(邓甬川)乳癌保乳手术的现状与争议20160610-天津
乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应探讨
乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应探讨
邓掣军
【期刊名称】《解放军预防医学杂志》
【年(卷),期】2016(0)S2
【摘要】目的探索乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应。
方法将患者分为两组,魅族均为60例,一组均接受临床乳腺癌保乳术治疗,另一组全部接受放疗,该组中部分患者接受二维放疗,部分接受三维放疗,对每组的治疗效果分别进行比较,并观察其不良反应的发生情况。
结果 60例患者治疗后生存率达到95.0%,无瘤生存率达到91.7%。
结论局部放疗方法有助于延长乳腺癌患者的生存时间,最大程度的保护患者皮肤和美容效果,治疗效果更符合患者的意愿。
【总页数】1页(P39-39)
【关键词】乳腺癌;保乳术;疗效;不良反应
【作者】邓掣军
【作者单位】第三军医大学附属新桥医院
【正文语种】中文
【中图分类】R737.9
【相关文献】
1.乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应 [J], 秦宁;徐俊伟
2.乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应 [J], 李凤虎;常建英;洪卫;李杰慧;栗惠琴;冉立
3.乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应 [J], 李俊
4.乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应 [J], 吴燕
5.乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应 [J], 周华华
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乳腺癌保乳治疗若干问题的再认识
高的局部 复发率，故 ２ ０ １ ０年 Ｎ Ｃ Ｃ Ｎ乳腺癌临床实 践指南曾将年龄 ≤ ３ ５岁乳腺癌患者列为保乳相对 禁 忌证 ， ． 但 正是这 些年 轻患者最希望接受保 乳治 疗。其 实只要严格 掌握适应证，对于经过筛选 的
年 轻乳腺癌 患者 ，保 乳治疗亦是合 理的选择。近 来 也有研 究认为，对于年轻的 Ｉ 期乳腺癌 患者 ， 保乳组 与全乳切 除组 的局部及 区域 复发 率相似。 因此，我们不应轻易放弃对这部分 患者 的保乳治 疗。只是在选择保乳手术 时，医生应 向患者充分
外科技术 和多种 综合 治疗措施 的不 断进步 ，以及 循证 医学证据 的不 断呈现和 更新 ，持续深刻地影 响着人们对保乳治疗某些重要环节和理念的认识。
乳腺癌保乳手术的相对或绝对禁忌证 乳腺癌保乳治疗的 目标是使通过保乳手术及
一
、
放疗 的乳腺癌患者获得与乳房切除手术的患者相 同的生存率 ， 同时保 留乳房有较低 的复发率和 良好
甚 至年轻患者等都 曾 被 列入保乳手术禁忌证之列。 随着 乳腺癌保 乳治疗 开展 的深入 、循证 医学证据
的不断积累，某些 曾经为保乳手术 的相对或绝对
分化较 差、腋 窝淋 巴结及脉管较易受侵 犯 以及 容 易携带 Ｂ Ｒ Ｃ Ａ １ ／ ２ 突变基 因等，这 些因素可 能与年 轻女性乳腺癌保乳术后局部复发风 险较高有关。
基于几： 顷对照研 究显示年轻患者保乳治疗后有 较
禁忌证，逐步被证实并不影响保乳治疗 的效果。 既往 一般认为多 中心 ／ 多灶 的乳腺癌 行保乳 手术后 局部复发风险较高 ，不适合保 乳治疗。实 际上这 类患者只要乳房容量足够 ，允许较广泛切 除，在保证切缘 阴性情况下仍 能获得可接受 的美 容效果 ，便 可考虑施行保 乳手术 ，尤其是集 中于
乳腺癌保留乳房手术的研究进展
Ⅱ期乳腺 癌保 留乳房手 术可 以达到与 改 良长期 生存率 ，提高患 者 的生 存质 量 和 心理 状 态 ，所 以 国外 保 乳手 术 率 最高 时 达到
接受媒体 信息 的程度 以及 心理 素质 的不同而有 不 同的反应 。而 究 显示尝试 术 中放 疗结果表 明安全 可靠 ，美 容效果好 ，肿瘤局
病 年龄 有 年 轻化 趋 势 … 。乳 腺 癌 的治 疗经 历 了较 长时 间 的摸 ４ ０ ％，香 港 ３ ０ ％，中国在一些 大 医院开展 ， 占同期 乳腺 癌手术 索 、探 讨 。 自 Ｈ ａ ｌ ｓ ｔ ｅ ｄ 于１ ８ ９ ４ 年 建 立乳 腺 癌根 治 术 后 ，一直 作 为 治疗 乳 腺 癌 的标 准术 式 口 】 ，此 术式 范 围较广 ，切 除全 部
