医疗美容主诊医师备案申请表
医疗美容主诊医师备案申请表(通用版)
申请人姓名：
申 报 类 别：
医 师 资 格 类 别：
医 师 执 业 范 围：
专业技术职务：
所在医疗机构名称：
申报日期：Leabharlann 姓 名性 别相片
出生年月
学 历
毕业学校
专 业
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
所在单位
从事专业年限
通讯地址
联系方式
申请类别
美容外科 □
美容皮肤科 □
本人签字：
年 月 日
工作单位
审核意见
（单位盖章）
年 月 日
美容牙科 □
美容中医科 □
主要工作经历
时 间
单 位
技术职务
证明人
医疗美容专业进修情况
时 间
进修单位
考核结果
工作情况
（主要从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数；近三年医风医德与医疗事故情况。）
申请人
承 诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。
医疗美容主诊医师备案表
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人： 公章
年 月 日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名
张三
身份证号
821023****
Hale Waihona Puke 执业级别执业医师执业类别
临床
执业范围
外科
执业机构名称
佛山市南海区第十二人民医院
机构登记号
PDY00177X*****
机构地址
广东省佛山市南海区佛平路XX号
联系电话
8632****
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
√医疗美容科：
√美容外科 ；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
医疗美容主诊医师专业备案申请表
医疗美容主诊医师专业备案申请表医疗美容主诊医师专业备案申请表姓名：最高学历：医疗机构名称：医师资格证书编码：医师执业证书编码：根据《医疗美容服务管理办法》第十一条规定，负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备以下条件：1.具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；2.具有从事相关临床学科工作经历；3.经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上；4.省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。
具体要求如下：负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历。
申请备案专业：美容外科专业美容牙科专业美容皮肤科专业美容中医科专业医师本人意见：医师签字：时间：年月日我医院承诺：经自我对照规定条件，认为该医师符合《医疗美容服务管理办法》第十一条和《关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》规定，同意核定为：美容外科专业美容牙科专业美容皮肤科专业美容中医科专业并保证严格按照相关规定开展医疗美容服务行为。
法定代表人或主要负责人（签字）：医疗机构（盖章）时间：年月日备注：1.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；2.本表一式三份，医师本人、医疗机构、卫生计生行政部门各留存1份。
执业范围：注册年月：资格取得年月：性别：毕业学校：机构登记号：从事专业：。
美容主诊医师资格申请表
附件2广东省医疗美容主诊医师资格认定申请表申请人姓名：医师资格类别：医师执业范围：专业技术职称：所在医疗机构名称：医院性质及等级：□公立□民营；级等申报日期：年月日广东省卫生计生委制2014年10月- 1 -填表说明请申报人按以下《填表说明》详细、准确填写：一、医师资格类别请《医师资格证书》上的类别填写，执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写；学历应填写与申报医疗美容主诊医师类别相应的最高学历。
二、本《申请表》内时间的年月日，一律用公历阿拉伯数字填写；本表内容应真实、具体、完整，填写不下可附页。
三、本表及所有附件材料应按A4纸规格打印并装订，一式三份。
四、本表附件材料目录（一）《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术资格证书》和学历证书复印件；（二）所在医疗机构出具的申请人从事申报类别的工作经历证明材料原件或其他执业经历证明材料原件；（三）所在医疗机构出具的近5年内非医疗事故主要或次要责任人的证明原件；（四）负责申请人医师定期考核的考核机构发放的近2年内的《医师定期考核结果通知书》；（五）申请人身份证明复印件；（六）本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片3张；（七）近1年开展医疗美容项目相关例数列表，包括手术名称、患者姓名及手术时间等明细。
五、其他- 2 -（一）香港、澳门、台湾申请人提交的申请材料按照《广东省卫生和计划生育委员会关于医疗美容主诊医师从业资质及执业的管理办法（试行）》第四章第十六条执行，并同时提交本《填表说明》第四条第（八）项材料。
（二）本表可从省卫生计生委网站（）或省医学会（综合评审--医疗美容栏)下载。
