二级综合医院评审标准-核心条款(33条)汇编
二甲综合医院评审标准核心条款
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：( 1 )承担县域内居民的常见病、多发病、危（wei）险和部份疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
( 2 )开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B 】符合“ C ”，并1. 重症医学床位占医院总床位的> 3%。
2.且符合重症评估标准的患者 > 30%3. 医学影像（含 CT 、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A 】符合“ B ”，并1. 重症医学科床位占医院总床位的 > 5%2.且符合重症评估标准的患者 > 40%【C 】1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标 准操作程序。
2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门 的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急 物资、应急通讯工具等。
【B 】符合“ C ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本 岗位相关职责与流程。
【A 】符合“ B ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务 作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 时急危重症诊疗服务。
24小【C 】 1.121 主要承担常见病、多发病、 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵 能力。
部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3. 预防、保健、康复独立设置。
4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学 床位数可占医院总床位的 2%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
二级综合医院评审标准_核心条款(33条)
3.9.1.1核心条款
【C】
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
四、应急管理
评 审 标 准
评 价 要 点
1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
六、保障患者合法权益
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
二级综合医院评审核心条款33条(精编打印版)之令狐文艳创作
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
第2条
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
583
33
标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
二级综合医院评审标准33项核心条款
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布目录第一章医院功能任务 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)二、科学规范的内部管理机制 (3)三、承担政府指令性任务 (5)四、应急管理 (7)五、临床医学教育及科研 (10)六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） (11)第二章医院服务 (13)一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） (13)二、门诊流程管理 (14)三、急诊绿色通道管理. (15)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (19)五、基本医疗保障服务管理 (21)六、保障患者合法权益 (22)七、投诉管理 (24)八、就诊环境管理 (25)第三章患者安全 (27)一、确立查对制度，识别患者身份 (27)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (29)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (30)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... (31)五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 (32)六、临床“危急值”报告制度 (33)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... (34)八、防范与减少患者压疮发生 (35)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (36)十、患者参与医疗安全 (37)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (38)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） (46)五、住院诊疗管理与持续改进 (48)六、手术治疗管理与持续改进 (54)七、麻醉管理与持续改进 (58)八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） (63)九、感染性疾病管理与持续改进 (66)十、中医管理与持续改进 (69)十一、康复治疗管理与持续改进 (71)十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） (73)十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (75)十四、药事和药物使用管理与持续改进 (78)十五、临床检验管理与持续改进 (88)十六、病理管理与持续改进 (96)十七、医学影像管理与持续改进 (103)十八、输血管理与持续改进 (106)十九、医院感染管理与持续改进 (112)二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） (118)二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） (124)二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） (127)二十三、病历（案）管理与持续改进 (131)第五章护理管理与质量持续改进 (136)一、确立护理管理组织体系 (136)二、护理人力资源管理 (138)三、临床护理质量管理与改进 (141)四、护理安全管理 (145)五、特殊护理单元质量管理与监测 (147)第六章医院管理 (151)一、依法执业 (151)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. (153)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (155)四、人力资源管理 (156)五、信息与图书管理 (159)六、财务与价格管理 (162)七、医德医风管理 (166)八、后勤保障管理 (168)九、医学装备管理 (173)十、院务公开管理 (177)十一、医院社会评价 (179)第七章日常统计学评价 (180)四、重症医学（ICU）质量监测指标 (200)五、合理用药监测指标 (204)六、医院感染控制质量监测指标 (207)附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 (211)附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目 (219)附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表 (221)第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第二章医院服务三、急诊绿色通道管理七、投诉管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理六、手术治疗管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进第六章医院管理一、依法执业。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则2012年版33核心条款
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实（★）专人负责。施方案，
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
”，并C【B】符合“编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【B”，并A】符合“定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录ห้องสมุดไป่ตู้设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款
