外科病人的营养支持治疗 - 课件
30-45 kcal/kg/day（烧伤）
“25 - 30 kcal/kg/day is suitable for most critically-ill patients”
- ASPEN Guidelines, 1993
中南医院
热
(kcal/kg.d)
氮
(g/kg.d)
蛋白质
(g/kg.d)
热氮比
中南医院
营养评估（NRS）
临床上仅凭直觉、感觉或视觉等便给患者使用PN的不 规范现象很普遍。不合理应用:增加感染性并发症、加 重疾病和经济的双重负担、浪费医疗资源等多重恶果 在进行营养支持之前要进行规范的营养评估,合适的营 养评估工具必不可少。目前，临床上常用的营养筛查 工具主要有4种: (1)营养风险筛查(nutritional risk screen-ing 2002, NRS 2002): 由丹麦肠内肠外营养协会开发, 并 为欧洲肠外肠内营养学会(European So-ciety of Parenteral and Enteral Nutrition, EPSEN)推荐, 是适合于住院患者的营养筛查方法其基于循证理念。
校正 不同临床应激状况，需要额外的热量， 从而有不同校正系数 总能量需求=BEE×校正系数
中南医院
能量需求的估计
简易估计法
一般患者：日能量需求
20~25kcal/kg
应激时：如手术创伤或感染，耗热增加
日能量需求 30~35kcal/kg
代谢车
中南医院
Energy guidelines for nutrition support
中南医院
目前的营养筛查和营养评价工具关注的均为营养不足 或机体组织消耗，没有注意肥胖等代谢性疾病病人目 前存在的潜在风险。 目前住院病人中肥胖或伴有各种代谢性疾病的比例明 显增高。事实上，高体重指数（BMI）同样是临床上预 后不良的独立因素，尤其对严重创伤、感染、器官移 植后等外科危重病人影响更明显。
中南医院
当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有营养不良 (malnutrition)或有营养不良风险(nutrition risk) 的患者经口方式提供食物中的营养素不足时,均应给予 PN/EN支持。
营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定 后才按适应证指南和使用规范进行。 临床营养支持治疗不是一个单纯“给不给”、“给什 么”和“怎么给”的技术问题，而是“为什么要给” 和“给了起什么作用”的问题。
中南医院
并发症： 误吸 腹胀 腹泻
中南医院
围手术期营养支持
肠外营养支持：有研究表明，既往营养状况良
好的病人可以耐受7d仅少许或无营养供给。所 以外科病人术前如经口摄食不足7~14d，应给予 营养支持治疗。
对重度营养不良的病人，7~10d的营养支持可使
临床结局得到改善。而对无营养不良或仅有轻 度营养不良者，肠外营养支持病人非但不能从 中受益，且会增加感染并发症发生率。
完全和部分
中南医院
营养支持治疗的目的
营养支持的目的是保持机体瘦肉体,
纠正营养
和代谢紊乱。 营养治疗的目的更侧重于器官功能的保护, 减 轻高分解代谢, 防治细胞损伤, 维持机体免疫 功能, 调节免疫和炎性反应等 肠内与肠外营养支持是现代治疗学的重要组成 部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。
Detsky et al, JPEN 1987. Detsky et al, JAMA 1994.
中南医院
营养支持治疗
通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足 不同患者营养和代谢需求，并进行代谢调理的治疗方 法。是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科最重要具 有里程碑意义的发明（Dr. James Stevens) 营养支持的分类： 肠内营养 + 肠外营养 (enteral nutrition,EN) + (parenteral，PN)
中南医院
肠内营养支持
主要禁忌证包括： （1）糖尿病症状明显，不能耐受高糖负荷者。 （2）严重应激状态或休克。 （3）急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者，麻痹 性肠梗阻。 （4）严重上消化道出血。 （5）严重腹腔炎症。 （6）严重吸收不良综合征。 （7）小肠广泛切除后早期和空肠瘘。 （8）顽固性呕吐或严重腹泻急性期。 （9）急性重症胰腺炎急性期。
中南医院
中南医院
营养评估
（2）主观全面评定 (subjective globe assessment, SGA): 由美国肠外肠内营养学会(American Society of Paren-teral and Enteral Nutrition, APSEN)推荐的临床营评估工具, 内 容包括详尽的病史和身体评估参数, 适用于已经发现营养不足 的现象存在, 但没有疾病对营养和对结局的权重, 偏向于医师 的主观分析
Intralipid®
中南医院
Lipid emulsions
Intralipid® 10/20/30
Lipovenös® 10/20/30 Lipofundin® 10/20
Welcome !
