胃癌淋巴结清扫范围的探讨

进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结清扫的临床研究

共 153 例进展期胃癌患者（增强 CT 及胃超声双重造影检查浸润浆膜层者），由 2 结果
床研究的发表，标准胃癌根治术已成为规范，一般不提倡包括 No. 16 在内的扩
同一组医师行手术。所有患者术前均签
两组患者均已排除无法根治手术入大淋巴结清扫 [3]。但是临床实践中仍然
署知情同意书。随机分为两组，D2 组：72 组，根治术后两组患者无手术相关死亡，存在争议。Tujimura 等[5]研究发现,对于
术后切口感染、吻合口漏、淋巴漏等并发那些具有高度淋巴结转移可能的特殊病
作者单位： 325000 浙江省温州，温州医学院附属第二医院
通信作者：郑志强，zhe_zhi2000@
症比例类似。术后常规的 FOLFOX4 方例，选择性进行 No. 16 淋巴结清扫不失案（5-Fu+CF+奥沙利铂）化疗半年。术为进展期胃癌的治疗策略之一。詹文华后每 3 个月复查增强 CT 及肿瘤标记物。等[6]报道，PAND 手术可以使 No.16 淋巴
现代实用医学 2012 年 12 月第 24 卷第 12 期
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进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结清扫的临床研究
李丕宏，卢明东，孙维建，俞耀军，王飞海，郑志强
【摘要】目的探讨胃癌 D2 根治术基础上加腹主动脉旁淋巴结清扫（PAND），是否能提高生活质量及延缓复发乃至影响生存时间。方法将 153 例进展期胃癌患者（累及或突破浆膜层）随机分 2 组，分别行 D2 术 72 例（D2 组）及 D2+PAND 术 81 例（PAND 组）。比较两组患者的 1、3 年无复发生存率、1、3 年生存率及血清 CEA 变化水平。结果 PAND 组的 1、3 年无复发生存率均高于 D2 组，差异有统计学意义（＜ 0.05）；两组的总生存率暂时没有统计学差异；术后 1 年血清 CEA 增高 1 倍以上比率 PAND 组低于 D2 组，二者有统计学意义（＜ 0.05）。结论

胃癌外科治疗浅析

胃癌外科治疗浅析黄伟红【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2007)12-0007-02【摘要】外科治疗是胃癌的主要治疗手段。

本文概述了胃癌分期、胃癌手术方式及胃癌外科临床研究的若干热点问题。

介绍淋巴结清扫的合理范围和联合脏器合并切除术式适应证及消化道重建术。

【关键词】胃肿瘤;外科治疗The stomach can cer surgical treat ment br ief analysis　H uang Weihong【Abstract】T he surgical t reat ment is t he sto mach cancer mai n t reat ment met ho d.Thi s article has outlined t he sto mach cancer by stages,the sto mach cancer surgery way and t he stomach cancer s urgical depart ment clinical research cert ain hot topics.The introduction lymp h no de sweep s cl ear reaso nable scope and union i nt ernal organ s merge exci sio n met hod t yp e adaptio n card and digestive t ract recon struction t echnique.【Key w ords】Stomach t umor;Surgical treat ment1　胃癌分期的标准与方法胃癌的TNM分期:U ICC,AJ CC,J CC经过大量的临床验证和多年的讨论,修改于1977年的TN M分期在世界范围内推广,但在实际应用中有一定难度,主要是N2所属淋巴结的分期,N0:所属淋巴结无转移;N1:1～6个淋巴结转移; N2:7～1个淋巴结转移;N3:15个以上淋巴结转移,要求每1例必须检出15个以上淋巴结,这不仅给胃癌手术后检出淋巴结增加了难度,在术前分期中更是难以做到。