北京 大学乳腺 中心王东 民教授认 为 ：保乳 手术 的切 缘 问题 对外科 和病理科均是一 个挑战 。在保 乳手术前 ，乳腺 ＭＲ Ｉ 检 查
的地位 和意义 一直存在 争议。在各 种乳腺 癌治疗指 南 中，保 乳 手术的选择都强调 了患者的知情权 、选择权和决定权 。
综 上所述 ，乳腺癌 的治疗经 历 了较 长的探讨研 究过 程 ，手 术 范 围经历 了 由小 到大 ，又 由大到小 的过程 ，保乳 手术 给患者 提供 了一个全 新 的治 疗方案 ，但 有一些 亟待解决 的 问题 ，需要
心理造 成 了 阴影 。７ ０年代 以来 又 展开 了保 留胸肌 的 “ 改 良根 仍有 转变 为浸 润癌 的可能 。研 究证实 Ｄ Ｃ Ｉ Ｓ是导 致保 乳手术 后
５ 年复 发率 高达 ２ ｌ 报道了 １ ８ １ 例 保 乳术 病 例 ，经 过 ８ ６ 个月 的 随访 的预后 结果 发现 ５ 年 的复发 率
乳腺癌保乳手术切缘及术前定位方法对于保乳术的意义
乳腺癌保乳手术切缘及术前定位方法对于保乳术的意义乳腺癌保乳术是早期乳腺癌治疗的方法之一。
尽管到目前对于精确的切缘的定义仍存在争议，但足够的手术切缘对于调整手术切除范围及避免局部复发均非常重要。
此外，一些其它的因素如肿瘤的生物学特性及术后的系统性治疗均会影响保乳术后的局部复发率（局部复发率）。
然而，对于一次成功的保乳手術来说，精确的术前定位以及术中切缘评估技术都是必不可少的。
目前有许多常用的术前定位手段，如碳标记法、导丝定位法、生物组织夹定位、射线定位、超声定位、术中冰冻、术中印片细胞学、以及残腔标记等，但回顾种种文献我们发现，尚无一种单一的定位方法显示出其优于其余方法。
本文在查阅了大量相关文献后对于保乳术前定位方法的选择及手术切缘对于乳腺癌保乳术的意义进行了阐述。
标签：乳腺癌保乳手术切缘术前定位局部复发乳腺癌保乳手术是早期乳腺癌治疗的方法之一[1，2]。
大量的随机临床实验已证实并报道此治疗手段是安全而有效的，也正因为这样越来越多的早期浸润性乳腺癌患者接受保乳术来代替单乳切除术[3，4]，保乳术几乎可以被认为是早期乳腺癌治疗的“金标准”。
一些研究已证实足够的手术切缘与保乳术的局部复发率（局部复发率）存在直接的联系[5-14]，但对于切缘宽度的精确定义尚存在争议[15-17]。
除些之外，一些临床实验已证实系统性治疗可以改善乳腺癌的局部控制[18，19]。
因此，我们似乎要重新审视手术切缘的宽度对于局部复发率的重要性，而且我们更加关注并考虑是否可以用其它预后因素，例如肿瘤的生物学特性作为其替代因素[15-19]。
一次成功的保乳手术在术前需要对于手术病灶进行认真而仔细的术前定位，特别是对那些临床触诊阴性的病灶更是如此[1]。
为了将病灶完整的切除，切缘评估技术非常必要。
碳标记法、导丝定位法、术中超声定位、术中冰冻、术中印片细胞学、以及残腔标记均是常用的评估技术，而文献报道的关于这些不同技术方法的局部复发率也各不相同。
乳腺癌手术治疗发展及现状
乳腺癌手术治疗发展及现状乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，也是全球女性死亡率最高的癌症之一。
手术治疗是乳腺癌的主要治疗方式之一，对于乳腺癌患者的生存和康复至关重要。
本文将重点探讨乳腺癌手术治疗的发展及现状。
乳腺癌手术治疗的历史可以追溯到18世纪。
最早的乳腺癌手术是由法国外科医生布鲁诺·戈什于1764年完成的，他通过切除整个乳房的方式进行手术。
随着医学技术的日益发展，乳腺癌手术也经历了从全乳房切除到保乳手术的转变。
保乳手术的出现，使乳腺癌手术的整体效果得到了显著改善。
相比于全乳房切除手术，保乳手术能够在保留乳房的同时，有效地控制乳腺癌的扩散，并提高患者的生活质量。
然而，保乳手术也存在一定的限制，适用于早期乳腺癌患者，对于晚期乳腺癌患者则可能需要进行全乳房切除手术。
近年来，随着医学技术的不断进步，乳腺癌手术治疗的方法也得到了革新。
微创手术成为乳腺癌手术的新趋势之一。
微创手术指的是通过微小的切口和特殊的手术设备进行手术。
相比传统的开放手术，微创手术具有创伤小、愈合迅速和恢复期短的优势。
在乳腺癌手术中，微创手术技术主要包括腋窝淋巴结活检、乳腺部分切除和乳腺双重显微吻合术等。
乳腺癌手术治疗的目标不仅是去除乳房内的恶性肿瘤，还需要考虑到整体的审美效果和功能恢复。
为了达到这样的效果，乳腺癌手术常常与整形外科手术相结合。
整形外科手术包括乳房重建手术和矫正手术。
乳房重建手术可以在乳房切除手术后为患者重建一个类似健康乳房的外形，帮助患者改善身体形象和心理状态。
矫正手术则主要针对手术后造成的肌肉和皮肤松弛等问题进行修复，进一步提高手术效果。
然而，乳腺癌手术治疗仍然存在一些挑战和问题。
首先是术前与术后综合治疗的选择。
