门诊电子病历管理制度范文
电子病历的建立管理制度范文
电子病历的建立管理制度范文电子病历的建立管理制度第一章总则第一条为便于医疗机构对患者的诊疗信息进行有效管理和查询，提高医疗质量和服务水平，制定本管理制度。
第二条本制度适用于医疗机构的电子病历的建立和管理工作。
医疗机构包括各级医院、诊所等。
第三条电子病历的建立和管理应遵循法律、法规、规章和政策的规定，保护患者隐私和个人信息安全。
第二章建立第四条医疗机构应建立完善的电子病历系统，确保系统的稳定性、性能和安全性。
第五条电子病历系统应具备以下功能：1. 患者基本信息管理：包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息的录入、修改和查询。
2. 就诊信息管理：包括患者的就诊时间、科室、医生、诊断、治疗方案等就诊信息的录入、修改和查询。
3. 检查结果管理：包括患者的检查项目、结果、报告日期等检查结果的录入、修改和查询。
4. 用药信息管理：包括患者的用药方案、药物剂量、用药频次等用药信息的录入、修改和查询。
5. 护理记录管理：包括患者的护理措施、护理效果等护理记录的录入、修改和查询。
6. 病历归档管理：包括患者的病历归档、存档、解档等病历管理操作。
7. 安全权限管理：包括系统的用户权限、角色权限、数据访问权限等安全权限的管理。
第六条电子病历的建立应符合以下原则：1. 完整性：电子病历应记录患者的全部诊疗情况，包括就诊信息、检查结果、用药信息、护理记录等。
2. 可追溯性：电子病历应能够追溯到患者的就诊历史和诊疗过程，保留完整的就医记录。
3. 一致性：电子病历中的信息应与纸质病历内容保持一致，确保信息的准确性和真实性。
4. 安全性：电子病历系统应具备相应的安全措施，防止患者个人信息泄露和非法访问。
第七条电子病历的建立应按照以下流程进行：1. 患者就诊时，医生应负责录入患者的基本信息、就诊信息等。
2. 医生应按照诊疗规范和流程录入患者的检查结果、用药信息、护理记录等。
3. 医生应对电子病历进行及时的修改和更新。
4. 医生和护士应定期对电子病历进行审核，保证信息的准确性和及时性。
门诊病历管理规定范本(3篇)
门诊病历管理规定范本一、总则1.1 目的门诊病历管理的目的是确保病历的完整性、准确性和保密性，提高门诊服务的质量和效率。
1.2 适用范围本规定适用于本院门诊部门和门诊医务人员。
1.3 定义1.3.1 门诊病历：指门诊医务人员对患者进行的诊断、治疗及随访等过程记录的文件或电子文档。
1.3.2 门诊医务人员：指在门诊部门从事医疗工作的医生、护士和其他相关人员。
二、病历书写要求2.1 病历书写的目的是为了记录医生与患者之间的沟通和诊疗过程。
病历的内容应真实、准确、完整，记录医生的操作和观察结果。
2.2 病历书写应按照相关法律法规和医院规定的格式进行，包括个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
2.3 病历书写应使用规范的诊疗术语和缩写，以确保信息的清晰和准确。
2.4 在病历书写过程中，应遵守隐私保密原则，保护患者的隐私权。
未经患者同意，不得将病历信息透露给第三方。
2.5 病历书写应及时完成，医生在完成病历后应在病历上签名，以确保病历的完整性和可追溯性。
三、病历管理3.1 病历保存3.1.1 门诊病历应保存在统一的病历档案室，确保病历的安全性和完整性。
3.1.2 门诊病历的保存期限应按照相关法律法规和医院规定执行，一般不少于5年。
3.1.3 门诊病历的保存应采用防火、防水、防盗等措施，防止病历的损毁和丢失。
3.2 病历查阅3.2.1 门诊医务人员有权查阅患者的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，并且有医疗需要。
3.2.2 患者有权查阅自己的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，以保护其他患者和医务人员的隐私权。
3.2.3 查阅病历的门诊医务人员应记录查阅时间和目的，确保病历的随访和使用的追溯性。
3.2.4 门诊医务人员不得私自复印或泄露患者的门诊病历，必须经过患者同意或法律授权。
3.3 病历归档和销毁3.3.1 门诊病历归档应按照医院规定的程序进行，确保病历的顺利归档和高效管理。
电子病历的使用管理制度范文
电子病历的使用管理制度范文电子病历使用管理制度范文第一章总则第一条为了规范电子病历的使用和管理，提高医疗卫生机构信息化建设水平，保障医疗服务质量和患者隐私安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗卫生机构所有使用电子病历的相关人员，包括但不限于医生、护士、信息员和管理人员等。