进展期胃癌淋巴结清扫范围对预后的影响

踪回访的９６例胃癌患者的临床资料，根据患者的病理类型和临床分期选择不同的淋巴结清扫范围，分析其对预后的影响。结果在９６例进展期胃癌患者中５６例行Ｄ２根治术，均生存期（６０－．个月；０例行Ｄ平４．Ｉ２）－６４３根治术，平均生存期（８５１个月。结论进展期胃癌Ｄ４．４．）０－２和Ｄ根治术对患者的预后没有差别，２根治术是进展期胃癌的标准手术。清３Ｄ
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临床研究・
２年８第４卷第２期ｏ１１月的结清对影响
郭庆民
（烟台市海港医院普外科，山东烟台２４０）６００【要】目的探讨淋巴结清扫范围对胃癌预后的影响。方法回顾性分析我院２０年１～２１年１收治并有跟摘０１月０１月
扫淋巴结范围越大，中出血越多、术术后并发症越多。
ｆ关键词】进展期胃癌；巴结清扫术淋【中图分类号】７５Ｒ３．２【文献标识码】Ｂ【文章编号】６３９０２１）４７ — ２１７ — ７１（０１２ — ００
ｔｅｐｔｎ ’Ｓｐｔｏｏｉａｙｅａｄｃｉｉａｔｇｏｓｌｃｉｅｅｔｌｍｐｏｅｄｓｅｔｎ，ａａｙｉｆｔｅｐｏｎｓｓＲｅｕｔＩｈａｉｔａｈｌｇｃｌｔｐｎｌｎｃｓａｅｔｅｅｔａｄｆｒｎｙｈｎｄｉｓｃｉｅｌｆｏｎｌｓｓｏｒｇｏｉ．ｓｌｓｎｈ９ａｅｆａｖｎｅａｔｉａｃｒｐｔｅｔｎ５ｅｕａｅｅｔｎ６ｃｓｓｏｄａｃｄｇｓｒｃｃｎｅａｉｎｓｉ６ｒｇｌｒＤ２ｒｓｃｉ，ｍｅｉｎｓｒｉａ６ｍｏｔｓ４ｅｌｒＤ３ｒｓｃｉｎ，ｍｅｉｎｏｄａｕｖｖｌ４ｎｈ．０ｒｇａｅｅｔｕｏｄａｓｒｉａ８ｍｏｔｓＣｏｌｓｏＤ２ａｄＤ３ｏｄａｃｄｇｓｒａｃｒｐｔｎｓｔａｉａｕｇｒｎｔｅｐｏｏｉｆｏｄｆｒｎｅｕｖｖｌｎｈ．４ｎｃｕｉｎｎｆｖｎｅａｔｃｃｎｅａｉｔｈｒｄｃｌｓｒｅｙｏｒｇｓｓｏｉｅｅｃ．ａｉｅｗｉｈｎｎｆＤ２ｒｓｃｉｎｉｈｔｎａｄｏｄａｃｄｇｓｒｃｃｎｅｕｇｒ．Ｇｒａｅｈｃｐｆｔｅｂｏｙｈｎｄｉｓｃｉｎｍｏｅｂｅｄｎ，ｅｅｔｏｓｔｅｓａｄｆａｖｎｅａｔａｃｒｓｒｅｙｒｉｅｔｒｔｅｓｏｅｏｏｋｌｍｐｏｅｄｓｅｔｒｌｅｉｇｈｏ

胃癌淋巴结的合理规范化清扫

胃癌淋巴结的合理规范化清扫外科手术是胃癌治疗的最重要手段。

目前，对于胃癌手术治疗比较一致的观点是：早期胃癌行缩小手术，进展期胃癌行扩大根治术。

早期胃癌：局部仅浸润至粘膜层或粘膜下层，发生淋巴结转移者较少，可根据患者的具体情况行胃局部切除术或保留胃功能的根治性手术；胃癌根治术：包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。

应行远端胃次全切除、近端胃次全切除或全胃切除并清扫相应的第2、3站淋巴结。

标准的胃癌根治术是提高患者生存率的关键；胃癌姑息性手术：包括姑息性胃大部切除术、姑息性胃切除+联合脏器切除、胃肠吻合术、胃肠插管造口。

姑息性手术能够改善晚期胃癌患者疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。

由于绝大多数胃癌确诊时已经是中晚期，因此，为有效提高患者术后生存率，除应尽可能提高胃癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，胃癌根治手术方式的标准化、规范化，对提高胃癌治疗效果至关重要。

不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距。

主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%，而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学。

要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进。

日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的。

因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义。

重视胃癌手术中前哨淋巴结活检技术

重视胃癌手术中前哨淋巴结活检技术在胃癌外科手术中R0切除（即所切除的切缘部分无显微镜下癌细胞残留）是手术追求的目标。

多因素愈后分析研究也提示淋巴结转移范围、手术根治范围、淋巴结清除程度等是影响胃癌患者术后生存的独立重要因素[1]。

因此，针对胃癌的切除范围及淋巴结清扫程度已经成为了全世界胃癌外科工作者共同面对的难题。

近年来，随着前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）概念的提出，有关胃癌SLN的研究如雨后春笋[2]。

研究表明[3]SLN在早期胃癌及胃癌分期领域具有较高的准确性、敏感性。

SLN已经成为胃癌外科的热点问题，其临床应用价值已经或即将体现在胃癌外科手术领域。

1 准确把握SLN理论1977年，加拿大学者Cabanas在描述阴茎癌淋巴引流时首先提出了SLN的概念。

他通过淋巴管造影的方法研究了100例阴茎癌患者，发现阴茎癌的淋巴结转移总是首先转移到一个特定的区域，即每一侧腹股沟区股静脉和大隐静脉交界区附近。

因此，他将这一位置的淋巴结定义为SLN，并且指出如果SLN出现肿瘤转移，患者需要接受正规的淋巴结清除术；反之，如果SLN没有转移，则进一步的淋巴结清扫并非是必要的。

根据SLN观点，肿瘤细胞发生转移是从原发肿瘤循淋巴管按一定顺序序贯转移的，而SLN是最先接受原发肿瘤淋巴引流的部位，故最有可能发生转移和能准确预测区域淋巴结状态。