中南医院
中南医院
营养支持治疗的合理应用
武汉大学中南医院
何跃明
中南医院
上海“无肠女”生存29年，刷新世界纪录
“我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”
1986年2月，27岁的周绮思切除全部小 肠和部分结肠 1992年生下一健康女儿 Intralipid的发明人wretlind与周绮思 母女照片（左图） Kabi 娃娃蔡惟已经22岁了（右图）
Requirements are based on the following guidelines:
postoperative
polytrauma
25-30 kcal/kg/day(术后）
30-35 kcal/kg/day（多发伤）
sepsis
burns
25-40 kcal/kg/day（脓毒血症）
(3)营养不良通用筛查工具(mal-nutrition universal screening tool, MUST), 是英国肠内肠外营养协会多学科营 养不良咨询小组开发, 适用于对社区人群的营养筛查, 主要用 于评定因功能受损所致的营养不足来自南医院营养评估
（4）微营养评定量表(mini nutritional assessment, MNA), 主要用于65岁以上老人的营养风险筛查 NRS2002经循证医学证明在预测营养风险和临床结局方 面具有明显优势, 现阶段中华医学会肠外内营养分会 (Chinese Society of Parenteral andEnteral Nutrition, CSPEN)推荐“NRS 2002”为住院患者营养 风险评定的首选工具。
围手术期营养支持
围手术期营养支持可分为3类。 第1类：术前需要营养支持，适用于术前存在严重营养 不足者。
第2类：术前开始营养支持，并延续至手术后。
第3类：术前营养状况良好，术后发生并发症，或者由 于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需要营养支持。
中南医院
肠内营养支持
主要适应证包括:
（1）不能经口摄食或不足，而具备胃肠道功能者。 （2）禁忌经口摄食。 （3）短肠综合征与TPN合用。 （4）胃瘘、肠瘘。 （5）重症胰腺炎。 （6）胃、肠道手术前营养补充。
中南医院
能量需求的估计
公式计算法计算BEE BEE (basal energy expenture，基础能量消耗)用公式求得： 男BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A 女BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A W-体重 H-身高 A-年龄
中南医院
低蛋白血症与病人的预后密切相关
Villota（1980）：214例危重病人
血浆白蛋白浓度与感染率成负相关
血浆白蛋白浓度与病死率成负相关
（小于20g/L,死亡率96%）
Reinharde（1980）： 2060 例住院病人 低蛋白血症(SAL<35g/L)与死亡率密切相关
中南医院
营养不良病人的外科并发症明显增加
中南医院
肠内营养制剂
分粉剂（能全素等）和溶液（能全 力、瑞素、百普素等） 1.以整蛋白为主的制剂：适应于胃 肠正常者 2.以蛋白水解产物（氨基酸）为主 的制剂：适应于消化吸收功能不良 者
中南医院
实施
基本通过导管进行。 营养液的输入应缓慢、匀速，常
需输液泵控制。 应用的原则：浓度由低到高，速 度由慢到快，量有少到多。应用 过程中注意保温。
中南医院
肠内营养
过去2030的年研究发现EN的作用要优于PN
改善肠道功能,完整性 防止饥饿或创伤所致的肠道结构异常
增加内脏血流
刺激肠道免疫功能,维护机体防御水平
中南医院
肠内营养
EN 路经选择 经口 经鼻胃
经鼻十二指肠
经鼻空肠 胃造口 空肠造口
中南医院
肠内营养
当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物 质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用
中南医院
葡萄糖的用量
中南医院
应激性高血糖与营养支持中的血糖控制
标准：正常4.4~6.1mol/L
控制在8~10mol/L
措施：补充外源性胰岛素，减少葡萄糖及非蛋
白质热卡的补充量，避免过度喂养（+30%）
中南医院
葡萄糖为单一能源的缺点
高血糖症
必需脂肪酸的缺乏 代谢产生较多二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸负荷） 消耗大量氧
“25 - 30 kcal/kg/day is suitable for most critically-ill patients”
- ASPEN Guidelines, 1993
中南医院
热
(kcal/kg.d)
氮
(g/kg.d)
蛋白质
(g/kg.d)
热氮比
中南医院
营养评估（NRS）
临床上仅凭直觉、感觉或视觉等便给患者使用PN的不 规范现象很普遍。不合理应用:增加感染性并发症、加 重疾病和经济的双重负担、浪费医疗资源等多重恶果 在进行营养支持之前要进行规范的营养评估,合适的营 养评估工具必不可少。目前，临床上常用的营养筛查 工具主要有4种: (1)营养风险筛查(nutritional risk screen-ing 2002, NRS 2002): 由丹麦肠内肠外营养协会开发, 并 为欧洲肠外肠内营养学会(European So-ciety of Parenteral and Enteral Nutrition, EPSEN)推荐, 是适合于住院患者的营养筛查方法其基于循证理念。
校正 不同临床应激状况，需要额外的热量， 从而有不同校正系数 总能量需求=BEE×校正系数
中南医院
能量需求的估计
简易估计法
一般患者：日能量需求
20~25kcal/kg
应激时：如手术创伤或感染，耗热增加
日能量需求 30~35kcal/kg
代谢车
中南医院
Energy guidelines for nutrition support
中南医院
目前的营养筛查和营养评价工具关注的均为营养不足 或机体组织消耗，没有注意肥胖等代谢性疾病病人目 前存在的潜在风险。 目前住院病人中肥胖或伴有各种代谢性疾病的比例明 显增高。事实上，高体重指数（BMI）同样是临床上预 后不良的独立因素，尤其对严重创伤、感染、器官移 植后等外科危重病人影响更明显。
中南医院
当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有营养不良 (malnutrition)或有营养不良风险(nutrition risk) 的患者经口方式提供食物中的营养素不足时,均应给予 PN/EN支持。
营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定 后才按适应证指南和使用规范进行。 临床营养支持治疗不是一个单纯“给不给”、“给什 么”和“怎么给”的技术问题，而是“为什么要给” 和“给了起什么作用”的问题。
中南医院
并发症： 误吸 腹胀 腹泻
中南医院
围手术期营养支持
肠外营养支持：有研究表明，既往营养状况良
好的病人可以耐受7d仅少许或无营养供给。所 以外科病人术前如经口摄食不足7~14d，应给予 营养支持治疗。
对重度营养不良的病人，7~10d的营养支持可使
临床结局得到改善。而对无营养不良或仅有轻 度营养不良者，肠外营养支持病人非但不能从 中受益，且会增加感染并发症发生率。
完全和部分
中南医院
营养支持治疗的目的
营养支持的目的是保持机体瘦肉体,
纠正营养
和代谢紊乱。 营养治疗的目的更侧重于器官功能的保护, 减 轻高分解代谢, 防治细胞损伤, 维持机体免疫 功能, 调节免疫和炎性反应等 肠内与肠外营养支持是现代治疗学的重要组成 部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。
Detsky et al, JPEN 1987. Detsky et al, JAMA 1994.
