进展期全胃癌淋巴结清扫及胃切除范围
三阶段全胃切除+D2淋巴结清扫在胃癌治疗中的临床研究
ｆｏ ｕ ｙ２ ０ ｏ Ｆ ｂ ｕ ｒ ０ ｉ ｅ ｅ ａ ｕ ｇ ｒ ｆＨｅ ｎ ｎ ｔ ｍｏ ｏ ｐｔ １ ｈ ａｉ ｎ ｓｗ ｒ ａ ｄ ｍｌ ｉｉ ｅ ｔ ｒ ｕ ｓ ３ ｓｅ ｓ ｒ ｍ Ｊ ｌ ０ ６ ｔ ｅ ｒ ａｙ ２ １ ｎ ｇ ｎ ｒ ｌ ｒ ｅ ｏ ｒ ａ １ ｓ ｙ ｕ ｒｈ ｓ ｉ ．Ｔ ｅ ｐ ｔ ｔ ｅ ｅｒ ｎ ｏ ｙ ｄｖｄ ｄ ｉ ｏ ｔ ｇｏ ｐ ： ｔｐ ａ ｅ ｎ ｗｏ
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住 院 时 间 和 ５年 生 存 率 与 常 规 手 术 组 相 当 。 结 论
出血量并保证手术根治性 。
关 键 词 胃肿 瘤 淋 巴结 转 移
外 科 手 术 生 存 率
Ｚｈ ｏ ａ Ｙｕ ｈ ｕ，Ｈａ Ｇｕ ｇ ｅ Ｒｅ ｚｏ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｎ， ｎ
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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全胃切除术治疗胃癌临床疗效评价-胃癌全胃切除能活几年
全胃切除术治疗胃癌临床疗效评价:胃癌全胃切除能活几年胃癌是人体消化系统常见的恶性肿瘤，其在我国发病率仅次于肺癌和肝癌，居第3位。
手术治疗是临床常用的方法，采用何种手术方式是外科研究的热点问题，本研究通过对胃癌患者的临床治疗情况进行观察和分析，现报告如下。
资料与方法2008年1月～2010年1月收治胃癌患者80例，男51例，女29例，年龄37～74岁，平均66.8±7.6岁，所有患者均经过上消化道钡餐，胃镜及组织病理学检查确诊为胃癌患者。
癌灶部位：胃体部26例，胃底部24例，贲门部30例，临床分期：T1N1M0期19例，T2N0M0期18例。
组织病理学分型：黏液腺癌9例，印戒细胞癌11例，腺癌60例。
80例患者均在知情同意的情况下参与本次调查。
治疗方法：患者采取根治性全胃切除术治疗，作上腹部正中切口，探查明确后延长切口，向上到达剑突并切除剑突，向下到达脐部，根据临床需要对其进行延长。
沿着横结肠对胃结肠韧带进行处理，到达肝曲和脾曲，并且掀起横结肠系膜的前叶和胰腺包膜，在幽门管的下方分离显露胃网膜右动静脉，将动静脉的根部切断、结扎。
在接近肝脏处将肝胃韧带切断，在幽门管上方分离，并且从根部切断、结扎胃右动静脉，分离幽门部之后切断，将十二指肠残端牢固闭合。
将脾胃韧带和胃短动脉进行分段切断和结扎，切断胃左动静脉根部，进行结扎，对胃后方和贲门食道下端进行游离。
将食道下段左右迷走神经切断，在贲门上部将食道切断，从而将全胃切除。
在切除过程中将相应部位淋巴结进行清扫，采用食道—空肠Roux-en-Y吻合术重建消化道。
观察指标：①观察胃癌患者手术的一般情况，术后生存率，术后并发症情况。
②观察胃癌患者的生活质量评分（QOL）：通过对胃癌患者手术治疗前后的食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解配合及同事理解配合等12个方面进行评分，满分100分。
统计学处理：采用统计学软件SPSS12.0建立数据库，通过t 检验分析，P结果80例胃癌患者均行根治性全胃切除治疗，手术均顺利进行，围手术期死亡1例，均无吻合口瘘发生，术后肺部感染1例，1年生存率50例（71.4%），3年生存率30例（42.9%），术前生活质量评份60.3±10.6分，术后生活质量评分80.5±10.7分，差异有统计学意义（P讨论胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率较高，由于胃癌发现即为中晚期，一般均失去了最佳的有效治疗时机。
进展期胃癌淋巴结清扫范围对预后的影响
踪 回访 的 ９ ６例 胃癌患 者的临床 资料 ， 根据 患者 的病 理类 型和 临床分 期选择不 同的淋 巴结清 扫范 围， 分析其对 预后的影 响。结果 在 ９ ６例进展期 胃癌患者 中 ５ ６例行 Ｄ ２根治术 ， 均生存期（ ６０－ ． 个 月 ； ０例行 Ｄ 平 ４ ． Ｉ ２） － ６ ４ ３根治术 ， 平均生存 期 （ ８ ５１ 个 月。结论 进展期 胃癌 Ｄ ４．４ ．） ０－ ２和 Ｄ 根 治术对患者的预后没有差别 ， ２根治术是进展期 胃癌的标 准手术。清 ３ Ｄ
