远端胃癌D2淋巴结清扫术
两阶段法远端胃切除+D2淋巴结清扫在胃窦癌根治术中的临床研究
关键词 ：胃窦癌 ； 巴结转移 ；外科手术 ； 淋 生存率 中图分类号 ： ３ ． Ｒ ７５ ２ 文献标 志码 ：Ａ 文章编号 ：１７ ２ ５ （０ １ １ ０ ２ ０ ６２— ３ ３ ２ １ ） ７— ０ ４— ３
Ｃｌ ｉ ａ ｅ ｅ ｒ ｈ ｏ ｔ ｇ ｓ ｄ ｓａ ｉ ｃ ｌｒ ｓ ａ ｃ ｆ２ ｓ ａ ｅ ｉｔ ｌ ｎ
实 用 临
・
医 药 志
２ ｌ 年第 １ ０１ ５卷第 １ ７期
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２ ・ ４
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两 阶段 法 远 端 胃切 除 ＋Ｄ ２淋 巴结 清 扫 在 胃窦 癌 根 治 术 中 的 临床 研 究
赵 玉洲 ， 韩广森 ， 焱晖 ， 顾 马鹏飞 ， 鲁朝敏
（ 河南省肿瘤 医院 普外科 ， 河南 郑州 ， ５０ ３ ４００ ）
摘 要：目的 探讨两阶段法远端 胃切 除 ＋Ｄ ２淋 巴结清扫在 胃窦癌根治术中的临床疗效 。方法 回顾性分 析 ７ ６例因 胃 窦癌行远端 胃切 除 ＋ ２ 巴结清扫 的胃癌患者的临床病理资料 ， Ｄ 淋 根据其 手术方案不 同随机分 为两 阶段 法手术组 和常规 手术 组。统计 ２组手术时间 、 巴结清扫个数 、 术出血量 、 院时间 、 淋 手 住 术后并发症和 ５年 生存率 。结果 两 阶段法手术组较常规手
ｌ ｍｐ ｏ ｅ ａ ｉａ ｉｓ ｃｉ ｎ ｏ ａ ｔ ｃ ａ ｔｕ ｃ ｎｃ ｒ ｙ ｈ ｎ ｄ ｓ ｒ ｄ ｃ ｄ ｓｅ ｔｏ ｎ ｇ ｓｒ ｎｒ ｍ ａ ｅ ．Ｍ ｅ ｈ ｓ Ｃｌｎ ｃ ａａ ｏ ａｉ ｎ ｓｏ ｌ ｉ ｔ ｏｄ ｉ ｉ ａ ｄ ｔ ｎ ７８ ｐ ｔｅ ｔ ｆ２ ｌ ｓａ ｅ ｓａ ａ ｔｅ ｔ ｍｙ ａ ｄ Ｄ２ ｌｍｐｈ ｎ ｄ ｓ ｒ ｄ ｃ ｌｄ ｓ ｅ ｔ ｎ ｏ ａ ｔｉ ｎ ｒ ｍ ａ ｃ ｒｗｅ ｅ ｒ ｔｏ ｔ ｇ ｓｄｉｔｌｇ ｓｒ ｃｏ ｎ ｙ ｏ ｅ ａ ｉａ ｉｓ ｃｉ ｎ ｇ ｓｒｃ ａ ｔｕ ｃ ｎ ｅ ｒ ｅｒ 。 ｏ ｓ ｅ ｔｖ ｌ ｎ ｌ ｚ ｄ ｈｅｐａｉｎ ｓｗｅ ｅｒ ｎｄ ｍｌ ｉ ｉ ｄ ｉ ｔ ｗｏ ｇ ｏ ｐｓ ｔｇ ｓｇ ｏ ｐ ａ ｄ ｔａ ｉｉｎａ ｐ ｃｉｅ ｙ ａ ａｙ ｅ ．Ｔ ｔｅ ｔ ｒ ａ ｏ ｙ ｄ ｖｄｅ ｎ ｏ ｔ ｒ ｕ ：２ ｓａ ｅ ｒ ｕ ｎ ｒ ｄ ｔｏ ｌ ｇ ｏ ｐ．Ｔｈ ｏ ａ ｓ ｎ ｆｔ ｅ ｍｅ ｎ ｏ ｒ ｔｖ ｉ ｒｕ ｅ ｃ ｍｐ ｒ ｏ ｓ ｏ ｈ ａ ｐｅ ａｉｅ ｔｍｅ，ｔ ｅ ｂ ｏ ｄ ｌｓ ｉ ｈ ｌｏ ｏ ｓ，ｎ ｕｍｂ ｒｏ ｙ ｈ ｎ ｄｅ ｓｅ — ｅ ｆｌ ｍｐ ｏ ｓ ｄｉｓ ｃ ｔｏ ｉｎ，ｍｅ ｎ ｔｍｅ ｏ ｏ ｐ ｔｌｓａ ａ ｉ ｆｈ ｓ ｉ ｔｙ，ｃ ｍｐ ｉａ ｉｎ ａ ｄ ５ ｙ ａ ｓ ｓ ｒ ｉ ａ ａｅ ｗｅ ｅ ｄ ｎ ． Ｒｅ ｕｌｓ Ｔｈ ｒ ａ ｏ ｌｃ ｔｏ ｎ ｅ ｒ ｕ ｖｖ ｌｒ ｔ ｒ ｏ ｅ ｓ ｔ ｅｅ ｗｅ ｅ ｓａｉｔｃ ｌｙ ｓｇ ｉ ｃ ｎｔｄｉ ｅ ｅ ｃ ｓｏ ｈ ａ ｐ ｒ ｔｖ ｉ ｎ ｈ ｏ ｄ ｌｓ ｒ ｔｔｓｉａｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｆ ｒ ｎ ｅ ｆｔ ｅ ｍｅ ｎ ｏ ｅ ａｉｅ ｔ ｉ ｆ ｍｅ ａ ｄ ｔ ｅ ｂｌｏ ｏ ｓ，ａ ｄ ｔ ｅ ｅ ｗｅ ｅ ｎ ｈ ｒ ｒ ｎ ｉ ｅｅ ｃ ｓｏ ｙ ｈ ｎ ｄｅ ｉｓ ｃｉｎ，ｃ ｍｐｌ ａｉ ｎ ｎｄ ｔ ｅ ｍｅ ｎ ｔｍｅ ｏ ｏ ｐｉ ｌｓａ ｅ ｗｅ ｎ ｔ ｏ ｄ ｆ ｒ ｎ ｅ ｆｌ ｍｐ ｏ ｓｄ ｓ ｅ ｔｏ ｆ ｏ ｉ ｔｏ ｓａ ｈ ａ ｉ ｆｈ ｓ ｔ ｔｙ ｂ ｔ ｅ ｈｅ ｃ ａ ｔ ｒ ｕ ｓ Ｃｏ ｌ ｓｏ ｗｏ ｇ ｏ ｐ ． ｎｃｕ ｉ ｎ Ｔ ｇ ｓｒ ｃｏ ｏ ｉｔ ｌ ｗｏ ｓａ ｅ ａ ｉａ ｉｓ ｃｉ ｔ ｉｔ ｌｓ ｂ ｏａ ａ ｔｅ ｔ ｍｙ ｆ ｒｄ ｓａ ｏ