理论上认为如果SLN 阴性则其他区域淋巴结也不太可能发生转移。

1992年，Morton等成功应用于Ⅰ期黑色素瘤，1993年Krag等又将SLN概念引入乳腺癌的研究中，因为对乳腺癌手术范围有较好地指引作用，故得到很好地推广应用，由此开创了SLN示踪技术在实体瘤中的广泛应用研究。

在胃肠道恶性肿瘤中，SLN观念最早由Palaia 等于1999年首先应用于胃癌，发现前哨淋巴结并不常常随解剖站点引流，25例中有4 例SLN跳过胃周的第一站而出现在肝十二指肠韧带旁和胰周淋巴结，显示出SLN能指引一定的淋巴引流范围和方向。

进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展

进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展张树朋【摘要】The extent of lymph node dissection has been a relevant issue in gastric cancer surgery. Although D2 lymphadenectomy has been increasingly regarded as the standard surgical procedure for advanced gastric cancer, the dispute exists in whether extended lymphadenectomy can bring more survival benefit. The metastatic rate of No.14v lymph nodes is relatively high in advanced distal gas-tric cancer. D2 plus No.14v lymph node dissection may contribute to improved survival for gastric cancer patients with obvious No.6 lymph node metastasis. Although gastric cancer with para-aortic lymph node metastasis is considered as M1 disease beyond surgical cure, several studies revealed that these patients may benefit from D2 plus No.16a2/b1 lymph node dissection. D2 plus No.13 lymph-adenectomy may be an option in a potentially curative gastrectomy for tumors invading the duodenum. The purpose of this article is to explore the value of extended lymph node dissection in gastric cancer and to provide the basis for extended lymph node dissection. The progress of extended lymph node dissection in advanced distal gastric cancer is reviewed in this article.%淋巴结清扫范围一直是胃癌外科的热点问题.D2根治术作为进展期胃癌标准手术已达成共识,然而扩大淋巴结清扫的价值依然存在争议.进展期远端胃癌第14v组淋巴结转移率较高,D2+14v组淋巴结清扫有可能改善第6组淋巴结明显转移患者预后;尽管胃癌腹主动脉旁淋巴结转移视为M1,但D2+16a2/b1淋巴结清扫对局限性第16组淋巴结转移患者可能获益;而D2+13组淋巴结清扫有可能提高伴有十二指肠浸润胃癌患者生存率.本文旨在探讨扩大淋巴结清扫在胃癌中的价值,以期为临床提供依据,现就进展期远端胃癌扩大淋巴结清扫的研究进展进行综述.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2018(045)021【总页数】5页(P1104-1108)【关键词】胃癌;淋巴结清扫;扩大【作者】张树朋【作者单位】天津市第五中心医院普通外科天津市300450【正文语种】中文根据日本胃癌治疗指南，对于临床分期为cT2以上及淋巴结阳性（cN+）胃癌患者，应该实施标准的D2根治术。

胃癌淋巴结清扫的认识

胃癌淋巴结清扫的认识【摘要】自第一例胃窦癌切除手术起，学者们不断探索胃癌淋巴结回流体系，予分组、分站，不断完善使其更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。

在实践中认识到胃癌淋巴结有跳跃性转移、淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移和肝转移增加，使理论基础不断完善。

淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素已达成共识，淋巴结清扫数目及切除率明显影响预后，U ICC 在第5版中TNM分期也规定进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚，在修订的第3版日本《胃癌治疗指南》中，废止了旧规约中解剖学N分期方法,采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念，推进胃癌根治术更加规范。

【关键词】胃癌；淋巴结；微转移；跳跃性转移；清扫我国胃癌新发病率高居世界水平之上，是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。

随着胃癌研究的不断发展，各种治疗理念及技术日新月异，但时至今日，以外科手术为主的综合治疗理念仍然是广大学者的共识。

而现代胃癌外科的治疗则是建立在淋巴结清扫基础之上，并采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念,对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1/D2清扫术[2]。

以下对胃癌淋巴结清扫的理论及相关问题予以综述。

1胃癌淋巴结清扫术的理论基础1.1胃癌淋巴结解剖学理论的建立自从1881年维也纳外科医师Billoth 首先行胃窦癌切除手术，人们便不断总结认识并探索胃癌的淋巴结转移。

欧美学者最先对胃的淋巴回流系统及胃癌淋巴结转移规律进行了研究，尝试切除相关淋巴结，积累了初步的经验。

日本学者接受了这些经验，在Kajitani的率领下日本胃癌研究会从解剖学上将胃癌相关的淋巴进行分组，描述其淋巴回流系统，并通过观察病理证实转移淋巴结的分布，总结转移规律，逐渐形成胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础[3]，于1962年完成第1版《日本胃癌处理规约》，将胃癌的外科治疗推进到胃癌根治术的新时代。

胃癌扩大根治切除手术

胃癌扩大根治切除手术扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。

来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：1.淋巴结的扩大切除近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。

清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。

腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。

腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。

其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。

左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。

在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。

目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。

5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。

因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。

有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：①癌浸润深度≥S1者；②N1或N2有转移者；③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。

此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。

此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。

目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。