中南医院
营养支持治疗
通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足 不同患者营养和代谢需求，并进行代谢调理的治疗方 法。是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科最重要具 有里程碑意义的发明（Dr. James Stevens) 营养支持的分类： 肠内营养 + 肠外营养 (enteral nutrition,EN) + (parenteral，PN)
中南医院
肠内营养支持
主要禁忌证包括： （1）糖尿病症状明显，不能耐受高糖负荷者。 （2）严重应激状态或休克。 （3）急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者，麻痹 性肠梗阻。 （4）严重上消化道出血。 （5）严重腹腔炎症。 （6）严重吸收不良综合征。 （7）小肠广泛切除后早期和空肠瘘。 （8）顽固性呕吐或严重腹泻急性期。 （9）急性重症胰腺炎急性期。
中南医院
中南医院
营养评估
（2）主观全面评定 (subjective globe assessment, SGA): 由美国肠外肠内营养学会(American Society of Paren-teral and Enteral Nutrition, APSEN)推荐的临床营评估工具, 内 容包括详尽的病史和身体评估参数, 适用于已经发现营养不足 的现象存在, 但没有疾病对营养和对结局的权重, 偏向于医师 的主观分析
Intralipid®
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Lipid emulsions
Intralipid® 10/20/30
Lipovenös® 10/20/30 Lipofundin® 10/20
Welcome !
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营养支持治疗的合理应用
武汉大学中南医院
何跃明
中南医院
上海“无肠女”生存29年，刷新世界纪录
“我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”
1986年2月，27岁的周绮思切除全部小 肠和部分结肠 1992年生下一健康女儿 Intralipid的发明人wretlind与周绮思 母女照片（左图） Kabi 娃娃蔡惟已经22岁了（右图）
Requirements are based on the following guidelines:
postoperative
polytrauma
25-30 kcal/kg/day(术后）
30-35 kcal/kg/day（多发伤）
sepsis
burns
25-40 kcal/kg/day（脓毒血症）
(3)营养不良通用筛查工具(mal-nutrition universal screening tool, MUST), 是英国肠内肠外营养协会多学科营 养不良咨询小组开发, 适用于对社区人群的营养筛查, 主要用 于评定因功能受损所致的营养不足来自南医院营养评估
（4）微营养评定量表(mini nutritional assessment, MNA), 主要用于65岁以上老人的营养风险筛查 NRS2002经循证医学证明在预测营养风险和临床结局方 面具有明显优势, 现阶段中华医学会肠外内营养分会 (Chinese Society of Parenteral andEnteral Nutrition, CSPEN)推荐“NRS 2002”为住院患者营养 风险评定的首选工具。
围手术期营养支持
围手术期营养支持可分为3类。 第1类：术前需要营养支持，适用于术前存在严重营养 不足者。
第2类：术前开始营养支持，并延续至手术后。
第3类：术前营养状况良好，术后发生并发症，或者由 于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需要营养支持。
中南医院
肠内营养支持
主要适应证包括:
（1）不能经口摄食或不足，而具备胃肠道功能者。 （2）禁忌经口摄食。 （3）短肠综合征与TPN合用。 （4）胃瘘、肠瘘。 （5）重症胰腺炎。 （6）胃、肠道手术前营养补充。
中南医院
能量需求的估计
公式计算法计算BEE BEE (basal energy expenture，基础能量消耗)用公式求得： 男BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A 女BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A W-体重 H-身高 A-年龄
中南医院
低蛋白血症与病人的预后密切相关
Villota（1980）：214例危重病人
血浆白蛋白浓度与感染率成负相关
血浆白蛋白浓度与病死率成负相关
（小于20g/L,死亡率96%）
Reinharde（1980）： 2060 例住院病人 低蛋白血症(SAL<35g/L)与死亡率密切相关
中南医院
营养不良病人的外科并发症明显增加
中南医院
