脑外伤病历(内容清晰)
饮酒后与人争执致头部外伤30分钟病历
饮酒后与人争执致头部外伤30分钟病历标题：头部外伤酒后争执病历就诊日期：XXXX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：男性联系方式：XXX-XXXX-XXXX主诉：患者在饮酒后与他人发生争执，导致头部外伤。
现病史：患者在饮酒后与另一名个体发生口角，争执期间遭到对方的暴力攻击，导致头部受伤。
受伤后患者出现头痛、头晕、恶心等症状。
既往史：患者无特殊疾病史，无手术史。
个人史：患者习惯性饮酒，过去有参与过类似的争执事件，但无发生过类似的头部外伤。
体格检查：一般情况：患者清醒，表情痛苦。
意识状态：Glasgow Coma Scale评分为15分。
头部：触及头部局部有肿胀，局部皮肤淤血，可见明显痛苦表情。
眼睑：无明显瘀伤。
瞳孔：双侧瞳孔散大，直径为4mm，灵敏度正常。
颈部：无明显颈部肿胀或压痛。
神经系统：四肢肌力正常，步态稳定。
初步诊断：1. 头部软组织挫伤。
2. 饮酒后与他人争执所致头部外伤。
治疗方案：1. 保持头部休息，避免剧烈运动。
2. 采用局部冷敷缓解肿胀和疼痛，每次冷敷15-20分钟，每天3-4次。
3. 观察患者的症状和体征变化，如有加重或出现其他异常情况，及时复诊。
4. 建议患者避免饮酒，以减少类似事件的发生。
随访：患者在XX天后进行了复诊，头部肿胀和疼痛症状已明显缓解，无恶心、呕吐等不适感。
伤口表面有明显愈合迹象。
患者遵循医嘱，不再参与酒后争执，继续定期复诊观察。
医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
颅脑外伤病历
颅脑外伤病历【引言】颅脑外伤是一种常见的严重伤害，它对受伤者的身体和心理健康都会产生巨大的影响。
本文将以颅脑外伤病历为中心，深入探讨颅脑外伤的病程、治疗和康复过程，以及对患者生活的重大改变。
通过了解和学习颅脑外伤病历，我们将更好地理解这一疾病的严重性，并为患者提供更好的支持和护理。
【一、病例介绍】患者：李某性别：男年龄：30岁职业：建筑工人日期：2022年3月10日【二、发病经过】李某于2022年3月10日上午9点发生了一次严重的颅脑外伤事故。
当时他正在施工现场工作，一块从高处掉下的建筑材料砸中了他的头部。
事故发生后，李某立即出现晕厥和剧烈头痛的症状，同事们立即拨打了急救电话。
【三、急诊处理】李某被紧急送往附近的医院急诊科。
急诊医生对其进行了详细的体格检查，发现他的头部有明显的外伤，伴有出血和肿胀。
医生迅速进行了头部CT扫描，确认了颅脑外伤的程度，并立即采取了相应的紧急处理措施，包括止血、消肿等。
【四、住院治疗】鉴于李某的颅脑外伤较为严重，医生决定将他转入重症监护室进行进一步观察和治疗。
在重症监护室，医生通过严密的监测和药物治疗，帮助李某稳定病情，并减轻其症状。
在住院期间，医生还进行了一系列的检查，包括神经影像学检查和神经功能评估，以全面评估李某的神经系统损伤情况。
【五、手术治疗】根据神经影像学检查结果，医生发现李某的颅骨受损严重，需要进行颅骨修复手术。
手术过程中，医生通过使用特殊的钢板和螺钉，修复了颅骨骨折，并恢复了颅脑的结构稳定性。
手术非常成功，并为李某的后续康复奠定了基础。
【六、康复治疗】李某完成手术后，进入了康复病房进行进一步的康复治疗。
康复团队由医生、护士、物理治疗师和心理咨询师组成，他们为李某制定了一套个性化的康复计划。
康复治疗包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等方面，旨在恢复李某的运动功能、言语能力和日常生活技能。
【七、生活改变】颅脑外伤对李某的生活产生了巨大的影响。
他不得不面对头痛、头晕、注意力不集中等症状，这使得他无法继续从事体力劳动工作。
脑震荡住院病历范文
脑震荡住院病历范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，25岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因意外头部受伤，出现头痛、恶心、呕吐等症状，入院治疗。
现病史，患者于XX年XX月XX日下午在工作中不慎摔倒，头部直接撞击地面，当时出现头痛、恶心、呕吐等症状，伴有意识模糊。
家属立即将患者送至我院急诊科就诊，经CT检查提示为脑震荡，遂收入我科治疗。
既往史，无特殊。
个人史，吸烟史10年，饮酒史5年。