第三条电子病历是医疗卫生机构在实施电子病历系统后，通过电子设备记录患者病历信息的一种形式。
第四条电子病历系统应具备完整的功能模块，包括但不限于患者基本信息、就诊记录、医嘱管理和检验结果等。
第五条电子病历使用管理应遵循规范、安全、便捷、可追溯的原则。
第二章电子病历使用管理第六条医疗卫生机构应建立完善的电子病历使用管理制度，明确使用和管理的责任和权限。
第七条电子病历的使用和管理应当遵循相关法律法规和隐私保护的要求。
第八条医生和护士在使用电子病历时应严格按照职业道德和工作规范，确保记录真实准确。
第九条所有使用电子病历的医务人员应当经过培训和考核，掌握使用电子病历系统的基本操作和规范要求。
第十条医疗卫生机构应制定技术保障措施，确保电子病历系统的正常运行和数据安全。
第十一条医疗卫生机构应当加强对电子病历系统的定期维护和更新，以确保系统的稳定性和兼容性。
第十二条医疗卫生机构应当采取措施保护电子病历数据的安全，防止未经授权的访问、修改或泄露。
第十三条医疗卫生机构应建立数据备份和恢复机制，以防止数据丢失或损毁。
第十四条医疗卫生机构应对电子病历的修改和删除设置相应权限和审批流程，确保操作的合理性和可追溯性。
第十五条医疗卫生机构应对擅自删除或篡改电子病历的行为进行严肃处理，并追究相关人员的责任。
第十六条电子病历的使用和查询应当遵循最小权限原则，确保患者隐私和信息安全。
第三章电子病历的质量管理第十七条医疗卫生机构应建立电子病历质量管理制度，加强对电子病历质量的监督和评估。
第十八条医疗卫生机构应设立电子病历质量管理岗位，负责对电子病历的质量进行监控和检查。
门诊病历管理制度范文
门诊病历管理制度范文一、前言为加强门诊病历管理，确保医疗质量和病案信息的完整性、准确性及安全性，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本门诊病历管理制度。
本制度适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作，旨在规范医务人员行为，提高医疗服务水平。
二、病历保存管理1. 门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
2. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式。
电子病历应存储在医院信息系统中，确保数据安全；纸质病历应放置在专门的病历柜内，由专人负责管理。
3. 病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能，确保病历的安全保存。
4. 病历管理人员应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性和准确性。
5. 严禁任何人非法篡改、销毁、泄露病历信息，一经发现，依法依规严肃处理。
6. 医务人员应严格遵守病历保存规定，确保病历的及时归档、准确查找和快速提取。
7. 对于患者要求查阅、复制病历的，应按照相关规定及时提供便利，并做好相关记录。
8. 病历保存管理工作的考核纳入医院质量管理体系，定期对医务人员进行培训和考核，提高病历管理水平。
三、病历书写1. 病历书写要求a. 书写内容应真实、准确、完整、规范，不得有遗漏、虚构和涂改。
b. 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，字迹工整，不得使用铅笔、圆珠笔。
c. 病历书写应采用医学专业术语，通俗易懂，避免使用地方性或行业性较强的词汇。
d. 医务人员应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。
2. 病历书写内容a. 初诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等。
b. 复诊病历应包括患者基本信息、就诊记录、病情变化、治疗效果、调整治疗方案等。
四、病历归档管理1. 归档流程a. 门诊病历应在患者就诊结束后，由医务人员及时整理、归档。
b. 归档时应检查病历内容的完整性、准确性，确保无误后进行归档。
门诊病历管理规定范文(3篇)
门诊病历管理规定范文(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。
医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。
每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