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临床研究 ・
２ 年 ８ 第 ４ 卷 第 ２ 期 ｏ１ １ 月的 结清 对 影响
郭 庆 民
（ 烟台市海港医院普外科， 山东烟台 ２ ４ ０ ） ６ ０ ０ 【 要 】目的 探讨 淋巴结清扫 范围对 胃癌预后 的影响 。方 法 回顾 性分析我 院 ２０ 年 １ ～ ２ １ 年 １ 收治并 有跟 摘 ０１ 月 ０１ 月
扫淋 巴结范 围越 大 ， 中出血越多 、 术 术后并发症越多 。
ｆ 关键词 】 进展期 胃癌 ； 巴结 清扫术 淋 【 中图分类号 】 ７ ５ Ｒ ３． ２ 【 文献标 识码 】Ｂ 【 文章编号 】 ６ ３ ９ ０ ２ １ ） ４ ７ — ２ １７ — ７ １（ ０ １ ２ — ０ ０
ｔ ｅ ｐ ｔ ｎ ’Ｓｐ ｔ ｏｏ ｉ ａ ｙ ｅ ａ ｄ ｃ ｉ ｉ ａ ｔ ｇ ｏ ｓ ｌ ｃ ｉ ｅ ｅ ｔｌ ｍｐ ｏ ｅ ｄ ｓ ｅ ｔ ｎ，ａ ａ ｙ ｉ ｆｔ ｅ ｐ ｏ ｎ ｓ ｓ Ｒｅ ｕ ｔ Ｉ ｈ ａ ｉ ｔ ａ ｈ ｌ ｇｃ ｌｔｐ ｎ ｌｎ ｃ ｓ ａ ｅ ｔ ｅ ｅ ｔａ ｄ ｆ ｒ ｎ ｙ ｈ ｎ ｄ ｉ ｓ ｃ ｉ ｅ ｌ ｆ ｏ ｎ ｌｓｓｏ ｒｇ ｏ ｉ． ｓ ｌｓ ｎ ｈ ９ ａ ｅ ｆａ ｖ ｎ ｅ ａ ｔｉ ａ ｃ ｒ ｐ ｔｅ ｔ ｎ ５ ｅ ｕ ａ ｅ ｅ ｔ ｎ ６ ｃ ｓ ｓｏ ｄ ａ ｃ ｄ ｇ ｓｒｃ ｃ ｎ ｅ ａ ｉ ｎ ｓ ｉ ６ ｒ ｇ ｌ ｒＤ２ ｒ ｓ ｃ ｉ ，ｍｅ ｉ ｎ ｓ ｒ ｉ ａ ６ ｍｏ ｔ ｓ４ ｅ ｌ ｒＤ３ ｒ ｓ ｃ ｉ ｎ，ｍｅ ｉｎ ｏ ｄ ａ ｕ ｖ ｖ ｌ４ ｎ ｈ ． ０ ｒ ｇ ａ ｅ ｅ ｔ ｕ ｏ ｄａ ｓ ｒ ｉ ａ ８ ｍｏ ｔ ｓ Ｃｏ ｌ ｓ ｏ Ｄ２ ａ ｄ Ｄ３ ｏ ｄ ａ ｃ ｄ ｇ ｓ ｒ ａ ｃ ｒｐ ｔ ｎ ｓ ｔ ａ ｉａ ｕ ｇ ｒ ｎ ｔ ｅｐ ｏ ｏ ｉ ｆ ｏｄ ｆ ｒ ｎ ｅ ｕ ｖｖ ｌ ｎ ｈ ． ４ ｎｃ ｕ ｉ ｎ ｎ ｆ ｖ ｎ ｅ ａ ｔ ｃ ｃ ｎ ｅ ａｉ ｔ ｈ ｒ ｄ ｃ ｌｓ ｒ ｅ ｙｏ ｒ ｇ ｓ ｓｏ ｉ ｅ ｅ ｃ ． ａ ｉ ｅ ｗｉ ｈ ｎ ｎ ｆ Ｄ２ ｒ ｓ ｃ ｉ ｎ ｉ ｈ ｔ ｎ ａ ｄ ｏ ｄ ａ ｃ ｄ ｇ ｓｒｃ ｃ ｎ ｅ ｕ ｇ ｒ ．Ｇｒ ａ ｅ ｈ ｃ ｐ ｆｔ ｅ ｂ ｏ ｙ ｈ ｎ ｄ ｉｓ ｃ ｉ ｎ ｍｏ ｅ ｂ ｅ ｄ ｎ ， ｅ ｅ ｔｏ ｓ ｔ ｅ ｓａ ｄ ｆａ ｖ ｎ ｅ ａ ｔ ａ ｃ ｒｓ ｒ ｅ ｙ ｒ ｉ ｅ ｔ ｒｔ ｅ ｓ ｏ ｅ ｏ ｏ ｋ ｌ ｍｐ ｏ ｅ ｄ ｓ ｅ ｔ ｒ ｌ ｅ ｉ ｇ ｈ ｏ
胃癌手术方式简介淋巴结分区
胃的淋巴引流途径和分区
a．胃小弯区〔胃左淋巴结〕 b．肝区幽门部〔胃右淋巴结〕 c．肝区胃网膜右部〔胃网膜
右淋巴结〕 d．脾区〔胃网膜左淋巴结〕
NO.1－贲门右淋巴结 NO.2－贲门左淋巴结 NO.3－胃小弯淋巴结 NO.4sa－胃短血管淋巴结 NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结 NO.4d－胃网膜右血管淋巴结 NO.5－幽门上淋巴结 NO.6－幽门下淋巴结
汁、胰液反流； 降低术后胆囊炎、胆囊结石发病率
缺点：吻合口张力
BillrothⅡ式吻合 (残胃与近端空肠相吻合，十二指 肠残端关闭)
优点: 保证切缘，不必担忧吻合口张力
缺点: 后遗症多，胆汁、胰液经胃肠吻合口;致 碱性反流性胃炎
胃空肠oux-en-Y吻合术(远端空肠与胃吻合〕 优点：抗反流效果佳
食管胃交界部腺癌
• 德国开场将贲门称作胃食管连接部 〔gastroesophageal junction，GEJ〕
• 以齿线为标记，其上、下各5cm属GEJ范围
• 根据具体部位分为I，II，III型
NO.19－膈下淋巴结 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结 NO.110－下胸部食管旁淋巴结 NO.111－膈上淋巴结 NO.112－中纵膈后淋巴结
NO.17－胰头前淋巴结 NO.18－胰腺下缘淋巴结 NO.19－膈下淋巴结 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结 NO.110－下胸部食管旁淋巴结 NO.111－膈上淋巴结 NO.112－中纵膈后淋巴结
胃癌根治术手术原那么