肠内营养制剂
分粉剂（能全素等）和溶液（能全 力、瑞素、百普素等） 1.以整蛋白为主的制剂：适应于胃 肠正常者 2.以蛋白水解产物（氨基酸）为主 的制剂：适应于消化吸收功能不良 者
中南医院
实施
基本通过导管进行。 营养液的输入应缓慢、匀速，常
需输液泵控制。 应用的原则：浓度由低到高，速 度由慢到快，量有少到多。应用 过程中注意保温。
中南医院
肠内营养
过去2030的年研究发现EN的作用要优于PN
改善肠道功能,完整性 防止饥饿或创伤所致的肠道结构异常
增加内脏血流
刺激肠道免疫功能,维护机体防御水平
中南医院
肠内营养
EN 路经选择 经口 经鼻胃
经鼻十二指肠
经鼻空肠 胃造口 空肠造口
中南医院
肠内营养
当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物 质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用
中南医院
葡萄糖的用量
中南医院
应激性高血糖与营养支持中的血糖控制
标准：正常4.4~6.1mol/L
控制在8~10mol/L
措施：补充外源性胰岛素，减少葡萄糖及非蛋
白质热卡的补充量，避免过度喂养（+30%）
中南医院
葡萄糖为单一能源的缺点
高血糖症
必需脂肪酸的缺乏 代谢产生较多二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸负荷） 消耗大量氧
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外科护理学课程课件7营养支持病人的护理
三、常用的静脉营养液
3、复方氨基酸：含人体所必需的8种氨基酸及局部非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。 每天提供氨基酸1～１.５g/kg 4、要补充无机盐:钙、钾、镁、磷和微量元素如：铁、铜、锌、氟、碘等 5、维生素：每天用一支复合维生素制剂。
三、常用的静脉营养液
四、输注方式
五、护理评估
〔一〕健康史〔年龄、既往病史、近期手术创伤、感染等〕 〔二〕身体状况 1、饮食史 2、胃肠功能状况 3、辅助检查结果〔体重、血红蛋白、血清蛋白、免疫功能、氮平衡及各重要器官功能〕。 〔三〕心理和社会支持
六、护理诊断/问题 七、护理目标
1、有误吸的危险 防止和降低误吸危险 2、有粘膜、皮肤受损的可能 未发生粘膜和皮肤损伤 3、腹胀腹泻 维持正常排便型态，未出现腹胀腹泻 4、潜在并发症 未发生与肠内营养成支持相关的感染
二、禁忌证：
肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克致肠道消化吸收不良者。
三、肠内营养剂分类：
〔一〕多聚膳〔大分子聚合物〕：含未经消化的蛋白、糖、中等量脂肪，制剂包括：自制匀浆膳，和大分子聚合制剂：如有富力康等。 适于：消化吸收功能良好的患者，
〔二〕单体膳〔要素饮食、要素膳〕 含不需消化或稍消化即可吸收的分好状营养物，如葡萄糖、蔗糖、氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪、无机盐、维生素等。 适于：消化功能不全，而吸收功能尚可者。如复方营养要素、要素合剂等。
〔一〕全营养混合液〔TNA〕：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再输注。 〔二〕单瓶输注：将氨基酸、糖类、脂类分别单瓶输入。
五、输注途径：
浅静脉营养〔短期即<2周、局部营养 支持者〕 深静脉营养〔适于较长期、全量者〕
六、护理评估
3、复方氨基酸：含人体所必需的8种氨基酸及局部非必需氨基酸，为理想的氮源。临床最常用。 每天提供氨基酸1～１.５g/kg 4、要补充无机盐:钙、钾、镁、磷和微量元素如：铁、铜、锌、氟、碘等 5、维生素：每天用一支复合维生素制剂。
三、常用的静脉营养液
四、输注方式
五、护理评估
〔一〕健康史〔年龄、既往病史、近期手术创伤、感染等〕 〔二〕身体状况 1、饮食史 2、胃肠功能状况 3、辅助检查结果〔体重、血红蛋白、血清蛋白、免疫功能、氮平衡及各重要器官功能〕。 〔三〕心理和社会支持
六、护理诊断/问题 七、护理目标
1、有误吸的危险 防止和降低误吸危险 2、有粘膜、皮肤受损的可能 未发生粘膜和皮肤损伤 3、腹胀腹泻 维持正常排便型态，未出现腹胀腹泻 4、潜在并发症 未发生与肠内营养成支持相关的感染
二、禁忌证：
肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克致肠道消化吸收不良者。
三、肠内营养剂分类：
〔一〕多聚膳〔大分子聚合物〕：含未经消化的蛋白、糖、中等量脂肪，制剂包括：自制匀浆膳，和大分子聚合制剂：如有富力康等。 适于：消化吸收功能良好的患者，
〔二〕单体膳〔要素饮食、要素膳〕 含不需消化或稍消化即可吸收的分好状营养物，如葡萄糖、蔗糖、氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪、无机盐、维生素等。 适于：消化功能不全，而吸收功能尚可者。如复方营养要素、要素合剂等。