乳腺癌是一种具有高度异质性的疾病，对于不同阶段和不同类型的乳腺癌，需要有针对性地选择手术方案。
其次是手术中的精准定位和手术风险控制。
乳腺组织的位置复杂，手术操作需要高度的技术和经验，以确保手术的安全和有效。
乳癌保乳手术的现状与争议
NAC 后保乳术局部放疗的作用
全组
RT 90%
5-yr LRFS
Without RT
HR
81.5% p < 0.001
RT 75.4%
5-yr DFS
Without RT
HR
67.4% p < 0.001
PCR 组 95.7%
非 PCR 组
88.6%
86.6% 80.7%
3.32 p = 0.051
0
1-<3mm 1.40 0.79-2.47
0
3<5mm
0.79 0.39-1.62
≥5mm
1
Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.
3
年
9mm 1<3mm <1mm 3-<5mm
初始每年BCS
再手术随时间重复手术的再次使用 15
2500
每年重复手术率
Eur J Cancer. 2010; 46(18): 3219
切缘病理固定后的变化
如何定义IDC阳性切缘
切缘与局部复发
局部复发
阴性切缘且＞1mm 邻近切缘且≤1mm 阳性切缘 广泛阳性切缘 灶性阳性切缘 灶性阳性切缘+系统辅助治疗
7% 7% 18% 27% 14% 7%
中位随访8年
BCS：邻近/阳性切缘处理
浙江大学医学院附属第二医院 邓甬川
乳癌保乳手术现状
保乳手术与改良根治术有相同的OS 有更好的美容效果 局部复发率较根治术为高 放疗能降低局部复发
保乳和切缘
I/II期乳癌的切缘 DCIS的切缘 LABC经新辅助治疗（NAC）后的切缘
保乳手术要素
乳腺癌保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床效果对比
Ｃ ｏｍ ｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ Ｂｒｅａｓｔ Ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ａｎｄ Ｍ ｏｄｉｆｉｅｄ Ｒａｄｉｃａｌ Ｍ ａｓｔｅｃｔｏｍ ｙ ｆｏｒ Ｂｒｅａｓｔ Ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍ ｅｎｔ ｏｆ Ｅａｒｌｙ Ｂｒｅａｓｔ Ｃａｎｃｅｒ
Ｏ 引言
乳 腺癌 主要 在 女性 中发 病 ，其 属 于临 床较 为 常见 的一种 恶性 肿瘤 ，发 病率呈 逐渐上 升 的趋 势 …。大 量研究 表 明 ，乳腺 癌 患者 接 受 早期 治 疗 ，对 其 预后 的改 善有 着 积 极 的 意义 ，长 期治 愈率 能够达 到 ９０％ 以上 ，促 进其 死亡 率 的降低 。手 术是 目前 治疗 早期 乳 腺癌 的主要 方法 ，其 中改 良根 治 术 的应用 较 为 广泛 ，其 虽 然可 取 得较 好 的治 疗 效 果 ，但 是 其 会 对 患者 的 形体 美造 成 一定 程度 的破 坏 ，从而 降低 乳 腺癌 患 者治 疗后 的 生 活质 量 ［２，３１０ 随着 医疗 技 术 水平 的不 断 发 展 ，使 得保 乳 手 术在 乳腺 癌 患者 早期 治疗 中应用 取 得 了一 定 的价值 ，其不 仅 可 以对 治 疗 的效 果 进行 保 证 ，且 具 有 较好 的美 观 效果 ，患 者 较 易接受 『４】。本 文主要 对早期 乳腺癌 患者 接受 乳腺 癌保 乳手 术和 改 良根 治术 治疗 的价值作分 析 ，如 下文 ：
２０１６，ａｎｄ ｔ ｈｅｙ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ２ ｇｒｏｕｐｓ．１１１ｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔ ｈ ｍｏｄｉｆ ｉｅｄ ｒａｄｉｃａｌ ｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ，ａｎｄ ｔ ｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇ ｒ ｏｕｐ ｗａｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｂｒｅａｓｔ ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｓｕｒ ｇｅ￣ ．