门诊病历管理规定范文（2）第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私安全，制定本规定。
第二条本规定适用于我院门诊部的病历管理工作。
第三条病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊断、治疗和病情观察等内容，是医疗质量评价的重要依据和法律证据，必须认真填写、妥善保管。
医院电子病历管理制度范文
医院电子病历管理制度范文一、目的与背景本制度的目的是为了规范医院电子病历的管理与使用，确保病历信息的安全性、完整性和可靠性。
随着信息技术的发展，电子病历的使用已成为医疗领域的常态，因此需要建立相应的管理制度来确保病历的质量和安全。
二、术语定义1. 电子病历：指通过计算机系统记录、存储、管理和传输的患者病历信息。
2. 电子病历管理系统：指医院内部使用的电子病历记录和管理系统。
三、电子病历管理责任1. 医务部门负责电子病历管理制度的制定与执行，并监督各部门的病历管理工作。
2. 各临床科室负责本科室电子病历的使用、编辑和存储，并负责相关数据的录入和核对工作。
3. 医务信息科负责医院电子病历管理系统的运行维护，确保系统的正常运行和数据的安全性。
4. 信息安全部门负责制定和监督医院电子病历信息的安全管理措施。
四、电子病历使用流程1. 患者就诊后，医生根据实际情况在电子病历系统中创建病历记录，并录入患者基本信息、病史以及诊疗过程等内容。
2. 医生在每次就诊时都需对电子病历进行及时维护，包括填写诊断结果、医嘱等内容，并根据需要上传医学影像数据和实验室检查结果。
3. 医生应保证病历记录的真实性和完整性，不得删除或更改已经录入的信息，如需更正或补充应在系统中进行相应的操作并做出合理的说明。
4. 医生在完成电子病历的维护后需及时提交，并通知相关部门进行后续的处理工作。
5. 护士根据医生的病历记录进行医嘱执行，并将执行过程记录在电子病历中。
6. 医务信息科负责对电子病历系统进行日常维护和备份管理，确保系统的正常运行并防止数据丢失。
五、电子病历管理规范1. 电子病历的编辑和操作应遵守医院的相关制度和政策，医生应对自己所填写的病历记录承担法律责任。
2. 电子病历的查看和使用需遵守权限管理制度，严禁未经授权的人员访问电子病历系统。
3. 临床科室应每日对电子病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4. 电子病历的传输应使用加密和安全通道，并定期进行备份，以防止数据丢失和泄露。
医院电子病例管理制度范本
医院电子病历管理制度范本第一条总则为了规范医院电子病历的管理，保障电子病历的真实性、准确性、完整性和及时性，提高医疗服务质量和效率，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条电子病历的录入与修改1. 电子病历录入应当遵循客观、真实、精确、及时、完整的原则。
2. 电子病历录入应当使用中文和医学术语，规定表述，避免使用缩写和模糊不清的文字。
3. 电子病历录入人员应当具备相应的专业知识和录入技能，经过培训并考核合格。
4. 电子病历录入完成后，应当由两名以上具有中级以上专业技术职务的医务人员进行审核和签字。
5. 电子病历录入修改应当有明确的记录，修改人和时间应当明确记载。
第三条电子病历的存储与备份1. 电子病历应当存储在安全的计算机系统中，确保数据的安全性和可靠性。
2. 电子病历系统应当具备自动备份功能，每天进行数据备份，并保存至少十年。
3. 备份数据应当存储在安全的地方，避免遭受损坏、丢失或者泄露。
第四条电子病历的使用与权限1. 电子病历仅限于医疗机构内部使用，不得对外泄露。
2. 医疗机构应当建立健全电子病历使用权限管理制度，明确权限范围和操作规程。
3. 医务人员使用电子病历应当按照规定的权限进行，不得越权操作。
4. 任何单位和个人不得篡改、删除或者非法复制电子病历。
第五条电子病历的监管与检查1. 医疗机构应当建立健全电子病历监管制度，对电子病历的录入、存储、使用等进行定期检查和评估。
2. 医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。
3. 医疗机构应当对医务人员进行电子病历管理培训和考核，提高电子病历管理的意识和能力。
第六条法律责任1. 违反本制度的，由医疗机构给予相应的纪律处分或者经济处罚。
2. 造成电子病历数据损坏、丢失或者泄露的，依法承担相应的法律责任。
3. 涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