二级综合医院评审核心条款33条(编辑版)
二级综合医院评审察心条款第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院效劳837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改良2314132213第五章护理管理与质量连续改良531531第六章医院管理11601057合计6332158333标准条款的性质结果A B C D优秀良好合格不合格有连续改良，见效优异有看守有结果有体系且能有效履行仅有制度或规章，未履行PDCA PDC PD仅 P或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章根本标准核心条款工程种类C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章 医院功能任务〔核心条款 3 条〕第 1 条1.1.2 主要担当常有病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供给 24 小时急危重症诊疗效劳。
【C 】1.有担当本辖区常有病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设施、技术梯队与办理能力。
2.急诊部门独立设置，担当当地域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医主要担当常有病、多 院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
发病、局部疑难病的5.医学影像可供给 24小时急诊诊疗效劳。
诊疗工作。
可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【B 】吻合“ C 〞，并1.重症医学床位占医院总床位的＞ 3%。
〔★〕2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 30%。
3.医学影像〔含 CT 、超声〕可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【A 】吻合“ B 〞，并 1.重症医学科床位占医院总床位的 ≥ 5%。
2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 40%。
第 2 条【C 】1.依照灾害易损性解析的结果拟定各种专项方案， 明确对付不同样突发公共事件的标准操作程序。
二级综合医院评审标准33项核心条款
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布目录第一章医院功能任务 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)二、科学规范的内部管理机制 (3)三、承担政府指令性任务 (5)四、应急管理 (7)五、临床医学教育及科研 (10)六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） (11)第二章医院服务 (13)一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） (13)二、门诊流程管理 (14)三、急诊绿色通道管理. (15)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (19)五、基本医疗保障服务管理 (21)六、保障患者合法权益 (22)七、投诉管理 (24)八、就诊环境管理 (25)第三章患者安全 (27)一、确立查对制度，识别患者身份 (27)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (29)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (30)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... (31)五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 (32)六、临床“危急值”报告制度 (33)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... (34)八、防范与减少患者压疮发生 (35)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (36)十、患者参与医疗安全 (37)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (38)三、医疗技术管理 (43)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） (46)五、住院诊疗管理与持续改进 (48)六、手术治疗管理与持续改进 (54)七、麻醉管理与持续改进 (58)八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） (63)九、感染性疾病管理与持续改进 (66)十、中医管理与持续改进 (69)十一、康复治疗管理与持续改进 (71)十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） (73)十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (75)十四、药事和药物使用管理与持续改进 (78)十五、临床检验管理与持续改进 (88)十六、病理管理与持续改进 (96)十七、医学影像管理与持续改进 (103)十八、输血管理与持续改进 (106)十九、医院感染管理与持续改进 (112)二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） (118)二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） (124)二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） (127)二十三、病历（案）管理与持续改进 (131)第五章护理管理与质量持续改进 (136)一、确立护理管理组织体系 (136)二、护理人力资源管理 (138)三、临床护理质量管理与改进 (141)四、护理安全管理 (145)五、特殊护理单元质量管理与监测 (147)第六章医院管理 (151)一、依法执业 (151)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. (153)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (155)四、人力资源管理 (156)五、信息与图书管理 (159)六、财务与价格管理 (162)七、医德医风管理 (166)八、后勤保障管理 (168)九、医学装备管理 (173)十、院务公开管理 (177)十一、医院社会评价 (179)二、住院患者病种监测指标 (181)三、单病种质量指标 (195)四、重症医学（ICU）质量监测指标 (200)五、合理用药监测指标 (204)六、医院感染控制质量监测指标 (207)附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 (211)附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目 (219)附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表 (221)第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务三、急诊绿色通道管理七、投诉管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理六、手术治疗管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）十四、药事和药物使用管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进第六章医院管理一、依法执业四、人力资源管理八、后勤保障管理九、医学装备管理。
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核心条款
第一章医院功能任务（6条）
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
四、应急管理
第二章医院服务三、急诊绿色通道管理急救中心
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全（6条）
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条）三、医疗技术管理
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
二十三、病历（案）管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进（1条）三、临床护理质量管理与改进
第六章医院管理（7条）一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
四、人力资源管理
八、后勤保障管理
八、后勤保障管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理。