- 3 -- 4 -姓 名 性别 民族近期二寸免冠正面 半身照片出生年月学历职称毕业学校专业医师资格类别执业范围本执业范围首次注册时间 年 月 日 从事申报主诊医师类别的专业年限近1年内完成的医疗美容项目例数医师资格证书编码 医师执业证书编码身份证号码申请类别（请打钩）1、美容外科□ 3、美容皮肤科□2、美容牙科□ 4、美容中医科□工作单位手机号码电子邮箱 通讯地址从事医疗美容工作经历起 止 时 间单 位技术职称证明人医疗美容主诊医师岗位培训经历时间专业培训机构或进修单位考核结果近5年内医疗事故（纠纷）情况（由单位填写）被卫生计生行政部门行政处罚情况（由单位填写）近2年内医师定期考核情况（由考核机构填写）申请人承诺我保证所填内容真实、准确。
《医疗美容主诊医师备案表》
《医疗美容主诊医师备案表》医疗美容主诊医师备案表姓名：性别：毕业院校及专业：职称：工作经历：执业医疗美容/整形机构名称：执业年限：备案项目：医疗美容主诊医师备案表是作为医疗美容主诊医师的一种备案资料，用于记录医疗美容主诊医师的个人基本信息和从事医疗美容工作的经验和资质。
作为医疗美容主诊医师，需要具备专业的医学知识和技能，熟悉各种美容项目的操作，能够根据不同的患者需求，在确保安全的前提下，提供高质量的医疗美容服务。
因此，在备案表中需要详细记录医师的个人信息、执业经历和所擅长的项目。
一、个人基本信息二、工作经历在备案表中，需要详细记录医疗美容主诊医师的工作经验。
包括从事医疗美容工作的时间、所在机构的名称和位置等。
这些信息旨在了解医师的实际经验和所在机构的专业水平，从而确保医师有足够的经验和能力从事医疗美容工作。
三、执业医疗美容/整形机构名称在备案表中，需要填写医疗美容主诊医师所执业的医疗美容或整形机构的名称。
这是为了确定医疗美容主诊医师的从业机构，以便监管部门进行监督和管理。
四、执业年限备案表中需要填写医疗美容主诊医师的执业年限。
这是为了衡量医师的从业经验和资历，以及对医疗美容工作的熟悉程度。
医疗美容主诊医师的执业年限越长，通常代表其在医疗美容领域具备更为丰富的经验和专业知识。
五、备案项目备案表中需要列举医疗美容主诊医师所擅长的项目。
这些项目可以包括各种美容手术、注射美容等。
医疗美容主诊医师需要在备案表中详细列出自己擅长的项目，以便患者根据自己的需求选择合适的医师。
六、其他信息医疗美容主诊医师备案表是医疗美容主诊医师的重要备案资料，用于记录医师的个人信息和医疗美容业务的经验和能力。
医师需要仔细填写备案表，并附上相关的证明材料，确保备案的真实性和合法性。
同时，备案表还是医疗机构对医师进行管理和监督的重要工具，能够确保医师的从业行为符合规范和要求。
福建医疗美容主诊医师注册申请表
美容中医科□
工作单位
从事专业年限
所在科室
工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
医疗美容专业培训或进修情况
时间
专业培训机构或进修单位
考核结果
申报人承诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人承担全见
（单位盖章）
年月日
卫生计生行政部门审核意见
福建省医疗美容主诊医师注册申请表
申报人姓名：
申报类别：
医师资格类别：
医师执业范围：
所在医疗机构名称：
申报日期：
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并只限填报一类。
4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。请采用A4规格正反面打印及装订。
姓名
性别
民族
出生年月
学历
职称
毕业学校
专业
执业类别
执业范围
医师资格证书编码
医师执业证书编码
身份证号码
手机号码
通讯地址
申报类别
美容外科□
美容牙科□
（盖章）
年月日
《医疗美容主诊医师备案表》
姓名
身份证号
执业级别
执业类别
执业范围
执业机构名称
机构登记号
机构地址
联系电话
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
□医疗美容科：
□美容业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
美容医学主治医师专业备案申请表
美容医学主治医师专业备案申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱：
- 现居地址：
- 工作单位：
- 学历：
- 所获学位：
- 现从事专业：
专业背景
- 毕业院校：
- 毕业时间：
- 就读专业：
- 学位专业：
- 学位授予时间：
- 是否取得医师资格证书：
- 医师资格证书编号：
- 医疗机构从业经历：
- 时间段：
- 机构名称：
- 从事岗位：
专业资格认证
- 是否具备相关专业资格认证：- 专业资格认证名称：
- 获得资格认证时间：
- 颁发机构：
美容医学相关经历
- 参与的美容医学研究项目：
- 项目名称：
- 参与时间：
- 项目介绍：
- 发表的美容医学论文：
- 论文题目：
- 刊物名称：
- 发表时间：
- 参与的美容医学学术会议：
- 会议名称：
- 参与时间：
- 会议简介：
个人陈述
请简要说明你为什么希望成为一名美容医学主治医师，以及你对这个职业的热情和承诺。
申请表填写说明
- 请填写清楚、准确、真实的个人信息和专业背景。
- 所提供的证明材料必须是真实有效的，不得涉及造假。
- 如有需要，可以提供相关的学术、职业荣誉证明。
- 本申请表一经提交，不能修改，请仔细核对后再提交。
请在提交申请前仔细阅读申请表填写说明并确保填写内容准确无误。
感谢您的配合与支持！
提交时间：(填写提交时间)
申请人签名：(请在此处签名)。
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医疗美容主诊医师备案申
请表
Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.
医疗美容主诊医师备案申请表
申请人姓名：陈微
申报科目及类别：美容中医科
医师资格类别：中医
医师执业范围：中西医结合专业
专业技术职务：主治医师
所在医疗机构名称：浙江中医药大学附属第三医院
申报日期： 2017年7月12日
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。