〔一〕全营养混合液〔TNA〕：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再输注。 〔二〕单瓶输注：将氨基酸、糖类、脂类分别单瓶输入。
五、输注途径：
浅静脉营养〔短期即<2周、局部营养 支持者〕 深静脉营养〔适于较长期、全量者〕
六、护理评估
外科营养支持病人的护理ppt课件
护理技术的创新与发展
护理技术不断创新
随着医疗技术的进步，护理技术也在不断发展，如使用机器人辅助护理、远程护理等新兴技术，提高 护理效率和病人舒适度。
智能化护理系统的应用
通过智能化护理系统，实现病人信息的实时采集、分析和处理，为医护人员提供更加精准的护理方案 。
个性化护理方案的研究与实践
个性化护理方案的制定
术中护理配合
监测病人生命体征
在手术过程中，密切监测病人的 生命体征，及时发现并处理异常
情况。
确保营养供给
根据手术需要，合理安排营养供给 方式，如肠内营养、肠外营养等， 确保病人获得足够的营养支持。
协助医生完成手术
在手术过程中，与医生密切配合， 协助完成手术操作，确保手术顺利 进行。
术后护理与观察
等。
外科营养支持的方式与途径
方式
包括肠内营养和肠外营养两种方式。肠内营养是指通过口服 或鼻饲的方式给予营养物质；肠外营养是指通过静脉输注的 方式给予营养物质。
途径
肠内营养的途径包括口服和鼻饲；肠外营养的途径包括中心 静脉和周围静脉。选择合适的途径取决于病人的具体情况和 医生的判断。
02 外科营养支持病人的护理 原则
通过加强医护人员的培训，提高他们的专业知识和技能水平，为病人提供更加优质的护 理服务。
THANKSБайду номын сангаасFOR WATCHING
感谢您的观看
护理经验总结
01
02
03
04
加强术前评估和术后观察，及 时发现并处理营养风险。
根据病人情况选择合适的营养 支持途径，确保安全、有效。
提高护理人员的专业知识和技 能，确保营养液配置和管理的
准确性。
外科病人的营养支持(PPT课件)
外科病人的营养支持治疗
安徽医科大学第一附属医院普外科 余宏铸
1
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环
2
from Sabiston Textbook of Surgery
营养支持治疗的发展史
• 1952年，Robert Aubaniac ： 锁骨下静脉穿刺
13
营养支持治疗处方
• 总能量需求
20-35kcal/kg/d
• 蛋白质需求
1-1.5g/kg/d
（热氮比） 100-150:1
• 糖脂比
2:1-1:1
• 营养支持途径 EN、PN 或 EN+PN
• 监测并发症、评估营养状况
• 调整营养处方
14
人体总能量需求
• 正常人体
计算基础能量消耗（BEE）的经典公式:
5
营养不良（不足）的定义
营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的 一组征候群。
表现为人体组分改变、生化指标异常、器 官功能减退，甚至影响患者的预后。
Chest 1997;111:769-778
6
国内住院患者营养风险的发生率
临床专科
NRS 2002 营养不良 营养风险 营养支持 适用率 (BMI)（%） （%） ≥3天（%） （%）
• 1959年，Francis Moore ：热量与氮的最佳比 （150cal :1g）
• 1967~1969年，Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars,
Jonathan Roads ：动物实验到临床应用（静脉内高营养？）
---但未包括十分重要的静脉脂肪乳 剂
安徽医科大学第一附属医院普外科 余宏铸
1
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环
2
from Sabiston Textbook of Surgery
营养支持治疗的发展史
• 1952年，Robert Aubaniac ： 锁骨下静脉穿刺
13
营养支持治疗处方
• 总能量需求
20-35kcal/kg/d
• 蛋白质需求
1-1.5g/kg/d
（热氮比） 100-150:1
• 糖脂比
2:1-1:1
• 营养支持途径 EN、PN 或 EN+PN
• 监测并发症、评估营养状况
• 调整营养处方
14
人体总能量需求
• 正常人体
计算基础能量消耗（BEE）的经典公式:
5
营养不良（不足）的定义
营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的 一组征候群。
表现为人体组分改变、生化指标异常、器 官功能减退，甚至影响患者的预后。
Chest 1997;111:769-778
6
国内住院患者营养风险的发生率
临床专科
NRS 2002 营养不良 营养风险 营养支持 适用率 (BMI)（%） （%） ≥3天（%） （%）
• 1959年，Francis Moore ：热量与氮的最佳比 （150cal :1g）
• 1967~1969年，Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars,