体格检查，患者入院时神志模糊，头痛明显，生命体征平稳，查体未见明显异常。
实验室及辅助检查，头部CT示颅内未见明显异常，脑电图提示脑电活动异常，血常规、肝肾功能、血气分析等检查均未见明显异常。
诊断，脑震荡。
治疗经过，患者入院后，立即予以头部冷敷、镇痛、止吐等对症治疗，严密观察病情变化。
患者症状逐渐缓解，头痛、恶心、呕吐等症状减轻，神志逐渐清晰。
连续观察48小时后，患者症状明显好转，生命体征平稳，遂于XX年XX月XX日出院。
出院医嘱，1. 出院后继续休息，避免剧烈运动和头部碰撞，定期复查头部CT及脑电图。
2. 忌烟酒，保持良好的生活习惯。
3. 如出现头痛、恶心、呕吐等症状加重，及时就医。
复查计划，出院后1周复查头部CT及脑电图，观察病情变化。
以上病历资料真实有效，由患者本人及家属签字认可。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
主治医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
住院医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份脑震荡住院病历范文，内容详实，规范。
希望对您有所帮助。
神经外科完整病例
完整病历姓名：李少华性别：女年龄：47岁籍贯：湖南省衡阳县职业：务农民族：汉族婚姻：已婚住址：湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组住院号：499369 科室：神经外科床号：37床病史陈述者：患者本人入院时间：2011年 07月19日03时30分记录时间：2011年 07月19日21时30分主诉：因硬物击伤头部9小时余入院。
现病史：患者家属诉患者07月18日晚6时左右被硬物击伤头部，当时患者感头痛，无昏迷，无呕吐及抽搐，头皮有裂伤并活动性出血，急送衡阳县人民医院诊治，给予清创缝合、破伤风等对症治疗，术后给予抗炎止血等治疗，行头颅CT示右侧颞顶硬膜外血肿，为求进一步治疗，逐来我院急诊科，以“脑血肿”转入我科。
患者起病以来，持续头痛，无呕吐。
既往史：体质一般，高血压病史2年余，在家一直服药（具体不详），慢性支气管炎及胃病史近10年，否认“肝炎”等病史，否认“糖尿病”“心脏病”等病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询：呼吸系统：稍有咳嗽、咳痰，有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。
循环系统：无胸前区疼痛，有头昏、头痛，无晕厥史。
消化系统：有反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史。
泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
完整病历（二）代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变。
神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。
月经史：12岁 3-4天/28-31天 2011年7月12日，既往月经规律，经量正常，白带正常。
婚育史：适龄结婚，G2P2，均顺产，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。
头部外伤病程记录模板 -回复
头部外伤病程记录模板-回复头部外伤病程记录模板是指在诊断和治疗头部外伤的过程中所需要记录的详细信息。
这样的记录对于医生来说是非常重要的，因为它可以辅助医生做出正确的诊断和制定有效的治疗方案。
本文将基于头部外伤病程记录模板，分步介绍该模板的重要部分和记录流程。
第一步：现病史在头部外伤病程记录模板中，记录患者的现病史是至关重要的。
现病史是指患者头部外伤发生以来所出现的症状和体征。
通常记录的内容包括：头部外伤发生时间、外伤原因、外伤部位、外伤方式、是否伴有其他头部损伤、是否伴有其他全身症状等。
此外，还需要记录患者头部颅脑CT或核磁共振等检查结果，以及次品儿内科门诊后购买的一些药物。
第二步：既往病史在头部外伤病程记录模板中，既往病史的记录对于医生来说同样重要。
既往病史是指患者在头部外伤发生之前的疾病史、手术史、过敏史等。
通过记录患者的既往病史，医生可以更好地了解患者的身体状况，并在制定治疗方案时充分考虑到患者的个体差异。