三阶段全胃切除+D2淋巴结清扫在胃癌治疗中的临床研究
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住 院 时 间 和 ５年 生 存 率 与 常 规 手 术 组 相 当 。 结 论
出血量并保证手术根治性 。
关 键 词 胃肿 瘤 淋 巴结 转 移
外 科 手 术 生 存 率
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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卫生部印发的胃癌诊疗规范
卫生部印发的胃癌诊疗规范一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2020年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。
胃癌的发生是多因素长期作用的结果。
我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素那么居从属地位。
有研究显示，幽门螺旋杆菌〔Helicobacter pylori, H.pylori〕感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是阻碍胃癌发生的重要因素。
为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌〔以下简称胃癌〕，包括胃食管结合部癌。
二、诊断〔一〕临床表现〔二〕体征〔三〕辅助检查１.内镜检查２.组织病理学诊断〔１〕胃镜活检标本处理〔２〕病理诊断标准〔３〕病理评估〔４〕病理类型〔５〕病理报告内容３.实验室检查４.影像学检查三、鉴别诊断四、治疗〔一〕治疗原那么〔二〕手术治疗1.手术治疗原那么2.术式及适应证3.根治性手术禁忌证〔三〕放射治疗1.适应证2.放射治疗技术3.同步放化疗的化疗方案〔四〕化学治疗1.姑息化疗2.辅助化疗3.新辅助化疗〔五〕支持治疗五、胃癌诊疗流程六、随访附件：1. 胃癌放射及化学治疗疗效判定差不多标准WHO实体瘤疗效评判标准RECIST疗效评判标准2. 胃癌TNM分期标准3. 胃癌淋巴结分组、分站标准4. 胃肿瘤组织学分类二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
〔一〕临床表现。
胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
〔二〕体征。
早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，依照转移部位，可显现相应的体征。
显现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情形时，可显现相应体征。
腹腔镜下进展期远端胃癌D2根治术疗效分析
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刘 世 强 区 小卫 张 少锐 黄 文
佛山 ５８ ０ ２ ００ 佛 山市第二人 民医院甲状腺 、 胃肠外科 ， 东 广
