糖尿病分级诊疗
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病分级诊疗服务技术方案概述该技术方案旨在提供糖尿病患者的分级诊疗服务，以帮助患者获得更好的治疗效果和生活质量。
通过对患者进行分级，我们可以根据他们的病情和需求，为他们提供个性化的治疗方案和支持。
分级标准我们采用以下标准将糖尿病患者分为三个等级：1. 轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。
他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。
轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。
他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。
2. 中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。
中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。
3. 重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。
他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。
重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。
他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。
分级诊疗服务根据患者的分级，我们将提供以下诊疗服务：1. 级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。
级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。
2. 级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。
同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。
级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。
同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。
3. 级别三：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供更加密切的治疗监测，可能包括持续胰岛素注射、药物调整和并发症治疗。
我们还将提供营养咨询和心理支持，以帮助患者应对病情和改善生活质量。
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图
附件1高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
2021年糖尿病分级诊疗指南(版)
2021年糖尿病分级诊疗指南(版)糖尿病（DM）是一种常见的慢性病，其主要危害在于并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和大血管病变等。
根据循证医学研究，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可以显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性。
对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊干预措施，可以有效降低致残率和病死率，减轻国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状：一）、据2015年版的XXX（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，但仅有40％的患者获得了诊断。
最近的全国性流行病学调查也证实了这一发现。
糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病，其中2型糖尿病约占糖尿病患者的90％，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
二）、我国糖尿病的发病率尚无权威数据，但根据历年数据推算，每年新发2型糖尿病患者约有680万人。
三）、根据就诊率60％的推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。
目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。
随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型：一）、糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。
长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态。
二）、我国目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。
糖尿病共分4大类，详见表1.表1 糖尿病病因学分类（WHO，1999年）：1.1型糖尿病糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，分为1型和2型糖尿病以及特殊类型糖尿病。
糖尿病分级诊疗
糖尿病分级诊疗糖尿病是一种无法彻底治愈，但可以通过科学的治疗和管理，使患者的症状得到缓解，并降低并发症的风险。
为了更好地管理糖尿病患者，医学界制定了糖尿病分级诊疗的标准，根据患者的病情和身体状况进行分类，然后采取相应的治疗方案。
本文将针对糖尿病的分级诊疗进行讨论。
一、糖尿病分级分类根据国际糖尿病联盟（IDF）和世界卫生组织（WHO）的标准，糖尿病按照患者的血糖控制情况和是否存在并发症等因素进行分级。
目前主要分为以下四个级别：1. 糖尿病前期：这一阶段的患者血糖控制存在异常，但尚未达到糖尿病的诊断标准。
该阶段的患者往往存在胰岛功能不全，但通过合理的生活方式干预，如控制饮食、增加运动等，可以延缓糖尿病的进展，并有可能逆转病程。
2. 糖尿病一期：患者的空腹血糖水平超过标准范围，但尚未出现明显的并发症。
治疗重点是通过饮食控制和药物治疗等手段，维持血糖水平在正常范围内，避免并发症的发生。
3. 糖尿病二期：患者的血糖控制较差，可能已经出现一些明显的并发症，如高血压、高血脂等。
治疗目标是有效控制血糖水平，同时管理相关的并发症，降低心脑血管风险。
4. 糖尿病三期：患者的血糖控制非常困难，已经出现多个系统的严重并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。
治疗重点是对相关并发症进行防治，改善生活质量，并维持血糖水平的稳定。
二、糖尿病分级诊疗的意义糖尿病分级诊疗可以帮助医生更准确地了解患者的病情和风险水平，从而制定个性化的治疗方案。
通过分级诊疗，可以实现以下几个方面的意义：1. 治疗目标的确定：根据患者所处的分级，医生可以确定相应的治疗目标。
例如，对于糖尿病前期患者，治疗目标主要是通过生活方式干预，延缓病情发展；而对于糖尿病三期患者，治疗目标则是控制并发症的进展，并提高生活质量。
2. 饮食和运动的指导：不同级别的糖尿病患者在饮食和运动上的需求也有所区别。
通过分级诊疗，可以针对不同级别的患者给予相应的饮食和运动指导，帮助患者改善血糖控制。
糖尿病分型和诊断标准
糖尿病分型和诊断标准糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重危害人体健康。
根据病因和临床特点，糖尿病可分为1型糖尿病、2型糖尿病和特殊类型糖尿病。
根据临床诊断标准，糖尿病的诊断主要依据空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白等指标。
下面将分别对糖尿病的分型和诊断标准进行详细介绍。
1. 1型糖尿病。
1型糖尿病又称胰岛素依赖型糖尿病，是由于自身免疫破坏胰岛素分泌细胞而导致的胰岛素绝对缺乏。
患者通常在年轻时发病，临床上以多尿、多饮、多食、体重减轻、乏力等症状为主要表现。
此外，1型糖尿病患者还常伴有酮症酸中毒等并发症。
诊断1型糖尿病主要依据临床表现、空腹血糖和胰岛素抗体等指标。