第三步：体格检查体格检查是头部外伤病程记录模板中的重要部分之一。
医生通过对患者进行仔细的体格检查，可以了解患者头部外伤的具体情况。
体格检查的内容通常包括：查看头部外伤的部位、大小、形状以及皮肤的颜色、温度等；触诊头部外伤的硬度、弹性等；听诊头部外伤时是否有异常声音等。
此外，在体格检查时还需要检查患者的生命体征，如心率、呼吸频率、血压等。
第四步：辅助检查辅助检查是头部外伤病程记录模板中的重要内容之一，它可以帮助医生全面了解患者的疾病情况。
常见的辅助检查包括：头颅CT、脑电图、血常规、炎症指标、凝血功能、肝肾功能等。
通过这些辅助检查，医生可以评估患者的病情严重程度以及是否合并其他疾病。
第五步：诊断根据现病史、既往病史、体格检查和辅助检查的结果，医生可以对患者的病情做出初步的诊断。
头部外伤常见的诊断包括：头皮软组织损伤、颅内出血、脑震荡、颅骨骨折、脑挫伤等。
诊断应包括哪方面的内容，需要根据实际病情来确定。
脑挫伤后后遗症病历书写范文
脑挫伤后后遗症病历书写范文英文版Case Report: Post-Traumatic Brain Injury SequelaePatient Information:Age: 45 years oldGender: MaleOccupation: EngineerPresentation:The patient presented to the emergency department with a history of a fall resulting in a head injury. He complained of severe headache, nausea, and vomiting. On initial examination, he was found to be confused and lethargic. His Glasgow Coma Scale (GCS) score was 12. Computed Tomography (CT) scan of the head revealed a focal contusion in the left frontal lobe.Management:The patient was admitted to the Neurology department for further management. He was started on intravenous analgesicsand antiemetics. His neurological status was closely monitored, and repeat CT scans were performed to assess for any changes. Over the course of the next few days, his symptoms gradually improved, and he became more alert and oriented.Post-Traumatic Sequelae:Unfortunately, the patient developed some long-term sequelae from the brain injury. He experienced persistent cognitive deficits, including memory loss and difficulty with concentration. He also suffered from emotional changes, becoming more anxious and depressed. Additionally, he developed chronic headaches and episodes of vertigo.Conclusion:Brain injuries can have significant long-term effects on patients' lives. It is crucial to closely monitor and manage these patients to ensure they receive the necessary support and treatment for their sequelae. A multidisciplinary approach, involving neurologists, psychiatrists, and rehabilitation teams, isoften required to address the various aspects of post-traumatic brain injury.中文版病历报告：脑挫伤后遗症患者信息：年龄：45岁性别：男职业：工程师病情描述：患者因跌倒导致头部受伤而前往急诊科就诊。
