修单位
考核结果
工作情况
（主要从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数；近三年医风医德与医疗事故情况。）
申请人
承 诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。
医疗美容主诊医师专业备案须知
提示：医疗美容主诊医师专业备案应由医师注册的主要执业机构（以下统称为医疗机构）负责。
医疗机构对本机构的医疗美容主诊医师专业进行核定后，通过医师管理信息系统申请备案。
医疗美容主诊医师专业备案须知一、依据《医疗美容服务管理办法》、《国家卫生计生委关于修改〈外国医师来华短期行医暂行管理办法〉等8件部门规章的决定》、《卫生部办公厅关于印发<医疗美容项目分级管理目录>的通知》（卫办医政发〔2009〕220号）、《国家卫生计生委关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》（国卫医发〔2017〕16号）等。
二、受理范围办理医疗美容主诊医师专业备案的医疗机构。
三、提交材料医疗机构通过医师管理信息系统申请备案后，到区卫计委提交纸质材料：（一）《北京市医疗美容主诊医师备案表》（与医师管理信息系统填报和审核内容一致，且加盖医疗机构印章。
）1份。
（二）医师执业证书原件。
四、办理时限自受理申请之日起20个工作日内完成。
五、提交材料的有关要求（一）医疗美容主诊医师（以下简称主诊医师）应同时具备下列条件：1.具有执业医师资格，并在北京市地方注册执业。
2.具有从事相关临床学科工作经历，其中：负责实施美容外科项目的医师应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的医师应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的医师应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤专业临床工作经历。
3.在北京市卫生计生委或北京市中医管理局指定的医疗机构进行医疗美容专业培训（进修）达到1年及以上并合格；或从事医疗美容临床工作１年以上，从事相关临床学科工作的计算时间，应为连续从事医疗美容临床工作的实际时间。
4.具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。
5.医师定期考核合格。
6.医师注册执业范围限于外科专业、眼耳鼻咽喉科专业、皮肤病与性病专业、口腔专业、中医专业或中西医结合专业。
医疗美容主诊医师备案表
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人： 公章
年 月 日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名
张三
身份证号
821023****
Hale Waihona Puke 执业级别执业医师执业类别
临床
执业范围
外科
执业机构名称
佛山市南海区第十二人民医院
机构登记号
PDY00177X*****
机构地址
广东省佛山市南海区佛平路XX号
联系电话
8632****
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
√医疗美容科：
√美容外科 ；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
美容主诊医师申请书范本
尊敬的医疗机构领导：您好！我是XX医院的一名执业医师，自从获得医师执业资格以来，我一直秉持着对患者负责、对医学负责的态度，认真履行着医生的职责。
我热爱美容医学，并且在美容外科、美容皮肤科和美容中医科等方面有着浓厚的兴趣和丰富的临床经验。
为了更好地服务于广大爱美人士，提高自己的专业水平，我希望能够成为本机构的美容主诊医师。
首先，我具备良好的职业道德和严谨的职业态度。
作为一名执业医师，我深知肩负着为患者提供安全、有效的美容服务的重任。
我会始终坚持以患者为中心，尊重患者的意愿和选择，切实保障患者的合法权益。
同时，我会积极参加各类美容医学学术交流活动，不断更新知识，提高自己的业务水平，为患者提供更为专业、全面的美容服务。
其次，我具备丰富的临床经验和扎实的专业技能。
在美容外科、美容皮肤科和美容中医科等方面，我有着多年的临床实践经验，对各种美容手术和治疗方案有着深入的了解。
我能够熟练地运用各种美容手术技巧，为患者提供安全、可靠的美容服务。
同时，我也注重理论与实践相结合，不断学习国内外最新美容医学进展，提高自己的专业素养。
再次，我具备良好的沟通能力和团队协作精神。
作为美容主诊医师，需要与患者、同事和相关人员保持良好的沟通，确保美容服务的质量和安全。
我会积极倾听患者的需求和意见，耐心解答他们的疑问，提供合适的美容方案。
同时，我也会与同事保持密切的合作，共同提高美容医学的整体水平。
最后，我愿意接受机构的考核和监督，遵守机构的规章制度。
作为一名美容主诊医师，我深知自己的责任和义务，也会时刻保持警惕，防止美容医疗事故的发生。
我会认真执行机构的各项管理制度，确保美容服务的质量和安全。
综上所述，我恳请领导审批我为本机构的美容主诊医师。
我会继续努力，不断提高自己的专业水平，为患者提供更为优质、安全的美容服务。
感谢领导对我的信任和支持！此致敬礼！申请人：XX申请日期：XXXX年XX月XX日。
(完整word版)最新医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
(完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。
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附件2
浙江省医疗美容主诊医师备案申请表
申报人姓名：
申报类别：
医师资格类别：
医师执业范围：
所在医疗机构名称：
申报日期：年月日
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并只限填报一类。
4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
请采用A4规格正反面打印及装订。