2. 2型糖尿病。
2型糖尿病又称非胰岛素依赖型糖尿病，是由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足所致的一种慢性代谢性疾病。
患者多为中老年人，常伴有肥胖、高血压等代谢综合征。
临床上以多尿、多饮、多食、视力模糊、感染等症状为主要表现。
诊断2型糖尿病主要依据空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白等指标。
3. 特殊类型糖尿病。
特殊类型糖尿病包括妊娠糖尿病、胰腺疾病引起的糖尿病、药物或化学品引起的糖尿病等。
妊娠糖尿病是指妊娠期间发生的糖尿病，通常在妊娠后期出现，患者多数在分娩后血糖恢复正常。
胰腺疾病引起的糖尿病是由于胰腺疾病导致的胰岛素分泌减少或缺乏，如慢性胰腺炎、胰腺手术后等。
药物或化学品引起的糖尿病是由于某些药物或化学品对胰岛素分泌或作用产生不良影响，如长期应用糖皮质激素、抗癫痫药物等。
综上所述，糖尿病的分型和诊断标准对于临床诊断和治疗具有重要意义。
通过对不同类型糖尿病的认识和诊断，可以有针对性地进行治疗和管理，降低并发症的发生，提高患者的生活质量。
因此，对于临床医生和患者来说，加强对糖尿病分型和诊断标准的学习和了解，对于糖尿病的防治具有重要意义。
糖尿病一二三级标准
糖尿病一二三级标准
糖尿病的分级标准
糖尿病是一种慢性疾病，影响患者的健康。
随着近年来糖尿病患病率的不断上升，在国内糖尿病的诊断和治疗日益受到重视。
目前，根据世界卫生组织和国家糖尿病病专家委员会的指导级上，糖尿病病可以采取一定的等级化概念，将糖尿病分为一级、二级和三级。
一级糖尿病
一级糖尿病也称为糖尿病前期或者血糖异常，是一种常见的健康隐患，指的是血糖的水平很高，但还没有达到糖尿病的标准，通常发病起症临床表现不明显，容易被药物片面改善，再次隐瞒疾病，因此应在一级上及时进行预防、监测和管理，以防止糖尿病的发生。
二级糖尿病
二级糖尿病是指血糖出现实测超标水平且伴有症状，但尚未出现末梢神经受损的糖尿病，目前采用的临床除血糖水平外，还需测试胰岛素抗性，肝脏功能，血脂肪，肾脏功能等指标，以及运动试验，心理状态等衡量。
病情程度及治疗方式将会按照检测结果进行调整，以达到最佳的治疗效果。
三级糖尿病
三级糖尿病指已经出现致病症状，诊断标准为血糖实测值和排尿胰岛素抗性检验综合得分符合糖尿病诊断标准，以及出现末梢神经受损的糖尿病。
此时，患者患者会出现明显的代谢紊乱症状，应当尽早及早诊断糖尿病，尽快采取治疗措施，以避免病情恶化，情况严重的可能会招致全身性的并发症。
以上便是糖尿病一二三级标准的详细介绍，糖尿病患者在判断自身的病情状况时，应当全面了解这三个标准，以便采取最佳的治疗方式，把握治疗状况，保护自身的健康。
糖尿病分级诊疗
（三）药物治疗。
根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药 物。个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、 效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗 方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的 提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参 照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国 2 型糖尿病防 治指南（2013 年版）》
7.高血压（收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压 ≥90mmHg），或正在接受降压治疗。 8.血脂异常 HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及 TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂 治疗。
9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。 10.有一过性类固醇糖尿病病史者。 11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者。 12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物
等
（三）患者自我管理。
1.成立由 15-20 名糖尿病患者组成的自我管理小组， 每
组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。
2.自我管理小组管理指标： （1）血糖知晓率。 （2）血糖防治知识知晓率。 （3）药物的治疗作用及副反应知晓率。
③血脂达标：LDL-C<2.6mmol/L，或他汀类药物已达 到最大剂量或最大耐受剂量。
（一）糖尿病筛查。
对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛 查.对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄 ≥40 岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每 3 年筛 查一次。 65 岁以上老年人每年至少筛查 1 次。
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规 的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能 行 OGTT（空腹血糖和糖负荷后 2h 血糖）。
糖尿病分级诊疗指南
糖尿病分级诊疗指南糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内患病人数呈快速增长的趋势。
为了更好地管理糖尿病患者，世界各地的医学组织和专家制定了糖尿病的分级诊疗指南。
这些指南可以帮助医生和患者了解疾病的严重程度，并制定相应的治疗方案。
糖尿病的分级诊疗指南一般基于HbA1c水平、症状和并发症的严重程度来划分。
其中，HbA1c是一种反映血糖控制情况的指标，糖尿病患者的目标HbA1c一般为7%以下。
根据美国糖尿病协会的指南，糖尿病患者可以分为以下几个级别：1.前糖尿病：患者HbA1c水平在5.7%至6.4%之间，没有明显的糖尿病症状，但存在患糖尿病的风险。
对于这类患者，主要的治疗方案是通过饮食、运动和生活方式的调整来控制血糖水平，减少糖尿病的发展风险。
2.糖尿病前期：患者HbA1c水平在6.5%至6.9%之间，存在轻微的糖尿病症状。
对于这类患者，除了生活方式的调整外，还可以考虑使用口服降糖药物来控制血糖。
3.轻度糖尿病：患者HbA1c水平在7%至8.4%之间，糖尿病症状明显。
对于这类患者，除了饮食、运动和生活方式调整外，一般会使用口服降糖药物来控制血糖。
4.中度糖尿病：患者HbA1c水平在8.5%至9.9%之间，糖尿病症状明显并且易导致并发症。
对于这类患者，除了饮食、运动和生活方式调整外，可能需要使用胰岛素来控制血糖，同时还要密切监测患者的血糖水平。
5.重度糖尿病：患者HbA1c水平超过10%，症状严重并且易导致严重的并发症。
对于这类患者，除了饮食、运动和生活方式调整外，一般需要使用胰岛素治疗来控制血糖。
除了根据HbA1c水平进行分类，糖尿病的分级诊疗指南还考虑了患者的并发症情况。
如有心血管疾病、肾病、神经病变、眼病等并发症的患者需要更严格的血糖控制和治疗。
总的来说，糖尿病的分级诊疗指南能够帮助医生和患者更好地了解疾病的严重程度，并制定个性化的治疗方案。
随着糖尿病的发病率不断增加，正确的分级诊疗指南对改善糖尿病的管理和预后具有重要意义。
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? （二）2型糖尿病高危人群
? 1.年龄≥40 岁。 ? 2.有糖调节受损（ IGR）史。 ? 3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或） 中
心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。 ? 4.静坐生活方式。 ? 5.一级亲属中有 2 型糖尿病家族史高危种族。 ? 6.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病（ GDM）史
? 负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化 的治疗方案；