一例重型颅脑损伤患者护理病历
一例重型颅脑损伤患者护理病历一、【病人资料】1.患者黄患者，男性，30岁，首次入院。
2.现病史：因车祸至伤头部，导致意识不清，呕吐胃内血性容物，口鼻腔活动性出血，伴失血性休克。
无四肢抽搐、无大小便失禁、无惊厥发作等。
3.既往史：平素体健，否认有肝炎、结核病史。
无高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史。
否认有药物、食物过敏史。
4.体格检查4.2神志状态：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。
4.3身体评估：右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折，右下肢肢体肿胀。
5.门诊资料CT：1.双侧眼眶外侧壁、上颌窦、蝶窦及额窦壁、鼻中隔及鼻骨、蝶骨多发性骨折、副鼻窦内积血、额叶脑挫裂伤。
2.双肺挫伤。
3.右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折。
6.实验室检查：血红蛋白：96g/L，纤维蛋白原：1.34g/L，抗凝血酶原III：60%。
二、【治疗要点】1.按外科常规特级护理告病危，绝对卧床休息、吸氧、心电监护、监测生命征、抗炎、脱水、降压、保护胃粘膜及营养脑细胞等对症撑持治疗，注意神志瞳孔变化情况。
2.建立气道通气，呼吸机辅助呼吸，改正缺氧状态。
3.予甘露醇脱水降颅内压，尖吻、卡络磺钠止血、输血、哌拉西林抗生素等对症支持治疗，维持血容量抗休克。
4.后鼻窦填塞止血，建立多条静脉通道，留置中心筋脉导管，导尿管，监测患者每小时尿量，密切窥察患者生命体征情况。
5.右下肢行牵引固定术，右侧髋关节切开复位内固定术。
6.进一步完善血生化、心电图、CT等相关检查。
1三、【护理评估】GCS评分6+T分，自理能力评分10分，颠仆风险评分35分，压疮风险评分13分。
四、【护理问题、护理措施及护理评价】1.梗塞的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射按捺、出血有关。
1.1护理步伐：1.1.1予行气管插管，建立人工气道；1.1.2头偏向一侧，加强吸痰，保持呼吸道通畅；1.1.3置患者于半卧位或抬高床头15-30℃；1.2护理评价：保持患者气道通畅。
脑病科病历记录范文
脑病科病历记录范文病历号：XXXXXX姓名：张三性别：男年龄：55岁入院日期：2024年3月1日主诉：头痛、头晕、反应迟钝初步诊断：颅脑外伤，脑血管病变病史：患者张三，男性，因头痛、头晕、反应迟钝于2024年2月20日来我院就诊。
患者自述头痛反复出现两个月，没有明显诱因，头痛程度中等，伴有头晕、恶心、呕吐、反应迟钝等症状。
患者无发热、脑膜刺激征，无抽搐、癫痫发作史。
患者无过敏史，无药物过敏史，无家族遗传病史。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术史、外伤史。
个人史：患者平素生活规律，无吸烟、酗酒、药物滥用史。
患者膳食习惯正常，不偏食，有吃饱感。
患者睡眠良好，无失眠史，无白天嗜睡现象。
患者精神状态目前正常，无焦虑、抑郁等情绪症状。
体格检查：患者精神状态正常，颅骨无明显异常，无颅内压增高表现，无脑膜刺激征。
神经系统检查显示患者神经系统功能良好，生理反射完整，无一侧性、双侧性肌力下降，神经系统检查未见明显阳性体征。
实验室检查：血常规：血红蛋白155g/L，白细胞计数6.2×109/L，血小板计数154×109/L。
电解质：钠142mmol/L，钾4.2mmol/L，氯98mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L。
肝肾功能：血清胆红素8umol/L，血清尿素氮5mmol/L，血清肌酐85umol/L，血清谷丙转氨酶34U/L，血清谷草转氨酶27U/L。
头颅CT：颅内无明显异常结构改变。
腰椎穿刺：脑脊液观察下无细胞增生，颜色清亮，蛋白4.0g/L。