Ｒ ｅｓｕｉｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｌｅｎｇｔｈ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔ ｉｖｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｖｏｌｕｍｅ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍ ｅ，ｈｏｓｐｉｔ ａ ｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｓｈｏｒｔｅｒ ｏｒ ｌｏｗｅｒ也ａｉ１ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ （ＪＰ＜Ｏ．Ｏ５）；ｔｈｅ ２ ｇｒｏｕｐｓ ｗｉｍｉｎ １ ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ １ｏｃａｌ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ａ ｎ ｄ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｒａｔｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎ ｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＞Ｏ．Ｏ５）；ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ １ｉｆｅ ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ Ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ，＜Ｏ．０５），Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅａｒｌｙ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｂｒｅａｓｔ ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｒａｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍ ｅｎｔ，Ｃａｎ ａｃｈｉｅｖｅ ａ ｈｉｇｈｅｒ ｖａｌｕｅ，ｔ ｈ ｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｒｅａ ｓ ｔ ｃｏｎｓｅｒ ｖ ｉｎｇ ｓｕ ｒ ｇｅｒ ｙ ，Ｃａ ｎ ｇｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｍ ｅｎｔ。ｓｈｏｒｔｅｎ ｒｅｃｏｖｅｒ ｙ ｔｉｍｅ，ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｄｅｇｒ ｅｅ ｏｆ ｔ ｒａｕ ｍ ａ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ ｈａｓ ｇｏｏｄ ｃｏｓｍｅｔ ｉｃ ｅｆｅｃｔ，ｈａｓ ａ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｓｉｇｎｉｆ ｉｃａ ｎ ｃｅ ｔｏ ｉ ｍ ｐｒｏｖｅ ｔ ｈ ｅ ｑｕａｌｉｔｙ Ｏｆ ｌｉｆｅ ａｆ ｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ． ＫＥＹ Ｗ ＯＲＤＳ：Ｅａｒｌｙ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ；Ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｒａｄｉｃａｌ ｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ；Ｂｒｅａｓｔ ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｓｕ ｒｇｅｒｙ：ＣｏｍｐｌｉｃａｔｉＯｎＳ
乳癌保乳手术临床应用1现状
19世纪初——Halsted根治术 20世纪50年代——Veronesi扩大根治术 20世纪60年代——Madden改根术 20世纪80年代——Fisher保乳术
Halsted——FISH理论
Halsted：
乳腺癌是局部或区域性疾病， 其扩散方式 是机械的， 即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、 大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除