Jonathan Roads ：动物实验到临床应用（静脉内高营养？）
---但未包括十分重要的静脉脂肪乳 剂
外科手术后病人的营养调理ppt课件
，也不可忽视维持机体营养的需要 （四）膳食种类：通常可分三大类，即基本膳食、治
疗膳食、和试验膳食
ppt课件
23
五、影响消化吸收的几个因素
（一）食物的色、香、味 美味的食物能刺激 消化液的分泌，增进食欲
（二）病人的情绪 强烈的情绪，可抑制消化 机能，如兴奋、忧虑、恐惧、疼痛等
（三）进食时的环境 病室清洁，空气流通， 湿度适宜， 无臭味，食具清洁，均可提高 病员的食欲和增强消化机能
ppt课件
13
（四）体内镁的异常
（1）镁缺乏：饥饿、吸收障碍综合征、长时 期的胃肠道消化液丧失(如肠瘘)，是导致镁 缺乏的主要原因
（2）镁过多：主要发生在肾功能不全时，偶 可见于应用硫酸镁治疗子癇的过程中
ppt课件
14
（五）体内磷的异常
（1）低磷血症：时血清无机磷浓度<0． 96mmol／L。其病因有：甲状旁腺功能亢 进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰 岛素输入使磷进入细胞内；磷摄人不足， 特别是长期肠外营养支持时未补充磷制剂
第一节 外科手术后机体的 病理生理变化
ppt课件
1
一、手术后内分泌变化及其代谢影响
手术后的变化过程分为四个阶段：
（1）急性损伤阶段 即垂体-肾上腺功能增进期。约 在创伤后1～3天
（2）转折点阶段 即垂体-肾上腺功能减退期。约在 创伤后第4～8天
（3）合成代谢阶段 约在创伤后8～14天。内分泌的 变化基本上恢复到伤前水平。并且生长激素及胰岛 素等促进合成代谢的激素占优势
ppt课件
9
四、外科病人的体液失调
体液即人体内含有的液体，包括水和其中溶 解的物质
可分两大部分：存在于细胞内的称为细胞内 液，约占体重的40～45％；存在于细胞外 的称细胞外液，约占体重的20～25％
疗膳食、和试验膳食
ppt课件
23
五、影响消化吸收的几个因素
（一）食物的色、香、味 美味的食物能刺激 消化液的分泌，增进食欲
（二）病人的情绪 强烈的情绪，可抑制消化 机能，如兴奋、忧虑、恐惧、疼痛等
（三）进食时的环境 病室清洁，空气流通， 湿度适宜， 无臭味，食具清洁，均可提高 病员的食欲和增强消化机能
ppt课件
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（四）体内镁的异常
（1）镁缺乏：饥饿、吸收障碍综合征、长时 期的胃肠道消化液丧失(如肠瘘)，是导致镁 缺乏的主要原因
（2）镁过多：主要发生在肾功能不全时，偶 可见于应用硫酸镁治疗子癇的过程中
ppt课件
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（五）体内磷的异常
（1）低磷血症：时血清无机磷浓度<0． 96mmol／L。其病因有：甲状旁腺功能亢 进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰 岛素输入使磷进入细胞内；磷摄人不足， 特别是长期肠外营养支持时未补充磷制剂
第一节 外科手术后机体的 病理生理变化
ppt课件
1
一、手术后内分泌变化及其代谢影响
手术后的变化过程分为四个阶段：
（1）急性损伤阶段 即垂体-肾上腺功能增进期。约 在创伤后1～3天
（2）转折点阶段 即垂体-肾上腺功能减退期。约在 创伤后第4～8天
（3）合成代谢阶段 约在创伤后8～14天。内分泌的 变化基本上恢复到伤前水平。并且生长激素及胰岛 素等促进合成代谢的激素占优势
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四、外科病人的体液失调
体液即人体内含有的液体，包括水和其中溶 解的物质
可分两大部分：存在于细胞内的称为细胞内 液，约占体重的40～45％；存在于细胞外 的称细胞外液，约占体重的20～25％
外科病人的营养支持 PPT课件
蛋白质的主要功能
蛋白质是人体各组织的重要组成部分。它的主要 功能是：维持血红蛋白和血浆蛋白的水平；参予组 织、器官的更新和修复；构成酶、激素和抗体，调 节各种生理功能。蛋白质中氮的含量约占16％，即 每日6．25克蛋白质含1克氮。通过测定24小时尿中 的的含氮量，可以了解机体每日蛋白质的消耗量。 正常情况下成人每日尿中的排氮量为4克，相当于 25克蛋白质，如果排出量低于摄入量，机体就处于 正氮平衡状态，反之称为负氮平衡。
二、手术过程中和术后的丢失
手术本身就是一种创伤，术中造成的组织 损伤和失血，必然会引起蛋白质的丢失。手 术愈复杂，创伤就愈大丢失的蛋白质就愈多， 如甲状腺次全切除术的平均丢失蛋白质的量 是75克，而乳腺癌根治术平均丢失蛋白质的 量为甲状腺次全切除术的两倍。手术后，机 体内的代谢立即处于分解期，蛋白质分解加 速，同时尿氮的排泄量明显增加，即使给大 量的蛋白质，也不能改变病人的负氮平衡状 态。
营养支持方案的选择
在选择营养支持的方法时，应考虑下列条件： ①是否可应用胃肠道营养，包括经鼻胃管、 胃造口、肠造口灌食等；②需要进行营养支 持时间的长短；③是否能经周围静脉输注营 养物质。