【 摘要 】 目的 ： 探讨腹腔镜下进展 期远端 胃癌 Ｄ ２根 治术 的安全性及可行性。方法 ： 对我 院 ２ １ ００年 １一ｌ １月 １ ４例进展期 远端 胃癌行腹腔镜 下 Ｄ ２根 治 术， 中毕 Ｉ式 ｌ ， Ⅱ式 １ ， 其 ３例 毕 例 清扫 ｌ ３４ ５ ６ ７ ８ 、 、 １ 、２ … … ａ９ ｌＰ １ ａ组淋巴结； 所有 患者均 于上腹部做辅助小切 口行病 灶移除及消化道重建。结果 ：４例均 １ 顺利 完成腹 腔镜下 胃癌 Ｄ ２根 治手术， 中转开腹 ， 无 手术用时（７ ３ ０ ｒｉ。 １０～ ０ ）ａｎ 平均 ２ ５ ４ ｉ， ２ ．ｒ ｎ 清扫淋 巴结 （５～６ ） 例 ， ａ １ ３彬 平均 ３ ．３辛／ ， 中出血 量（ ０ ２３ 虹 例 术 ５ ３ ０ ｍｌ平 均 １０ ｌ术后 患 者 平均 胃肠 功 能恢 复 时 间 （ ０） ， ５ｍ ； ２±１ ｄ 下 床 活 动 时 间 （ ０ ５ ｄ， 流质 时 间 （ ｉ ） 。 术 后 ｌ例 标本 切 缘 阳性 ， 均 为 阴性 。 无 ）， ２± ． ） 进 ２－１ ｄ － 余 吻合 口漏等手术相关并发症。ｌ ４例随访 ６个月 ，３例 未见复发和转移 ， 例 吻合 １ 复发， ｌ １ ３ ＇ 全部未发 生切 口和 穿刺 口种植 。结论 ： 腹腔镜进展期远 端 胃癌 Ｄ ２ 根治术安全 、 可行 ， 能够达到与开腹 手术相 当的根 治效 果 ， 具有创伤小， 术后 恢复快等优点。 【 关键 词】 腹腔镜 ； 进展期远端 胃癌 ； 根治术 ｄｉ１． ９９ ｊｉ ｎ １ ０ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ．０ ６—１５ ．０ １０ ． １ ｓ ９ ９ ２ １ ．７ ４ ｌ 文章编号：０ ６—１５ （０ １ １０ ９ ９ ２ １ ）一０ ７—３２ ２ ２—０ ２
胃癌手术淋巴结清扫的重要性
胃癌手术淋巴结清扫的重要性☆影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有哪些？影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有：①患者就诊时的早晚（病情的发展严重程度）；②患者手术的根治性，患者手术的根治性主要受两个方面的影响：第一是肿瘤局部切除的完整性；第二是胃周围淋巴结清扫的彻底性。
☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新的国际指南，胃癌手术要清扫的淋巴结主要有以下12组：这12组分别是：NO.1－贲门右淋巴结。
NO.2－贲门左淋巴结。
NO.3－胃小弯淋巴结。
NO.4－胃大弯淋巴结（NO.4sa－胃短血管淋巴结，NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结）。
NO.5－幽门上淋巴结。
NO.6－幽门下淋巴结。
NO.7－胃左动脉淋巴结。
NO.8－肝总动脉旁淋巴结（NO.8a－肝总动脉前淋巴结，NO.8p－肝总动脉后淋巴结）。
NO.9－腹腔干淋巴结。
NO.10－脾门淋巴结。
NO.11－脾动脉旁淋巴结（NO.11p－脾动脉近端淋巴结，NO.11d－脾动脉远端淋巴结）。
NO.12－肝十二指肠韧带内淋巴结（NO.12a－沿肝动脉淋巴结，NO.12b－沿胆管淋巴结，NO.12p－沿门静脉后淋巴结）。
☆胃癌手术淋巴结清扫的标准是怎样的呢？目前胃癌手术淋巴结清扫的标准有五个标准：第一个等级是0级根治（D0手术），第二个等级是1级根治（D1手术），第三个等级是2级根治（D2手术），第三个等级是3级根治（D3手术），第四个等级是4级根治（D4手术）。
D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。
D1手术进行了胃周围的第一站淋巴结清扫（No.1，2，3，4，5，6组）具有一定的根治性且具有很高的安全性，广泛被欧美国家所采用。
