心律失常急救与护理(已成、急诊科)

心律失常抢救流程图
快速性
缓慢性
1、心脏骤停 呼救、CPR、吸氧、 如果可能连接监护仪/除颤器
心脏骤停救治流程图
可除颤
3、室颤/无脉性室速
2、检查心律 是否需要除颤
不可除颤
9、心搏停止/无脉性电活动
4、除颤 除颤后立即行CPR
10、立即进行5轮CPR 应用肾上腺素或血管加压素
给予5个周期CPR
5、检查心律 是否需要除颤
室性心动过速：
连续个或个以上的室性早搏；波群宽大畸形, 时限超过秒主波方向与波方向相反,频率次； 波与无固定关系（房室分离）,但波频率大于 波群频率。
尖端扭转型室性心动过速：
波群的振幅与波峰围绕等电位上下扭转， 呈周期性改变，频率次分，间期通常超 过秒，波显著。
心室颤动： 波群消失，呈形态、频率及振幅完全 不规则的搏动波，频率。
、严密观察病情： 注意了解引发心律失常的原因，发作时的症
状、持续的时间及患者发作时的心理状态。
重视患者的主诉：头晕、乏力—血流动力学不稳 定，胸痛、胸闷—冠状动脉灌注减少，呼吸困 难—心衰，头痛、恶心、肢体活动障碍、下肢 疼痛—血栓栓塞。
、持续心电、血压监护 出现以下情况应及时报告医生： 心率﹤次分或﹥次分； 收缩压低于，脉压小于； 频发室性期前收缩（﹥次分钟），连续出现多源性室性期
大家好
心律失常的急救与护理 急诊科
主要内容
1
概述
2 病因、发病机制
3 病情评估与判断
4 救治与护理
一、概 述
➢ 心律失常： ➢ 心脏冲动的频率、节律、起源部位、 ➢ 传导速度或激动次序的异常。 ➢ 危险性心律失常： ➢ 可迅速导致晕厥、心绞痛、心衰、休克 ➢ 甚至心搏骤停的心律失常。
➢ 快速性心律失常：
➢ 规则的窄心动过速常是阵发性室上性心动过速，规则 的宽的心动过速可能为室性心动过速。快速的心房颤动 可能表现为不规则的窄心动过速。伴随差异性传导的心 房颤动、预激综合症伴心房颤动，尖端扭转型室速等也 可表现为不规则的宽心动过速。
临床表现
主要包括心悸、头晕、乏力、胸闷，一 般患者不会立即有生命危险。如果患者 出现昏厥、持续胸痛、低血压或其他休 克征象则为血流动力学不稳定状态，这 种状态是指重要器官受损或有发生心搏 骤停的危险。
其它药物应用
➢ 阿托品： ➢ 以加入液体中静脉滴注，也可以皮
下注射或静脉注射。临床主要用于迷走 神经张力过高引起的心动过缓及各种原 因引起的房室传导阻滞。其不良反应有
电复律治疗
对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效 以及室速持续时间超过小时者有指征应用同步直流电 复律，初次能量为焦耳，转复不成再加大能量至焦耳， 或先静注利多卡因后再加大电击能量，转复成功后尚 需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的 室速药物无效时宜用低能量电复律。
不规则的窄波 心动过速可能发生 房颤，应控制心率 （β受体阻滞剂或 钙通道阻滞剂）
胺碘酮 同步电复律
咨询专家
宽波 心律是否规则
规则
不规则
可能出现室速 胺碘酮
同步电复律 咨询专家
如果出现尖端 扭转型室速 给予镁剂
心动过缓 心率低于次分
缓慢性心律失常 救治流程图
维持气道通畅、吸氧 评估心电图，监测血压
➢ 普罗帕酮（心律平）：稀释后缓慢静推注， 分钟后无效可重复次；禁忌证有：重度心衰、 严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞
抗心律失常药物的应用
➢ 洋地黄类：西地兰稀释后缓慢静注，小时后 无效可再给，室上速伴有心功能不全者首选， 不能排除预激综合征者禁用。
➢ 利多卡因:为室性心律失常首选药物，静注， 分钟注完，必要时分钟后再给，直至心律转 复或在总量达为止，有效后以的速度静脉滴 注小时。
和氧饱和度 建立静脉通道
由心动过缓造成的低灌注症状和体征 （例如昏厥、持续胸痛、低血压或其他休克征象）
灌注充分
低灌注
观察与监测
立即给予阿托品，无效考虑经皮起搏 静脉输注肾上腺素或多巴胺 咨询专家
抗心律失常药物的应用
➢ 维拉帕米（异搏定）：稀释后缓慢静推注， 发作中止即停止注射，分钟后未能转复可重 复次；
➢ 规则的宽波心动过速：常被考虑为室 性心动过速，在做好专科医生会诊的准 备的同时，可遵医嘱给予静脉注射抗心 律失常药物或同步电复律，药物首选胺 碘酮，也可以使用利多卡因。
➢ 不规则的宽波心动过速：做好专科医 生会诊的准备。如出现尖端扭转型室速
快速性心律失常的处理
➢ 心室颤动： ➢ 立即行心肺复苏，尽早实施非
三、病情评估与判断
➢ 初步评估 ➢ 进一步评估 ➢ 临床表现 ➢ 心电图表现
初步评估
是否有脉搏是判断危险性心律失常的关键，血流动力学不稳定的心律 失常往往需要立即处理。
脉搏 血流动力学是否稳定
昏厥、持续胸痛、低 血压及其他休克征象
进一步评估
➢ 血液动力学稳定时，评估心电图，确定波是宽还是窄， 是规则还是不规则。