一般按下述原则选择营养支持方法：①胃肠
内营养与胃肠外营养之间应优先选用胃肠内 营养，包括经鼻胃管、胃造口、肠造口灌食 等；②周围静脉与中心静脉两者间应优先选 用周围静脉；③胃肠营养不足时，可用肠外 营养加强；④需要的营养量较高或期望在较 短时间内改善营养状况时，可用胃肠外营养。
（2）脂肪：
食物中的脂肪以脂肪酸和脂类形或被吸收。
脂肪吸收后，一 部分提供热量而消耗，另一 部分以储备脂肪形式储存于皮下、腹腔、肌 肉间隙和肾脏周围，还有少数则以磷脂形式 储存于肝细胞中。每日脂肪的供应量不能太 多，正常成人每日脂肪总量不应超过40－50 克，摄入的脂肪，除供应每日总热量的20－ 25％外，其中的磷脂及胆固醇是脑神经组织 的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素（A、 D、E各K）的吸收与利用。
外科患者的营养支持ppt课件
在外科临床工作中，由于一些疾病本身的原 因，加之麻醉、手术、创伤及禁食等的影响，使 不少患者存在不同程度的营养问题。临床营养包 括肠外营养（PN）和肠内营养（EN），是指病人 所需要的合理配比的营养素由肠外或肠内供给。
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2
1967年Dudrick等创用全肠外营养，经腔静脉置管输入 水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液，解决了经 周围静脉不能耐受高渗、低pH值液的问题，从而达到肠外 可供给病人所需的营养物质 .
11
三、代谢改变
（一）创伤、感染后的代谢改变 创伤和感染时表
现为高代谢，机体能量消耗增加10%~100%。,与
创伤的严重程度相关。
1．能量代谢增高及蛋白质分解代谢加强 创伤或 感染时机体的代谢特点是蛋白质持续分解、丢失 增加，出现负氮平衡。患者均有肌肉组织分解并
有糖原异生，部分氨基酸分解后转变为糖，尿中
BEE值的测定可采用Harris-Benedict公式计算： 男性BEE＝66.5+13.7×体重（kg）+5.0×身高（ cm）－6.8×年龄（岁） 女性BEE＝65.1+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm
）－4.7×年龄（岁）
2018/12/26
9
（二）机体活动消耗的热能
影响人体能量消耗的因素主要有：
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（三）应激时能量需求
为基础能量消耗（BEE）×校正系数 校正系数：择期大、中手术约为1.2；多发性骨
折为1.3；严重感染为1.5；大面积烧伤为2.0。
严重感染时体温每升高1℃，对热量需要相对
增加5%～8%。一般每千克体重不超过146.3kJ
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1967年Dudrick等创用全肠外营养，经腔静脉置管输入 水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液，解决了经 周围静脉不能耐受高渗、低pH值液的问题，从而达到肠外 可供给病人所需的营养物质 .
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三、代谢改变
（一）创伤、感染后的代谢改变 创伤和感染时表
现为高代谢，机体能量消耗增加10%~100%。,与
创伤的严重程度相关。
1．能量代谢增高及蛋白质分解代谢加强 创伤或 感染时机体的代谢特点是蛋白质持续分解、丢失 增加，出现负氮平衡。患者均有肌肉组织分解并
有糖原异生，部分氨基酸分解后转变为糖，尿中
BEE值的测定可采用Harris-Benedict公式计算： 男性BEE＝66.5+13.7×体重（kg）+5.0×身高（ cm）－6.8×年龄（岁） 女性BEE＝65.1+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm
）－4.7×年龄（岁）
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（二）机体活动消耗的热能
影响人体能量消耗的因素主要有：
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（三）应激时能量需求
为基础能量消耗（BEE）×校正系数 校正系数：择期大、中手术约为1.2；多发性骨
折为1.3；严重感染为1.5；大面积烧伤为2.0。
严重感染时体温每升高1℃，对热量需要相对
增加5%～8%。一般每千克体重不超过146.3kJ
外科病人营养支持教学课件ppt
强化实践教学
加强实践教学，多组织一些实际操作和模拟演练，使学员们能够更熟 练地掌握营养支持的实践技能。
03
更新教学内容
随着医学技术的不断更新和发展，应定期更新教学内容，引入新的理
念和技术，以保持教学课件的时效性和实用性。
THANK YOU.
