D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧
胃癌D根治术专题知识
Hale Waihona Puke 手术环节 （3） 枣庄市立医院普外科
手术环节流程图
手术环节 （4）
手术环节 （4）
向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞 沿胰腺上缘后方旳胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面，清除肝总动脉 前面旳淋巴结（No.8a组淋巴结） 注意： 1.此区域细小血管分支较多应予仔细止血 2.胃左静脉大部分行经肝总动脉汇入脾静脉，少数行于肝胃韧带内汇入门静脉，解剖胃胰韧带时会 显露之，应予根部切断以防止出血影响彻底清除间隙内淋巴结
胰头
十二指肠球部与降部夹角
肝总动脉
胃网膜右静脉
胰十二指肠上前静脉
肠系膜上静脉
在胰头表面对头侧分离胃网膜右静脉时, 必须注意来自右后方旳胰十二指肠上前静脉, 以免引起不必要旳出血
循胰头右上缘与胃窦之间旳间隙切开胃胰韧带,可见行于其内部旳胃十二指肠血管,是胃十二指肠动脉旳解剖标志。
手术环节流程图
手术环节 （2）
胃左动脉残端
自根部切断胃左动脉，完毕No.7组淋巴结清除。
胃左动脉90%起源于腹腔动脉，少见变异有：1.腹主动脉，2.膈下动脉，3.胃脾共干，4.胃肝共干；
手术环节 （4）
手术环节 （4）
胰上段
胰段
胰前段
脾门前段
No.11p淋巴结打扫范围
沿脾动脉根部向远侧清除 No.11p
在此需要清除旳是胰尾近侧旳脾动脉周围淋巴结，操作中注意防止损伤胰腺和脾静脉，向远侧清除到位后继之向头侧方向解剖至左膈脚，完毕No.9组、No.11p组淋巴结旳清除。
P value
3-yr OS (%)
73.2
77.5
0.618
5-yr OS (%)
胃癌手术淋巴结打扫策略
胃癌手术淋巴结打扫策略合理规范的淋巴结打扫是胃癌根治术成功的关键，而淋巴结打扫的完全与否专门大程度上取决于术者打扫的方式和策略。
最近几年来以手术为主的胃癌综合医治模式已取得普遍认可，但外科手术切除仍是医治胃癌的首要手腕。
充分切除胃癌原发病灶、合理进行淋巴结打扫和完全消除肿瘤脱落细胞是胃癌手术进程中强调的大体原则。
整块切除顺序打扫胃癌的淋巴转移超级复杂，胃周淋巴结分组分站繁琐。
咱们医院胃肠外科组，在学科带头人刘颖斌教授的率领下，对胃癌的发生、进展及转移机制进行了深切研究，有针对性地提出了整块切除、顺序打扫的原则。
主要的手术器械是彭淑牖教授发明的彭氏多功能解剖器（PMOD），采用吸刮式手术解剖法大体的刮、吸、切、凝等操作完成手术，术中无需更多地改换手术器械，缩短了手术时刻，减少出血量。
PMOD配合刮吸手术解剖法的利用，最大的长处就是能够使组织间隙相对变“疏、宽、清楚”。
由于它具有刹时清楚和进入微小间隙的能力，因此超级适合在管道旁操作，可在血管鞘内紧贴血管壁方向轻力推剥分离，以“点”、“线”为单位向深部延伸，提高淋巴结打扫率。
从右到左从下至上鉴于淋巴结打扫在胃癌根治术中的重腹地位，咱们尝试将胃癌淋巴结打扫分为四个步骤。
其整体的顺序是“从右到左，从下至上”，进行淋巴结的骨骼化打扫和整块切除。
步骤一Gerota筋膜和kocher切口：先掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊向左显露右肾静脉，右生殖血管、右输尿管起始部。
右肾Gerota筋膜是仰卧位时人体的最低位所在，同时又位于Winslow右边，是交通小网膜囊和腹膜腔的重要场所。
故咱们以为切除右肾Gerota筋膜和脂肪囊对于减少胃癌（专门是进展期胃癌）腹膜种植有必然的意义。
掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊后沿kocher切口显露十二指肠、胰头后方及下腔静脉，翻起十二指肠及其包绕的胰头，进一步探查肿瘤有无侵犯上述重要器官，探查13组和16组淋巴结，评价肿瘤的可切除性和手术范围。
进展期胃癌根治术中脾门淋巴结清扫