? 实施患者年度专科体检，并发症筛查； ? 指导、实施双向转诊； ? 定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。 ? 其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构
进行技术指导和业务培训 .
? 三级医院
? （一）基层医疗卫生机构服务流程
? （二）二级及以上医院分级诊疗服务流程
病情较重
住院诊疗
出院
全科医生
患者 专科医生 病情稳定 确诊
患者到所在地 基层医疗卫生 机构
日常管理 病情监测
病情不稳定
继续观察诊疗
符合转诊条件
慢性病健康 管理人员
专科医生
糖尿病分级诊疗服务技术方案
? 糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症， 如 糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医 学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危 险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，可 以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
? 负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规 范化的治疗方案；
? 建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作； ? 实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查； ? 开展患者随访、基本治疗及康复治疗； ? 开展健康教育，指导患者自我健康管理； ? 实施双 向转诊。
? 二级及以上医院
? （11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全 面评估，对治疗方案进行评估。
? （12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准
? （1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制 比较稳定。
? （2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。 ? （3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且
二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程 与双向转诊标准
一、目标 ? 指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标， 减少并发症发生，降低致残率和病死率。
? 二、流程图
三、双向转诊标准
1、上转至二级及以上医院标准
? （1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 ?（2）儿童和年轻人(年龄<25 岁)糖尿病患者。 ? （3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 ? （4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病 酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。 ? （5）反复发生低血糖。 ?（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3~6 个月）不达标者。 ? （7）糖尿病慢性并发症 (视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管 病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
妇女。
? 7.高血压（收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg）， 或正 在接受降压治疗。
? 8.血脂异常 HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及 TG≥2.22mmol/L （≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗。
? 9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。
? 10.有一过性类固醇糖尿病病史者。
泰州市人民医院 费小蔷
糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程
? 一、建立糖尿病患者分级诊疗健康档案
确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基 本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通 二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
? 基层医疗卫生机构
一、我国糖尿病的现状
? 我国成人糖尿病的患病率为 9.7%，患者总数达 9240万。 其中，2 型糖尿病约占糖尿病患者的 90% ，其治疗和管理 多数可以在基层医疗机构。
? 发病率：我国每年新发2 型糖尿病患者约 680万。 ? 目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜
技术均可以在一级医疗机构实施。
糖尿病患者的筛查、诊断与评估
? （一）糖尿病筛查
? 对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于 除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40 岁时开始筛查。 首次筛查正常者， 宜至少每3年筛查一次。65 岁以上老年人每年至少筛 查1 次。
? 空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法， 但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行 OGTT（空腹血糖和糖负荷 后 2h 血糖）。
病情已得到稳定控制。 ? （4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：
①血糖达标： FPG<7.0mmol/L ；餐后 2 小时血糖 <10.0mmoL/L ； ②血压达标： <140mmHg/80mmHg ；③血脂达标： LDL-C<2.6 mmol/L ，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
? （8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者 (急性心脑 血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重 视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿 病足)。
? （9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
? （10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
? 11.多囊卵巢综合征（ PCOS）患者。
? 12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
? 负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生 机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式
签约团队至少包括二级及以上医院专科医师、基层医疗 卫生机构全科医生和社区护士等。结合全科医生制度建设， 推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
四、明确糖尿病分级诊疗服务流程