D2手术进行了胃周围的第一站淋巴结（No.1，2，3，4，5，6组）和第二站淋巴结清扫（No.7，8，9，10，11，12组），具有较高的根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。
“胰腺中心解剖法”在腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术淋巴结清扫中的应用
Ｄ ２ ｌ ｙ ｍ ｐ ｈ ａ ｄ ｅ ｎ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ｂ ｙ ｕ ｓ ｉ ｎ ｇ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｅ ｄ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍ ｙ ｉ ｎ ｏ ｕ ｒ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆ ｒ ｏ ｍ Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ ０ ９ ｔ ｏ Ｍａ ｙ ２ ０ １ １ （ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ Ａ） ．Ａ ｎ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ２ ０
［ （ １ １ ０ ． ３±２ ０ ． １ ） ｍｉ ｎ ｖ ｓ ．（ １ ６ ０ ． ０± ３ ０ ． ４ ） ｍ ｉ ｎ ，ｔ ＝一 ６ ． １ ０ ０ ， Ｐ＝ ０ ． ０ ０ ０ ］ ， 术中出血量少 ［ （ １ ４ ９ ． ６± ６ ０ ． ４ ） ｍ ｌ ｖ ｓ ．（ ３ ３ ２ ． ０±１ ０ ４ ． ５ ） ｍ ｌ ，ｔ ＝一 ６ ． ７ ５ ７ ，Ｐ＝ ０ ． ０ ０ ０ ］ 。２组 淋 巴 结 清 扫 数 目 、 切缘距 肿瘤距离 、 肛门排气时间 、 进食 时间 、 术后 住院时 间 、 生 活质量评分
３ ２ ５ ００ ０， Ｃｈ ｉ ｎ ａ
【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｅ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ — ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｅ ｄ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍ ｙ ｉ ｎ Ｄ ２ ｒ ａ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ｍ ｐ ｈ ａ ｄ ｅ ｎ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍ ｙ ｉ ｎ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ — ａ ｓ ｓ ｉ ｓ ｔ ｅ ｄ ｄ ｉ ｓ ｔ ａ ｌ
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展张树朋【摘要】The extent of lymph node dissection has been a relevant issue in gastric cancer surgery. Although D2 lymphadenectomy has been increasingly regarded as the standard surgical procedure for advanced gastric cancer, the dispute exists in whether extended