1. 原发病灶所在部位选择远/近侧胃大部切除术 距癌边缘4-6cm切除胃的3/4-4/5 病理切缘阴性 (R0 肉眼、镜下无残留)
胃癌手术方式简介
形态
贲门部 胃底 胃体 幽门部 〔幽门管、幽门窦〕
胃癌分型
众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。
早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。
一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48，8%～52.5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。
胃癌多为单发，少数也可多发。
胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。
后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。
癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。
病期早期对疗效和预后的影响很大。
按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌和进展期胃癌。
侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。
(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。
它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。
原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。
①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。
A、隆起型（Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。
B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低和周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。
表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。
表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶和周围黏膜同高。
表面无隆起或凹陷。
表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。
胃癌淋巴结清扫标准
胃癌淋巴结清扫标准
肿瘤外科
胃癌淋巴结清扫标准
一、适应证
1、胃癌病理证实。
2、淋巴结活检未发现恶性细胞者，或病理活检示肿瘤细胞样的淋巴结电镜微切未发现恶性细胞者。
3、体表淋巴结明显肿大者，经核磁复查示淋巴结转移灶未发现肿瘤细胞者。
二、操作步骤
（一）全胃切除后，依次清除膈及胃底周围淋巴结：
1、有淋巴结袖状窦的膈的，从余膈及节支分叉处切断，将淋巴结袖状窦拉出，淋巴结连同膈开放一起摘取，检查后放回余膈；
2、有淋巴结连线的肠系膜，切断淋巴结，拉出淋巴结，淋巴结连同肠系膜开放一起摘取，检查后放回；
3、其它淋巴结，从胃底及腹壁切出，放入盘中，检查后放回。
（二）钩状及十二指肠吻合口周围淋巴结清扫。
1、钩状及十二指肠吻合口前后楔形淋巴结：在收口时拆开钩状及十二指肠吻合口，将前、后楔形淋巴结拉出，切除，检查后放回；
2、钩状及十二指肠吻合口中发现肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
（三）空肠腹壁及胃颈袋周围淋巴结清扫：
1、将腹壁依次打开，检查及摘除腹壁各淋巴结；
2、将空肠及游离的胃瓣分别拉出，依次检查及摘除淋巴结；
3、发现肿大的淋巴结，从颈部拉出，切开常开腹，摘取淋巴结，检查后放回；
4、发现胃颈袋肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
三、淋巴结摘取原则：
1、以安全为原则，保留最少的腹肌组织；
2、癌症淋巴结摘取的“盲目地”：以腹壁、空肠、胃颈袋、胃底、肺窝及胸膜等周围的淋巴结为主，不能仅摘取疑似恶性的淋巴结；
3、保留腹壁等走血良好的淋巴结。
胃癌分期及治疗
TMN分期