第七条附则本制度自发布之日起实施，医疗机构应当根据本制度制定具体的实施细则。
人民医院电子病历管理制度
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
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门诊电子病历管理制度范文
门诊电子病历管理制度
一、总则
门诊电子病历是指医院门诊部门通过电子化手段记录、存储和管理门诊患者的医疗信息，以提高医疗质量和效率。
本制度的目的是建立规范的门诊电子病历管理体系，保障患者的权益，促进医疗服务的优化和发展。
二、门诊电子病历的定义和构成
1. 门诊电子病历的定义：
门诊电子病历是指医院门诊部门通过计算机系统电子化记录和存储的患者病历信息，包括患者的个人基本信息、主诉、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、检验和检查结果等内容。
2. 门诊电子病历的构成：
门诊电子病历一般应包含以下内容：
(1) 患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号码、联系方式等；
(2) 就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、就诊医生、就诊类型等；
(3) 主诉和病史：患者的主诉和详细病史描述；
(4) 体格检查：包括测量生命体征、检查头颈、胸部、腹部等部位和系统的体格检查；
(5) 诊断和治疗方案：对患者病情的分析、诊断结果和相应的治疗方案；
(6) 用药情况：门诊医生开立的药物处方和患者用药的情况；
(7) 检验和检查结果：包括患者的化验、影像学检查等结果；
(8) 外诊记录：如转诊申请、转诊回执等。
三、门诊电子病历管理系统的建设和应用
1. 门诊电子病历管理系统的建设：
(1) 门诊电子病历管理系统应具备良好的稳定性和安全性，确保门诊患者的隐私和医疗信息的保密；
(2) 门诊电子病历管理系统应能实现门诊患者病历信息的电子化存储、检索和查询；
(3) 门诊电子病历管理系统应能与医院其他信息系统相连接，实现信息的互通共享；
(4) 门诊电子病历管理系统应具备完备的权限管理机制，确保只有经授权的人员可以访问和修改患者的病历信息。
2. 门诊电子病历管理系统的应用：
(1) 门诊医生应及时录入和更新患者病历信息，确保信息的准确性和完整性；
(2) 门诊医生可以通过系统查阅患者的历史病历，为诊断和治疗提供参考；
(3) 医院管理人员可以通过系统对门诊患者的病历信息进行统计和分析，优化医疗服务；
(4) 患者可以通过系统查询和获取自己的病历信息，掌握自己的健康状况。
四、门诊电子病历管理的责任和义务
1. 门诊医生的责任和义务：
(1) 提供准确、完整的病历信息，不得故意隐瞒或篡改信息；
(2) 在录入和修改病历信息时要保持信息的真实性和客观性，不得夸大或虚假；
(3) 遵守医院和国家相关的法律法规，保护患者的隐私和医疗信息的安全；
(4) 不得将患者的病历信息泄露给非授权人员，不得滥用病历信息。
2. 医院管理人员的责任和义务：
(1) 确保门诊电子病历管理系统的正常运行和数据的安全；
(2) 协助门诊医生和其他工作人员正确使用门诊电子病历管理系统；
(3) 制定相关的制度和规定，培训和督促医务人员遵守门诊电子病历管理制度；
(4) 对医务人员的操作进行监督和评估，及时发现和纠正操作不当或违规行为；
(5) 加强对门诊电子病历管理系统的维护和更新，保证其正常使用和升级。
五、门诊电子病历管理制度的监督和评估
1. 部门内部监督和评估：
(1) 医院门诊部门应设立专门的门诊电子病历管理岗位，负责门诊电子病历的管理、维护和培训；
(2) 每月对门诊电子病历管理系统的运行情况进行检查和评估，及时发现和解决问题；
(3) 对门诊医生的操作进行定期或不定期的检查，评估其合规性和准确性。
2. 外部监督和评估：
(1) 医院要定期聘请第三方机构对门诊电子病历管理系统进行安全性和稳定性评估；
(2) 医院要接受相关部门或机构的监督和检查，确保门诊电子病历管理制度的合规性和有效性。
六、通用规范和操作要求
1. 门诊医生应严格按照标准操作规程和医学伦理要求，正确使用门诊电子病历管理系统；
2. 门诊医生在录入和修改病历信息时要注意细节和准确性，不得漏填、错填或重复填写；
3. 医院应定期对门诊电子病历系统进行备份和存档，确保数据的安全性和可靠性；
4. 医院应定期更新和维护门诊电子病历管理系统，及时修复漏洞和升级软硬件设备。
七、附则
本制度自发布之日起执行，如有需要进行修改或调整，由医院门诊部门负责并报相关部门批准。