lymphadenectomy can bring more survival benefit. The metastatic rate of No.14v lymph nodes is relatively high in advanced distal gas-tric cancer. D2 plus No.14v lymph node dissection may contribute to improved survival for gastric cancer patients with obvious No.6 lymph node metastasis. Although gastric cancer with para-aortic lymph node metastasis is considered as M1 disease beyond surgical cure, several studies revealed that these patients may benefit from D2 plus No.16a2/b1 lymph node dissection. D2 plus No.13 lymph-adenectomy may be an option in a potentially curative gastrectomy for tumors invading the duodenum. The purpose of this article is to explore the value of extended lymph node dissection in gastric cancer and to provide the basis for extended lymph node dissection. The progress of extended lymph node dissection in advanced distal gastric cancer is reviewed in this article.%淋巴结清扫范围一直是胃癌外科的热点问题.D2根治术作为进展期胃癌标准手术已达成共识,然而扩大淋巴结清扫的价值依然存在争议.进展期远端胃癌第14v组淋巴结转移率较高,D2+14v组淋巴结清扫有可能改善第6组淋巴结明显转移患者预后;尽管胃癌腹主动脉旁淋巴结转移视为M1,但D2+16a2/b1淋巴结清扫对局限性第16组淋巴结转移患者可能获益;而D2+13组淋巴结清扫有可能提高伴有十二指肠浸润胃癌患者生存率.本文旨在探讨扩大淋巴结清扫在胃癌中的价值,以期为临床提供依据,现就进展期远端胃癌扩大淋巴结清扫的研究进展进行综述.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2018(045)021【总页数】5页(P1104-1108)【关键词】胃癌;淋巴结清扫;扩大【作者】张树朋【作者单位】天津市第五中心医院普通外科天津市300450【正文语种】中文根据日本胃癌治疗指南，对于临床分期为cT2以上及淋巴结阳性（cN+）胃癌患者，应该实施标准的D2根治术。
胃癌D2根治术中NO.14v淋巴结清扫的意义
胃癌D2根治术中NO.14v淋巴结清扫的意义摘要：胃癌作为世界范围内最常见的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率仍然较高。
中国是胃癌高发区，每年新发病例数几乎占世界的一半。
目前我国胃癌早诊率较低 , 住院患者中大部分为进展期胃癌，其中Ⅱ～Ⅲc期病例约占绝大多数。
胃癌手术中淋巴结清扫范围是难点，目前世界公认的淋巴结清扫方式为D2淋巴结清扫术，然而是否在D2根治术中清扫NO.14v淋巴结即肠系膜上静脉淋巴结国内仍无定论，因此有必要就此行相关研究。
关键词：胃癌；肠系膜上静脉淋巴结转移；D2根治术。