再造乳头乳晕复合体 必须兼顾保乳手术基本原则－美容效果不应
以有效的肿瘤切除为代价
我国保乳手术的发展趋势
个体化 人性化 规范化
参考文献
乳腺癌保乳手术研究进展，张保宁 中国普外 基础与临床 2005.12.（3）
保乳手术的循证医学证据 郑新宇 中国实用 外科2008.28.（7）
乳癌保乳手术临床应用现状与发展趋势 张保 宁 中国实用外科2008.28.（7）
国内现状
仅占全部乳癌手术的9% 占符合行保乳手术者的19.5％
我国保乳手术比例较低的原因
尚未开展大规模规范化乳癌筛查 科普宣教急需提高 需要较高手术技术 病理科的配合 前哨淋巴结活检技术 放疗条件－减少术后局部复发，提高远期存
活率 与改根术相比，部分病人增加了手术费用
保乳手术的现状
其中最著名的是由Fisher主导的大型美国国 立乳腺与肠道外科研究组NSABP B-06试验。 该试验1976年正式开始，病人随机被分到三 个治疗组：全乳房切除术组(M)、肿块切除术 组（L）、肿块切除术加放疗组（L+R）,全部 行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗。 1995年Fisher等报告了该临床试验12年的随 访结果，发现肿块切除术组复发率35％，肿 块切除术加放疗组复发率10％（ p值小于 0.001），与全乳房切除术组(M)复发率基本一 致，在之后的随访中证实保乳和根治术15年
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PCR 组 非 PCR 组
中位随访 55.9 月
达到 PCR，术后辅助放疗仍不可缺少
2015 ASCO Abstract #1008
浙江大学医学院附属第二医院
NAC后保乳LRR
（2MM切缘）
Ann Surg 2013;257: 173–179
浙江大学医学院附属第二医院
保乳和切缘的共识和争议
I/II期乳腺癌
浙江大学医学院附属第二医院
术前乳腺MRI检查的必要性
Houssami N和Hayes DF的一项纳入12个研究的 荟萃分析显示：
– 术前MRI检查使部分患者放弃了保乳手术转而接受乳房 切除术 – 没有证据显示这种改变能改善预后
证据显示术前MRI
– 不能降低再切除率 – 增高了假阳性率 – 导致了不必要的乳房切除手术
– 切缘上未见肿瘤细胞 – 1mm
DCIS：没有共识
– 2mm？
LABC经NAC后：没有共识
– 残余肿瘤宽切缘切除 – 切缘？2mm？
谢谢！
5
0
0.79-2.47 0.39-1.62
0
3
年 9mm 1<3mm >5,mm
6 >0-<1mm 3-<5mm
9
Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.
每年重复手术率
2000 10 1500
• 再切除：11%
5
1000
• 根治性切除：6%
2000 2002 2004 再切除 2006 2008 乳房切除
Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.
初始每年BCS
再手术
随时间重复手术的再次使用 15
2500
研究结论
• 阳性切缘增加IBTR风险
• 阴性切缘>1mm局部处理不能改善预后
• 切除后残余病灶增加 IBTR风险 • 重复手术并不能改变总生存
Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.
浙江大学医学院附属第二医院
邓甬川教授介绍
浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科主任，乳腺肿 瘤诊治中心主任。 博士，教授，主任医师，博士生导师。 中国药学会委员 中国抗癌协会肿瘤化疗和抗癌药物专业委员会委员 浙江省医学会理事 浙江省医学会肿瘤学分会主任委员 浙江省医学会肿瘤外科分会常委 浙江省抗癌协会乳癌专业委员会副主任委员
– 切缘上未见肿瘤细胞
阴性切缘的意义
– Houssami，2010年，荟萃了21项RCT结果 – 局部复发，阳性切缘是阴性切缘的2.43倍
Eur J Cancer. 2010; 46(18): 3219
浙江大学医学院附属第二医院
切缘病理固定后的变化
浙江大学医学院附属第二医院
如何定义IDC阳性切缘
切缘与局部复发
局部复发 阴性切缘且＞1mm 邻近切缘且≤1mm 阳性切缘 广泛阳性切缘 灶性阳性切缘 灶性阳性切缘+系统辅助治疗 7% 7% 18% 27% 14% 7%
中位随访8年
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
BCS：邻近/阳性切缘处理
邻近切缘：不需再次切除! 阳性切缘：需再次切除!