进展期胃癌根治术中脾门淋巴结清扫本期文献导读胃癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，我国胃癌手术治疗预后5 年生存率仅占30% 左右。
目前胃癌D2 根治术已经成为治疗进展期胃癌的标准手术方式，手术过程中淋巴结清扫的彻底性是直接关系到患者的术后生存率。
脾门淋巴结（No.10）属于第2 站淋巴结，是胃中上部癌（胃体、贲门、胃底）和全胃癌中脾门、脾动脉周围淋巴结；行标准的D2 根治术时，该组淋巴结要求全部清除。
由于胰尾与脾门之间解剖关系的复杂性，存在很多出入脾的动、静脉血管、淋巴管和淋巴结等，保留脾脏的情况下彻底若清扫此处的淋巴结存在巨大的风险，大多数情况下联合脾脏切除以达到彻底清扫此处淋巴结的目的。
目前对脾脏免疫功能的深入认识，越来越多的专家主张在保留脾脏的情况下行的No.10 淋巴结清除。
一、是否需要清扫脾门淋巴结在胃上部癌中脾门淋巴结的转移率约9.5％～27.9％，是病人不良预后的独立预测因素(HR 1.671，95％CI：1.075～2.595，P=0.022)¨1。
有研究表明，脾门淋巴结转移阳性与病人的生存率呈负相关，其3年生存率明显低于无脾门淋巴结转移者(33.9％VS.66.2％，P<0.01)；5年生存率：在Ⅲ期胃癌中(45％VS.66％，P=0.044)和在Ⅳ期中(13％VS.33％，尸=0.024)同样明显降低旧J。
Hartgrink等'1对接受胃癌根治术的病人进行了长达11年的随访，发现No.10转移病人的生存率为11.0％，而在没有No.10转移时，生存率达27.0％。
也有研究表明，脾门淋巴结清扫并不能提高病人的生存率，但该研究中晚期病人居多，约有49.2％的No.10病人伴有远处转移，其结论不同程度受到病人选择偏倚的限制。
因此，在进展期近端胃癌中，No.10转移阳性是影响病人生存率的重要因素之一。
胃癌根治术中淋巴结清扫的彻底性直接关系到病人的长期预后，包括提供更准确的病理分期和术后治疗方案。
胃癌淋巴结的合理规范化清扫
胃癌淋巴结的合理规范化清扫外科手术是胃癌治疗的最重要手段。
目前，对于胃癌手术治疗比较一致的观点是：早期胃癌行缩小手术，进展期胃癌行扩大根治术。
早期胃癌：局部仅浸润至粘膜层或粘膜下层，发生淋巴结转移者较少，可根据患者的具体情况行胃局部切除术或保留胃功能的根治性手术；胃癌根治术：包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。
应行远端胃次全切除、近端胃次全切除或全胃切除并清扫相应的第2、3站淋巴结。
标准的胃癌根治术是提高患者生存率的关键；胃癌姑息性手术：包括姑息性胃大部切除术、姑息性胃切除+联合脏器切除、胃肠吻合术、胃肠插管造口。
姑息性手术能够改善晚期胃癌患者疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。
由于绝大多数胃癌确诊时已经是中晚期，因此，为有效提高患者术后生存率，除应尽可能提高胃癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，胃癌根治手术方式的标准化、规范化，对提高胃癌治疗效果至关重要。
不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距。
主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%，而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学。
要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进。
日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的。
因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义。
胃癌手术淋巴结清扫的重要性
