医疗美容主诊医师备案申请表
医疗美容主诊医师备案申请表(通用版)
申请人姓名：
申 报 类 别：
医 师 资 格 类 别：
医 师 执 业 范 围：
专业技术职务：
所在医疗机构名称：
申报日期：Leabharlann 姓 名性 别相片
出生年月
学 历
毕业学校
专 业
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
所在单位
从事专业年限
通讯地址
联系方式
申请类别
美容外科 □
美容皮肤科 □
本人签字：
年 月 日
工作单位
审核意见
（单位盖章）
年 月 日
美容牙科 □
美容中医科 □
主要工作经历
时 间
单 位
技术职务
证明人
医疗美容专业进修情况
时 间
进修单位
考核结果
工作情况
（主要从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数；近三年医风医德与医疗事故情况。）
申请人
承 诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。
医疗美容主诊医师备案表
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人： 公章
年 月 日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名
张三
身份证号
821023****
Hale Waihona Puke 执业级别执业医师执业类别
临床
执业范围
外科
执业机构名称
佛山市南海区第十二人民医院
机构登记号
PDY00177X*****
机构地址
广东省佛山市南海区佛平路XX号
联系电话
8632****
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
√医疗美容科：
√美容外科 ；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
(完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医疗美容外科项目备案申请表
医疗美容外科项目备案申请表美容外科项目1．一级项目。
1）头面部：重唇修复术招风耳矫正术眉修整术眉提升术重睑成形术下睑袋矫正术内眦成形术隆鼻术鼻尖成形术隆鼻术后硅胶取出术鼻小柱及鼻孔成形术唇峰、薄唇增厚术唇珠美容术厚唇矫正术酒窝成形术唇系带成形术1在拟开展的项目打√专家意见颞部填充术隆颏术颊脂肪垫去除术2）乳房、躯干：内陷矫正术缩小术脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）（3）会阴部：膜修补术肥大缩小术小成形术4）其他：体表小肿瘤切除术瘢痕切除缝合术穿耳孔术皮肤肿物切除术腋臭手术毛发移植术自体脂肪注射移植术皮肤扩大器技术2A型肉毒毒素美容注射2．二级项目。
1）头面部：隐耳矫正术杯状耳矫正术耳畸形改正术菜花耳改正术驼峰鼻矫正术鹰钩鼻改正术鼻畸形改正术鼻翼缺损修复术颞部除皱术额部除皱术内窥镜下除皱术中面部除皱术2）乳房、躯干：隆乳术乳房下垂改正术乳房液态填充物取出术脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml)（3）会阴部：耽误术3增大（增粗）术3．三级工程。
头面部：全颜面皮肤磨削术全颜面及颌颈部除皱术不良文饰修复术乳房及躯干：脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)4．四级工程。
1）头面部：颧骨降低术下颌角肥大矫正术上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：缩小术(乳房肥大+重度下垂)腹壁成形术开展医疗美容外科工程数目：4评审专家意见：签字：年月日签字：年月日。
医疗美容主诊医师专业备案申请表
医疗美容主诊医师专业备案申请表医疗美容主诊医师专业备案申请表姓名：最高学历：医疗机构名称：医师资格证书编码：医师执业证书编码：根据《医疗美容服务管理办法》第十一条规定，负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备以下条件：1.具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；2.具有从事相关临床学科工作经历；3.经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上；4.省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。
具体要求如下：负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历。
申请备案专业：美容外科专业美容牙科专业美容皮肤科专业美容中医科专业医师本人意见：医师签字：时间：年月日我医院承诺：经自我对照规定条件，认为该医师符合《医疗美容服务管理办法》第十一条和《关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》规定，同意核定为：美容外科专业美容牙科专业美容皮肤科专业美容中医科专业并保证严格按照相关规定开展医疗美容服务行为。
法定代表人或主要负责人（签字）：医疗机构（盖章）时间：年月日备注：1.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；2.本表一式三份，医师本人、医疗机构、卫生计生行政部门各留存1份。
执业范围：注册年月：资格取得年月：性别：毕业学校：机构登记号：从事专业：。
医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。
《医疗美容主诊医师备案表》
《医疗美容主诊医师备案表》医疗美容主诊医师备案表姓名：性别：毕业院校及专业：职称：工作经历：执业医疗美容/整形机构名称：执业年限：备案项目：医疗美容主诊医师备案表是作为医疗美容主诊医师的一种备案资料，用于记录医疗美容主诊医师的个人基本信息和从事医疗美容工作的经验和资质。
作为医疗美容主诊医师，需要具备专业的医学知识和技能，熟悉各种美容项目的操作，能够根据不同的患者需求，在确保安全的前提下，提供高质量的医疗美容服务。
因此，在备案表中需要详细记录医师的个人信息、执业经历和所擅长的项目。
一、个人基本信息二、工作经历在备案表中，需要详细记录医疗美容主诊医师的工作经验。
包括从事医疗美容工作的时间、所在机构的名称和位置等。
这些信息旨在了解医师的实际经验和所在机构的专业水平，从而确保医师有足够的经验和能力从事医疗美容工作。
三、执业医疗美容/整形机构名称在备案表中，需要填写医疗美容主诊医师所执业的医疗美容或整形机构的名称。
这是为了确定医疗美容主诊医师的从业机构，以便监管部门进行监督和管理。
四、执业年限备案表中需要填写医疗美容主诊医师的执业年限。
这是为了衡量医师的从业经验和资历，以及对医疗美容工作的熟悉程度。
医疗美容主诊医师的执业年限越长，通常代表其在医疗美容领域具备更为丰富的经验和专业知识。
五、备案项目备案表中需要列举医疗美容主诊医师所擅长的项目。
这些项目可以包括各种美容手术、注射美容等。
医疗美容主诊医师需要在备案表中详细列出自己擅长的项目，以便患者根据自己的需求选择合适的医师。
六、其他信息医疗美容主诊医师备案表是医疗美容主诊医师的重要备案资料，用于记录医师的个人信息和医疗美容业务的经验和能力。
医师需要仔细填写备案表，并附上相关的证明材料，确保备案的真实性和合法性。
同时，备案表还是医疗机构对医师进行管理和监督的重要工具，能够确保医师的从业行为符合规范和要求。
医疗美容项目备案申请表
医疗美容项目备案申请表申请单位信息•申请单位名称：_____________•法定代表人（负责人）：_____________•联系电话：___________•通讯地址：_____________•电子邮箱：_____________医疗美容项目信息•项目名称：_____________•项目性质：（例如：注射美容、激光美容、微整形、口腔美容等）_____________•项目适用部位：_____________•项目适用人群：_____________•项目治疗效果：_____________•项目的安全性和可靠性：_____________•项目使用的医疗设备：_____________•项目使用的药物、化妆品等：_____________•项目的治疗流程和注意事项：_____________•项目的服务标准：_____________•项目收费标准：_____________申请附加材料•项目的临床研究报告：_____________•项目的相关文献资料：_____________•项目的技术规范书：_____________•项目的质量控制规程：_____________申请人声明我确认以上填报内容均属实，如果发现有任何不实之处，我自愿承担由此产生的所有法律责任。
申报人（签名）：_____________日期：_____________备案审核意见•审核结果：_____________•审核意见：_____________ 备案成功通知批准备案，并颁发备案证书。
备案证书编号：_____________备案时间：_____________。
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附件2
浙江省医疗美容主诊医师备案申请表
申报人姓名：
申报类别：
医师资格类别：
医师执业范围：
所在医疗机构名称：
申报日期：年月日
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并只限填报一类。
4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
请采用A4规格正反面打印及装订。