技能提升
通过本次教学，学员们对外科病人营养支持的实践技能有了明显的提高，能够更好地进行 营养评估、制定营养支持计划和实施营养支持方案。
知识更新
本次教学中引入了一些新的营养支持理念和前沿技术，使学员们对外科病人营养支持有了 更深入的了解，更新了他们的知识储备。
对今后教学中可以增加更多的案例分析，让学员们更好地理解营养 支持在实际运用中的具体方法和注意事项，提高他们的临床应变能力 。
客观全面评估
通过测定身体组成、肌肉量、脂肪量、体重指数等指标，对患者的营养状况进行 评估。
营养不良的危害
免疫力下降
营养不良导致免疫细胞数量减少， 功能减弱，易发生感染。
组织修复能力下降
营养不良导致组织修复所需的原料 不足，伤口愈合缓慢。
器官功能下降
营养不良导致器官功能下降，如肺 功能不全、肝肾功能减退等。
特殊情况下的营养支持
胃肠道外瘘患者
采用肠外营养支持，控制血糖 、纠正负氮平衡。
胃肠道内瘘患者
采用肠内营养支持，控制血糖 、纠正负氮平衡。
创伤患者
早期肠内营养支持，促进肠道 功能恢复。
并发症的预防和处理
肠内营养并发症
误吸、腹胀腹泻、导管堵塞等。
处理方法
采用合适体位；控制滴速；定期检查导管位置；必要时使用止吐剂。
教学手段
利用图表、图片、视频等多种形式，生动形象地展示外科病人营养支持的相关知 识和技能，帮助学生更好地理解和掌握所学内容。
加强实践教学，多组织一些实际操作和模拟演练，使学员们能够更熟 练地掌握营养支持的实践技能。
03
更新教学内容
随着医学技术的不断更新和发展，应定期更新教学内容，引入新的理
念和技术，以保持教学课件的时效性和实用性。
THANK YOU.
技能提升
通过本次教学，学员们对外科病人营养支持的实践技能有了明显的提高，能够更好地进行 营养评估、制定营养支持计划和实施营养支持方案。
知识更新
本次教学中引入了一些新的营养支持理念和前沿技术，使学员们对外科病人营养支持有了 更深入的了解，更新了他们的知识储备。
对今后教学中可以增加更多的案例分析，让学员们更好地理解营养 支持在实际运用中的具体方法和注意事项，提高他们的临床应变能力 。
客观全面评估
通过测定身体组成、肌肉量、脂肪量、体重指数等指标，对患者的营养状况进行 评估。
营养不良的危害
免疫力下降
营养不良导致免疫细胞数量减少， 功能减弱，易发生感染。
组织修复能力下降
营养不良导致组织修复所需的原料 不足，伤口愈合缓慢。
器官功能下降
营养不良导致器官功能下降，如肺 功能不全、肝肾功能减退等。
特殊情况下的营养支持
胃肠道外瘘患者
采用肠外营养支持，控制血糖 、纠正负氮平衡。
胃肠道内瘘患者
采用肠内营养支持，控制血糖 、纠正负氮平衡。
创伤患者
早期肠内营养支持，促进肠道 功能恢复。
并发症的预防和处理
肠内营养并发症
误吸、腹胀腹泻、导管堵塞等。
处理方法
采用合适体位；控制滴速；定期检查导管位置；必要时使用止吐剂。
教学手段
利用图表、图片、视频等多种形式，生动形象地展示外科病人营养支持的相关知 识和技能，帮助学生更好地理解和掌握所学内容。
外科营养支持病人的护理_PPT课件PPT课件
第23页/共33页
一、适应症
• 当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用全胃 肠外营养（TPN）
1．营养不良者 2．胃肠道不能功能障碍者 3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性
胰腺炎、短肠综合征 4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术 5．肿瘤病人放化疗
第24页/共33页
• 消化道活动性出血
• 腹腔或肠道感染
第10页/共33页
[肠内营养制剂]
1．肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类
1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳： 特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直
接被胃肠道利用。
第11页/共33页
[护理评估]
1．健康史及相关因素 2．身体状况 3．心理和社会支持状况
第29页/共33页
• 4）血栓性浅静脉炎： • 多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎
作用的软膏后可逐步消退。
第30页/共33页
健康教育
1．长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫 防御能力下降。
• 分类 1、肠内营养支持（EN） 2、肠外营养支持（PN）
第8页/共33页
肠内营养（EN）
• 定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠
内营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功
能，均应尽量选用肠内营养支持。 • 肠内营养的优点 1、充分发挥消化系统功能。 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完
整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调
脏器功能，脂肪是主要的能量来源 • 手术、创伤应激后的神经——内分泌变化使体
一、适应症
• 当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用全胃 肠外营养（TPN）
1．营养不良者 2．胃肠道不能功能障碍者 3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性
胰腺炎、短肠综合征 4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术 5．肿瘤病人放化疗
第24页/共33页
• 消化道活动性出血
• 腹腔或肠道感染
第10页/共33页
[肠内营养制剂]
1．肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类
1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳： 特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直
接被胃肠道利用。
第11页/共33页
[护理评估]
1．健康史及相关因素 2．身体状况 3．心理和社会支持状况
第29页/共33页
• 4）血栓性浅静脉炎： • 多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎
作用的软膏后可逐步消退。
第30页/共33页
健康教育
1．长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫 防御能力下降。
• 分类 1、肠内营养支持（EN） 2、肠外营养支持（PN）
第8页/共33页
肠内营养（EN）
• 定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠
内营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功
能，均应尽量选用肠内营养支持。 • 肠内营养的优点 1、充分发挥消化系统功能。 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完
整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调
脏器功能，脂肪是主要的能量来源 • 手术、创伤应激后的神经——内分泌变化使体