胃癌手术淋巴结清扫得重要性☆影响胃癌手术得疗效提高得主要因素有哪些？影响胃癌手术得疗效提高得主要因素有：①患者就诊时得早晚（病情得发展严重程度）；②患者手术得根治性，患者手术得根治性主要受两个方面得影响：第一就是肿瘤局部切除得完整性；第二就是胃周围淋巴结清扫得彻底性。
☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新得国际指南，胃癌手术要清扫得淋巴结主要有以下12组：这12组分别就是：NO、1－贲门右淋巴结。
NO、2－贲门左淋巴结。
NO、3－胃小弯淋巴结。
NO、4－胃大弯淋巴结（NO、4sa－胃短血管淋巴结，NO、4sb－胃网膜左血管淋巴结）。
NO、5－幽门上淋巴结。
NO、6－幽门下淋巴结。
NO、7－胃左动脉淋巴结。
NO、8－肝总动脉旁淋巴结（NO、8a－肝总动脉前淋巴结，NO、8p－肝总动脉后淋巴结）。
NO、9－腹腔干淋巴结。
NO、10－脾门淋巴结。
NO、11－脾动脉旁淋巴结（NO、11p－脾动脉近端淋巴结，NO、11d－脾动脉远端淋巴结）。
NO、12－肝十二指肠韧带内淋巴结（NO、12a－沿肝动脉淋巴结，NO、12b－沿胆管淋巴结，NO、12p－沿门静脉后淋巴结）。
☆胃癌手术淋巴结清扫得标准就是怎样得呢？目前胃癌手术淋巴结清扫得标准有五个标准：第一个等级就是0级根治（D0手术），第二个等级就是1级根治（D1手术），第三个等级就是2级根治（D2手术），第三个等级就是3级根治（D3手术），第四个等级就是4级根治（D4手术）。
D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。
D1手术进行了胃周围得第一站淋巴结清扫（No、1，2，3，4，5，6组）具有一定得根治性且具有很高得安全性，广泛被欧美国家所采用。
D2手术进行了胃周围得第一站淋巴结（No、1，2，3，4，5，6组）与第二站淋巴结清扫（No、7，8，9，10，11，12组），具有较高得根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。
胃癌有什么淋巴结,治疗方法 (2)
胃癌有什么淋巴结，治疗方法胃癌是指发生在胃部的恶性肿瘤。
它是世界范围内常见的癌症之一，也是中国癌症死亡的主要原因之一。
胃癌肿瘤细胞可以侵袭周围的组织和器官，从而导致淋巴结转移。
本文将介绍胃癌淋巴结的类型、治疗方法和注意事项。
一、胃癌淋巴结的类型胃癌主要分为两种类型：根治性和姑息性。
根治性手术是为了完全切除肿瘤，包括与它相邻的淋巴结。
姑息性治疗是为了缓解症状和减轻病人的痛苦，这种治疗不能完全根治胃癌。
淋巴结的分布和类型是根治性治疗的重要指标。
1. 门脉上淋巴结组（N1组）门脉上淋巴结组位于胃底，直径约为10毫米，深度为1-2厘米，主要包括左腹腔淋巴结、左胃冠状动脉淋巴结和脾动脉淋巴结。
2. 阳性疝隔下淋巴结组（N2组）阳性疝隔下淋巴结组位于胃窦区和幽门区，直径约为10毫米，深度为1-2厘米，主要包括肝动脉门静脉分支淋巴结、结肠血管淋巴结、右肾上淋巴结、尾状肠淋巴结和门静脉下横系淋巴结。
3. 脾动脉淋巴结组（N3组）脾动脉淋巴结组位于脾动脉旁，离门静脉约为1-2厘米，主要包括胰二头淋巴结、远端胃曲淋巴结和远端胃后凹淋巴结。
这些淋巴结属于胃癌转移的高风险区域。
二、治疗方法1. 手术治疗手术是胃癌根治的主要方法。
常用的手术方式包括全胃切除、次全胃切除和幽门部切除等。
对淋巴结有深度侵犯的患者，应进行根治性手术切除。
手术后，化疗和放射治疗是常规的辅助治疗。
2. 化学疗法化学疗法可以用于术前的预处理和术后的辅助治疗。
化学疗法使用的药物包括5-氟尿嘧啶、顺铂、奥沙利铂和多西他赛等。
化疗和手术的联合治疗可以改善预后，提高生存率。
3. 放射疗法放射疗法可以通过杀灭癌细胞和防止再生来治疗胃癌。
放疗常常被用于保守治疗或姑息治疗。
放射疗法常与化学疗法联合使用，以提高疗效。
但是，放射疗法一般不用于根治性治疗。
三、注意事项1. 定期体检胃癌通常是无症状的，并且症状出现时已经比较严重。