浙江大学医学院附属第二医院
保乳手术要素
良好的乳房外形
– 包含容积替代技术
阴性的肿瘤切缘
– I/II期乳癌，有指南可循 – DCIS，没有指南 – NAC后LABC，没有指南
I/II期IDC，保乳+RT的疗效等同于改良根治术
浙江大学医学院附属第二医院
I/II期乳癌切缘
阴性切缘的定义
浙江大学医学院附属第二医院
NCCN指南对DCIS切缘的界定
浙江大学医学院附属第二医院
DCIS保乳切缘、术后RT与LRR
Ann Surg 2015; 262(4): 623
浙江大学医学院附属第二医院
NAC后LABC保乳术切缘
没有现成的指南可循
– 没有RCT研究，对照BCS和改良根治术的疗效 – 仅限个案为基础的研究
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
乳腺MRI
与钼靶、超声检查相比，乳腺 MRI 具有最高的敏 感性 是否能转化成生存获益目前尚无大样本随机对照 研究的循证医学证据 2013年St.Gallen会议，专家组共识
– 不推荐MRI常规用于新发乳腺癌患者的诊断 – 不推荐MRI为保乳术前的常规检查
500
HR 未再切除 1
95% CI
10
IBTR累积发生率
再切除，无残留
残留，浸润性+/-DCIS 残留，DCIS
1.21
2.97 2.58
0.86-1.70
1.57-5.62 1.50-4.45
IBTR (%)
5
0 0 3 年 6 9
再切除，无残留 残留，DCIS 未再切除 残留，浸润性+/-DCIS
能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿
– 仅限于NAC有效的患者 – 炎性乳癌不推荐BCS
安全切缘？
– “Wide excision of the remaining tumour”
LABC推荐手术为改良根治术
浙江大学医学院附属第二医院
NAC 后保乳术局部放疗的作用
RT 全组 90% 95.7% 88.6% 5-yr LRFS Without RT 81.5% 86.6% 80.7% HR p < 0.001 3.32 p = 0.051 1.86 p < 0.001 RT 75.4% 86.9% 72.6% 5-yr DFS Without RT 67.4% 56.1% 65.7% HR p < 0.001 3.52 p < 0.001 1.39 p = 0.014
浙江大学医学院附属第二医院
乳癌保乳手术的现状与争议
浙江大学医学院附属第二医院
邓甬川
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院
乳癌保乳手术现状
保乳手术与改良根治术有相同的OS 有更好的美容效果 局部复发率较根治术为高 放疗能降低局部复发
浙江大学医学院附属第二医院
保乳和切缘
I/II期乳癌的切缘 DCIS的切缘 LABC经新辅助治疗（NAC）后的切缘
浙江大学医学院附属第二医院
追加残腔环切能降低阳性切缘
阳性切缘 • Shave 19% • No shave 34%
N Engl J Med 2015;373:503-510
浙江大学医学院附属第二医院
多灶和多中心病变的BCS
切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗
– 局部复发率和单病灶者相似
广泛Байду номын сангаас小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保 乳禁忌 广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌
浙江大学医学院附属第二医院
DCIS的切缘要求
22个研究，中位随访85.2月
浙江大学医学院附属第二医院
DCIS的阴性切缘
约8%DCIS呈多灶 同侧局部复发中位时间为60个月
– 阴性对阳性切缘，RR＝0.36 – 阴性对邻近切缘，RR＝0.59
单灶DCIS合适切缘为2MM
– 多灶DCIS切缘？
浙江大学医学院附属第二医院
2014版ASCO指南
指南建议将“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ期浸 润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准
– 切缘无染色的肿瘤细胞为阴性
基于33项研究、28,162例接受保乳手术加全乳放 疗的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者进行了荟萃分析
– 与切缘阴性者相比，切缘阳性者同侧乳房复发风险增 加了1倍 – 与肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治 疗无关
切缘宽度 & IBTR
• IBTR总体危险比
• 5年：2.4%
• 9年：5.9%
HR 0 mm >0-<1mm 1-<3mm 3<5mm ≥5mm 2.52 1.40 1.40 0.79 1 95% CI 1.02-6.23 0.62-3.79
11900例患者切缘宽度与IBTR的累积发生率 10
BTR%