影像学检查：颅脑血管CT示颅内动脉供血血管通畅，无明显狭窄或阻塞。
初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为颅脑外伤，脑血管病变。
具体诊断以后续进一步检查结果为准。
治疗方案：目前患者病情稳定，给予头痛、头晕的对症治疗，包括保持室内光线适中、避免劳累、注意休息、规律饮食等。
安排脑血供评估以明确诊断及进一步治疗方案。
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姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（注明与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：
现病史：
受伤时间：头部着力部位头痛无有（部位程度）
呕吐无有抽
痛
无有大、小便失禁无有
眼、耳、鼻、口腔出血无有
受伤原因：坠落打击冲撞挤压跌伤穿戳跳车车祸火器其他
伤后意识：清醒嗜睡昏迷持续时间中间清醒期无有持续时间
再发昏迷无有持续时间
肢体运动：
瞳孔改变：脉搏次/分呼吸次/分血压∕mmHg 既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病、有无手术及药物过敏史等）
知识类别#
家族史：否认家族性遗传性疾病史
体格检查
R 次/分BP ∕mmHg T ℃P 次/
分
一般情况：发育营养病容
眼耳鼻口腔颌面
心：正常异常
肺：正常异常
腹部：正常异常
脊柱：正常异常
四肢：正常异常
性征发育：正常异常
其他：－
头颅：正常
头皮擦伤挫伤血肿裂伤缺损
颅骨骨折情况：
脑组织损伤情况：
着力点血肿缺损
擦挫伤裂伤
知识类别#
知识类别#
神经系统检查
意识状态：清醒烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷
GCS：总平分15分评级轻型
睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言反映回答正确5分回答错误4分语无伦次3分只能发音2分不能言语1分
运动反映按吩咐动作6分刺痛能定位5分刺痛能收缩4分
刺痛肢体屈曲（去皮质）3分刺痛身体过伸（去脑）2分不能运动1分※在所得分数前划“√”。
√轻型：13~15分（伤后意识障碍20分钟内）
中型：9~12分（伤后意识障碍20分钟~6小时）
重型：3~8分（伤后昏迷或再发昏迷在6小时上）
精神状态：正常异常定向力
语言：正常失语（运动性、感觉性、命名性、混合性）
姿势与步态：平车推入
检查合作情况：合作欠合作不合作
脑膜刺激征：颈抵抗克尼格征无法检查
颅神经：
Ⅰ.嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）无法检查
Ⅱ.视力：正常减退（左右）失明（左右）无法检查眼底：左正常无法检查
右正常无法检查
Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有
瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应
左
右
（灵敏++ 迟钝+ 丧失○）
眼姿：正常斜视眼球分离同向凝视（左右）眼震
知识类别#
Ⅴ.面部感觉：正常异常
左
右第支）张口偏斜无左右）角膜反射：正常迟钝（左右））消失（左右）无法检查
Ⅶ.面瘫：中枢性无有（轻重左右）面肌抽搐无有（左右）周围性无有（不全完全左右）无法检查
Ⅷ.韦伯试验林尼试验气导>骨导（左右）骨导>气导（左右）无法检查
Ⅸ.Ⅹ.发音：正常嘶哑构音不足吞咽：正常发呛不能无法检查
软腭及悬雍垂：居中偏向（左右）咽反射：正常迟
钝
（左右）消失（左右）
Ⅺ.耸肩转颈正常无力无有（左右）无法检查
Ⅻ.舌在口中位正中左右伸舌居中偏向（左右）无法检查感觉系统：
浅感觉：正常异常无法检查
深感觉：正常异常无法检查
运动系统：
肌萎缩肌张力
肌力（0~Ⅴ）：左上肢左下肢右上肢右下肢
反射活动：（亢进+++ 正常或阳性++ 减退或可疑+ 消失或阴性–）
浅反射腹壁反射：上中下足跖反射提睾反射肛门反射
左
右
深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱阵挛
左
右
病理反射巴彬斯奇征查多克征霍夫曼征其他
左
右
共济运动：指鼻试验轮替试验
跟膝试验罗姆伯格征睁眼、闭眼正常阳性加强无法检查
知识类别#。