1. 关于NO.14v淋巴结的相关研究。
胃窦区有3 条主要的回流途径，分别为从 No.3 淋巴结或No.5 ～ No.8a 淋巴结、从 No.6 ～ No.8a 淋巴结以及从 No.6 ～No.14v 淋巴结，以上3条淋巴结通路最终汇入胸导管；严格意义上讲，No.14v 淋巴结是一个沿肠系膜上静脉走形的淋巴结群，在下1/3胃中分为2群，中间1/3胃分为3群;幽门下的部分淋巴结可以直接回流至此;可以看出No.14v 淋巴结恰好位于上诉淋巴结回流途径的中心;因此，中下部胃癌的肿瘤细胞容易经No.6 淋巴结转移至No.14v 淋巴结[1-4]。
2014版《日本胃癌治疗指南》与之前相同都将No.14v 淋巴结排除于标准胃癌根治术淋巴结清扫范围之外；然而，该指南指出D2（+14v淋巴结清扫）可能会使NO.6淋巴结转移可疑阳性患者获益[5]。
2. NO.14v淋巴结转移情况。
关于NO.14v淋巴结转移率以及转移患者长期生存率情况，我国的研究结果与韩日、欧美大不相同。
韩国的一项大样本研究[6]显示中下1/3胃癌患者NO.14v淋巴结率为5%。
An等[7]的研究显示NO.14v淋巴结转移率为6.6%，并且指出是否应该把NO.14v淋巴结排除于常规淋巴结清扫范围内还需慎重考虑。
梁月祥等[1]的研究显示NO.14v组淋巴结转移率高达16.1%；NO.14v转移组和NO.14v未转移组3年生存率分别为34.0%和67.0%,差异有统计学意义(p<0.001)。
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6.切开十二指肠韧带前叶浆膜，清除肝固有动脉、 胆总管和门静脉内测的脂肪、纤维组织及淋巴 结（No.12a）显露肝总、肝固有、胃右、胃十 二指肠动脉的汇合处。
7.于胃右动脉根部结扎切断并清除周围脂肪、纤 维组织和淋巴结（No.5）
8.于肝总、肝固有动脉汇合处仔细分离该处脂肪、 纤维组织、淋巴结（No.8a）该处后方为脾静脉汇入
3.于肠系膜上静脉右侧可见斜行走向的副结肠右 静脉，在其根部向外上方分离，显示为结肠静 脉干，将其周围脂肪。纤维组织和淋巴结一并 清除（No.14v）。
4.向胃侧分离胃网膜右静脉，于十二指肠下前静 脉汇入处上方结扎切断胃网膜右静脉
5.向上翻起幽门，沿原分离平面向胰腺上缘分离， 显露胃网膜右动脉，于根部结扎，并清除周围 脂肪及淋巴结，至此，No.6清扫完成
远端胃癌D2淋巴结清扫术
D2根治术定义
进展期胃癌具有较高的淋巴结转移率，胃癌术
中淋巴结清扫程度的意义，不仅与术后远期生 存率密切相关，还可降低术后的局部复发率， 淋巴结清扫应按不同胃癌分期进行不同程度的 清扫。 最新颁布的日本《胃癌治疗规范》将胃癌D2根 治术称为“标准胃癌根治术”，并成为Ⅰb、 Ⅱ、ⅢA以及部分ⅢB期胃癌推荐术式。
切除范围
根据肿瘤大小、部位，切除近、远端2/3
的胃或全胃并加上清扫与肿瘤相对应的 第一站和第二站淋区域性淋巴结
腹腔淋巴结分组
根据淋巴结分站，胃窦部肿瘤的淋巴 结清扫范围如下：
手术步骤
1.进腹后，一助将横结肠向足侧牵引，二助将胃向头侧牵 拉，拉紧横结肠系膜及大网膜后叶。
2.于横结肠网膜带处剪开大网膜前叶，右至结肠 肝区，左至肝区，钝性、锐性结合分离大网膜 后叶及横结肠系膜前叶，直至胰腺上缘
肝门静脉处，注意不要损伤
9.沿胰腺上缘剪开肝总动脉前浆膜，向前下淋巴结（No.8p）
10.于幽门下3cm离断十二指肠球部，将胃向左上 方掀起，并向下推移胰体部，于胃胰韧带底部 切开腹膜，显露腹腔动脉，分离其周围脂肪、 纤维组织、淋巴结（No.9）
11.分离显露胃左血管，清除其周围脂肪、纤维 组织、淋巴结，并将其结扎，No.7淋巴结清扫 完毕
12.清除贲门右侧的脂肪、纤维组织和淋巴结 （No.1）于相应部位切除2/3~3/4的远端胃与 No.1.3.4.5.6.7.8.9.12淋巴结整块取下，并完成 胃肠道重建
汇总