机理： 冲动的形成异常 窦房结、结间束、房室结的远端和希氏束 普肯野系统等处的心肌细胞均具有自律性。 自主神经系统兴奋性改变或内在的病变， 均可导致不适当的冲动发放。 此外,原来无自律性的心肌细胞,如心房、心
机理： 冲动的传导的异常 冲动传导异常可以产生折返
折返是快速性心律失常的最常见 的发病机制。
抗心律失常药物的应用
➢胺碘酮： ➢ 本药较为常用。以稀释后缓慢静注，
或以加入液体中于分钟内静脉滴注或 至发作停止，主要禁忌证有严重心动 过缓、高度房室传导阻滞等。
其它药物应用
➢ 异丙肾上腺素： ➢ 以静脉滴注，控制滴速使心室率维持在次
分左右，该药适用于任何部位的房室传导阻 滞，有较强心脏兴奋作用，增加心肌耗氧量， 且可引起快速型心律失常，对心绞痛、急性 心肌梗死或心衰者慎用或禁用。
快速性心律失常 救治流程图
建立静脉通路 评估导联心电图
波是否窄
评估和处理
吸氧、评估心电图
监测血压和血氧饱和度
立即行同步电除颤
稳定
患者是否稳定
不稳定 如果患者清醒，应给予 镇静剂，切勿延误电复律
如果发生无脉性骤停，
行无脉性骤停流程图
窄波
心律是否规则
规则
不规则
可刺激迷走神经 予维拉帕米
胺碘酮、普罗帕酮 或咨询专家
前收缩，室颤，不同程度的房室传导阻滞。 阿斯综合征；患者突发意识丧失、昏迷或抽搐、心音消失、
血压测不到、呼吸停止或发绀、瞳孔散大。
、用药护理：根据医嘱及时、正确使用抗心律失常药， 并观察疗效和不良反应。
、电复律后严密监测：监测心率、心律的变化，发现异 常及时报告医生共同处理。
、健康宣教：注意劳逸结合、生活规律，遵医嘱按时服 药，指导患者进行自我监测，定期复查。
➢ 血流动力学稳定的快速性心律失常：对于病情稳 定的心动过速患者，立即建立静脉通道，描记和 评估导联心电图，确定波群时限，判断波是窄还
快速性心律失常的处理
✓ 规则的窄波心动过速： ✓ 多为室上性心动过速，如血流动力学稳定，
可先尝试刺激患者迷走神经的方法。如按摩颈 动脉窦、采取动作（深吸气后屏气再用力做呼 气动作）、诱导恶心（协助和指导患者刺激舌 根部，诱发恶心、呕吐反射）等方法。如无效， 可遵医嘱给予抗心律失常药物,如普罗帕酮、胺 碘酮等。
心电图表现
阵发性室上性心动过速： 心电图多为正常波群，心律规整，心 率次分。当伴有室内差异传导时，波群 变宽。逆行′波往往不易辨认。
特点:突然发作并突然终止，发作可持续 数秒钟、数小时或数日，部分病人发作 时可伴有晕厥先兆或晕厥。
快速性房颤： 波消失,代之以间隔不均匀、振幅不等、形态各异的 颤抖波（波）波的频率；间期绝对不等,心室率在次分； 波形态一般正常,当出现心室内差异传导或心室率过快 时波群增宽变形。
➢
阵发性室上性心动过速
➢
心房颤（扑）动
➢
室性心动过速
➢
心室颤（扑）动
➢ 缓慢性心律失常：
➢ 窦性停博 (窦性静止)
➢ 房室传导阻滞 二度Ⅱ型、三度
二、病因与发病机制
➢ 器质性心脏病：急性冠脉综合征、心肌病、 ➢ 先天性心脏病、病态窦房结综合征。 ➢ 药物中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等。 ➢ 电解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等。 ➢ 延长综合征等。
心脏起搏器治疗
对急性窦房结功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ 度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，应 及时给予临时人工心脏起搏。对于经药物治 疗无效的各种严重缓慢型心律失常应考虑植 入永久性起搏器治疗。
护理措施 ➢ 、即刻护理措施 ➢立即协助患者采取舒适、安静卧位。 ➢ 保持呼吸道通畅，存在低氧血症时，
给予氧气 吸入，保证血氧饱和度不小 于。 ➢立即描记导联心电图，协助心律失常的
同步直流电除颤，首次单向波除颤 能量为，双向波除颤能量选择，除 颤之后立即继续个周期（约分钟） 的，后再次分析心律，必要时再次
缓慢性心律失常的处理
➢ 对于血流动力学不稳定的心动过 缓患者，遵医嘱给予静脉注射阿托 品，必要时可重复使用。同时,做 好请专科会诊和临时起搏治疗的准 备。在等待起搏治疗期间，可遵医
不可除颤
11、检查心律是否需要除颤
可除颤
6、当除颤仪充电时应持续CPR 静推肾上腺素
给予5个周期CPR
7、检查心率
不可除颤
是否需要除颤
可除颤
12、心搏停止，返回10
有电活动，检查脉搏 没有脉搏，返回10
不可除颤 可除颤 13、返回4
有脉搏，给予复苏后护理
、除颤，除颤后立即行 应用抗心律失常药
心动过速 （脉搏存在）
二度Ⅱ型传导阻滞： 间期恒定，间断或周期性出现波后波脱落， 下传搏动的间期多正常。
三度房室传导阻滞： 间期和间期有各自的规律性波与波群无传导 关系波频率比波群频率快。