因此，定期体检是发现胃癌的最佳方法。
建议45岁以上的人每年进行一次胃镜检查。
胃癌扩大淋巴结清扫术
胃癌扩大淋巴结清扫术何裕隆 外科手术是胃癌的主要治疗手段,也是目前唯一能治愈胃癌的方法。
由于胃癌淋巴结转移的早期性和跳跃性,几乎所有行根治性治疗的病例均需进行淋巴结清扫。
但对于胃癌根治手术是否应进行扩大淋巴结清扫(extended lymp h node dissectio n, EL ND)一直存有争议。
一、淋巴结清扫范围1.研究进展:正常胃的淋巴非常丰富。
学者们经反复研究发现,胃周围淋巴引流方向大体与胃的主要动脉相伴,并根据显像先后顺序将胃周围淋巴结分为3站16组。
早在1962年,日本学者即提出淋巴结清扫概念,并根据淋巴结清扫范围将胃癌手术分为5种,即D0～D4。
他们观察到EL ND可以改善胃癌病人的预后;EL ND并发症的发生率和死亡率与D2无差异;ELND术后5年存活率Ⅰ期为81.8%～94.5%、Ⅱ期为56.8%～82.8%、Ⅲ期为27.5%～49.2%、Ⅳ期为4.4%～13.2%。
日本癌研会附属医院胃癌术后总体5年生存率为70.1%,明显高于美国和欧洲国家的报告。
这除了日本早期胃癌比例较高外,主要是淋巴结清扫范围与欧美国家不同。
然而,大部分西方学者对此持怀疑、甚至否定的态度。
他们认为,淋巴结廓清不能提高5年生存率,却增加了手术并发症。
尽管荷兰的前瞻性多中心随机对照研究结果并未发现D2淋巴结清扫手术的优越性,然而,意大利Marubini的RC T研究结果显示,淋巴结清扫对提高生存率有明显的正面作用。
而且,越来越多的西方学者支持D2作为进展期胃癌的标准根治术。
他们发现,D2根治术可以明显改善Ⅱ及ⅢA期胃癌病人的预后,其并发症的发生率随着手术者经验的积累而逐步下降。
因此,U ICC于1997年修订了TNM分期,确立了以淋巴结转移数目为依据的pN分期,指出至少清扫15枚淋巴结送病理检查。
与此对应,日本胃癌协会也于1999年制定了新版胃癌规约,将区域淋巴结中第4站归为远处转移,相应的D4根治术式也取消。
胃癌根治术中行淋巴结脉络化清扫的几张图片
胃癌根治术中行淋巴结脉络化清扫的几张图片
第一张照片看12p,8p组淋巴结似乎未清扫干净
图例： 1.腹腔动脉干 2.胃左动脉结扎处 3.脾动脉 4.剥除包膜的胰腺 5.胃十二指肠动脉 6.十二指肠残端（已翻起）7下腔静脉8.胆总管9.门静脉10.胃右动脉结扎处11.肝总动脉12.肠系膜上动脉13.胆囊14. No.1淋巴结15.No.13淋巴结
广东医学院附属医院胃肠（血管）外科：血管骨骼化我们用电刀。
目前国内外学者多数主张把D2作为进展期胃癌标准根治术。
II期和IIIa期进展期胃癌病人首选D2根治术或D3根治术。
而IIIb期和IV期病人即使扩大淋巴结清扫也不能改善预后。
除了掌握上述适应症外,该手术尤其适合于年纪相对轻可以耐受麻醉（手术一般要4.5~5小时），体型偏瘦者。
因此
也并非所有胃癌患者都有条件这样做。
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D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧【关键词】胃肿瘤·外科手术
目前胃癌根治术分为根治Ⅰ式（D1）、根治Ⅱ式（D2）和根治Ⅲ式（D3）3种基本术式。
规范的淋巴结清除已成为胃癌R0切除的有力保障。
对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。
对于进展期胃癌，D2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。
对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。
所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。
淋巴转移是胃癌转移的主要途径，因此彻底清除胃周转移淋巴结是胃癌获得治愈的重要条件。