• 注释： • 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿
透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿 透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。 • 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾 脏、小肠以及后腹膜。 • 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部 位的最大浸润深度。 • pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数 目有多少。
a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层
TMN分期
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌（上皮内瘤变， 未侵及固 有层） T1 肿瘤侵犯固有层、 粘膜肌层或粘 膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚 未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻 近结构 T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b 肿瘤侵犯邻近结构
TMN分期
记忆口诀 M1是Ⅳ期，多处转移属晚期； M0未分期，T、N底标和判定； 和为1、3、5，巧对ⅠA、ⅡA、ⅢA； 若是2、4、6，妙寻ⅠB、ⅡB、ⅢB； 孤独和为7，定属ⅢC期； T4b（T4bNxM0），单独记； N 0、1是Ⅲ B， N 2、3亦ⅢC； 早分期，早治疗，勤判定是妙招。
T分期
PRINCIPLES OF SURGERY---手术原则
可切除的肿瘤
● Tis或局限于粘膜层 （T1a） 的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术。
胃癌扩大根治切除手术
胃癌扩大根治切除手术扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。
来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：1.淋巴结的扩大切除近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。
清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。
腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。
腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。
其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。
左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。
在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。
目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。
5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。
因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。
有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：①癌浸润深度≥S1者；②N1或N2有转移者；③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。
此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。
此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。
目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。