近年来，根据日本《胃癌治疗规范》已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb期胃癌推荐术式。
根据近年国内外报道，扩大根治术获得了很好的疗效，因而以D3为基础的胃癌根治术已日益引起人们的重视。
开腹后，首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部，最后重点检查胃部。
用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。
当癌已浸出浆膜时，应用干纱布覆盖封闭或用TH胶封闭。
再检查肿瘤浸润范围、移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。
1 离断胃结肠韧带进入胰周间隙
网膜囊的左侧与脾下极粘连，稍用力牵拉，易导致脾被膜撕裂引起出血，不易止。
因此开腹后首先轻柔结扎切断脾脏下极前面的小动静脉，勿损伤脾脏被膜，防止此处出血。
如果出血用氩气刀烧灼效果较好。
沿大网膜与横结肠附着缘，从横结肠中动脉右侧开始，进行锐性解剖剥离，掀起横结肠系膜前叶，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易剥离。
横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙；其与相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织。
此处结肠系膜血管与大网膜血管分属两个不同系统，互不相通，找对间隙不必结扎血管。
沿途清除结肠中动脉周围淋巴结（No.15淋巴结）及其附着的脂肪淋巴组织。
沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。
2 离断脾胃韧带
胃网膜左动脉发自脾终动脉或脾级动脉，往往在胰尾左上后方发支，经脾胃韧带下份进入大网膜前两层之间，沿胃大弯右行。
脾胃韧带是胃背侧系膜前层的衍生物，联系于胃体大弯上部与脾门之间，上接膈胃韧带，下续大网膜暨胃结肠韧带，是网膜囊左侧壁的一部分。
脾胃韧带上份含胃短血管、脾上极血管。
离断胃网膜左血管切除No.4sb淋巴结，离断部分脾胃韧带和胃短血管切除No.4sa淋巴结。
结扎胃网膜左血管和胃短血管要靠近脾侧，不但能清除彻底，而且快捷。
3 No.6淋巴结的清除
分别结扎切断胃网膜右静、动脉，才能清除No.6淋巴结。
因为No.6淋巴结夹在胃网膜右静、动脉之间。
在胰头和十二指肠下缘，胰十二指肠血管下前静脉和胃网膜右静脉汇合成胃十二指肠静脉，于胰十二指肠下前静脉汇入处上方将胃网膜右静脉根部结扎、切断。
此时可看到No.6淋巴结，将幽门向上翻起，在胃下缘分离显露胃网膜右动脉，结扎、切断。
有时需要切除少许胰腺组织，才能清除No.6淋巴结。
如果同时而不是分别结扎胃网膜右静、动脉，No.6淋巴结就会遗留在胰腺表面。
在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时，必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉，以免引起不必要的出血。
4 解剖肠系膜上静脉
在横结肠系膜中找到中结肠静脉并向近端追溯至胰颈下缘，就可找到肠系膜上静脉，胰颈下缘和中结肠静脉是定位肠系膜上静脉的解剖标志。
胃结肠干又称Henle干，由胃十二指肠静脉和右结肠静脉或中结肠静脉汇合而成，一般在胰颈下方1~2 cm处自右侧汇入肠系膜上静脉。
钝性分离胰腺和肠系膜上静脉之间的间隙，清除肠系膜根部淋巴结（No.14v淋巴结）。
胃癌治疗规范已把No.14v淋巴结清除纳入D2根治术清除范围，No.14v淋巴结的清除越来越受到重视。
5 切开十二指肠外侧腹膜（Kocher切口）
从（Kocher切口）暴露胰腺后方，将胰头和十二指肠向内侧翻起，切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即No.13胰后上下淋巴结。
显露下腔静脉和腹。