全科医疗临床诊疗模式与流程提纲资料整理
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全科医学的诊疗思维模式介绍
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、
难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
第一节
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
以问题为导向的诊疗思维模式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
第一节
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
第一节
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
第一节
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。
第一节
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以问题为导向的诊疗思维模式
以病人为中心的全人照顾的思维定式：
1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
第一节
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以问题为导向的诊疗思维模式
（一）常见症状与问题
病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。
全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常 见的30个症状（占常见症状85%）。
难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
第一节
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
以问题为导向的诊疗思维模式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
第一节
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
第一节
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
第一节
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。
第一节
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
以问题为导向的诊疗思维模式
以病人为中心的全人照顾的思维定式：
1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。
第一节
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
以问题为导向的诊疗思维模式
（一）常见症状与问题
病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。
全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常 见的30个症状（占常见症状85%）。
全科医疗临床诊疗模式与流程
全科医疗的未来展望
政策支持加强
资源优化配置
随着社会对全科医疗认知度的提高，政府 将加大对全科医疗的政策支持力度，包括 财政投入、医保政策等方面的改善。
未来全科医疗资源将进一步优化配置，提 高基层医疗机构的服务能力，满足患者的 基本医疗需求。
服务模式创新
人才培养与交流
全科医疗服务模式将不断创新，包括互联 网医疗、远程医疗等新型服务模式的应用 ，提高服务效率和质量。
根据收集的信息和初步评 估结果，制定详细的诊疗 计划，包括诊断方法、治 疗方案等。
初步诊断
综合分析
对收集到的信息和检查结果进行综合分析，初步判断患 者的疾病类型和病情。
诊断结论
根据综合分析结果，得出初步的诊断结论，并告知患者 。
进一步检查与诊断
实验室检查
进行必要的实验室检查， 如血常规、尿常规、生化 检查等，以进一步了解患 者的病情和病因。
程中的问题。
诊疗质量反馈
建立诊疗质量反馈机制，收集患 者及家属对诊疗效果的意见和建 议，及时调整和改进诊疗方案，
提高诊疗质量。
诊疗安全保障
诊疗规范执行
确保全科医疗的临床诊疗活动遵 循相关法律法规和诊疗规范，降
低诊疗风险。
患者权益保护
尊重患者知情权、选择权和隐私权 ，保障患者合法权益，提高患者诊 疗安全意识。
03 促进健康管理
全科医疗强调预防和健康促进，能够帮助患者建 立健康的生活方式，降低慢性病的发生率。
02
临床诊疗模式
常见诊疗模式
传统诊疗模式
以疾病为中心，医生根据 患者症状和体征进行诊断 和治疗。
患者中心模式
以患者为中心，医生根据 患者的需求和意愿，提供 个性化、全面的医疗服务 。
全科医疗临床诊疗模式与流程
中新口腔
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮） 、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏 性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水 痘、蔷薇疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节 炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节 炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节 强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综 合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘 炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
中新口腔
1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒 性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性 阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液 性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。
2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭 、脑血管意外。
中新口腔
3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄 生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道 综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非 溃疡性）、痔疮。
； • 3、动脉压降低，脉压减小。
在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
中新口腔
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
中新口腔
• 角化病 • 真菌感染 • 营养缺乏 • 接触性皮炎 • 干燥病 • 湿疹 • 自体湿疹化
中新口腔
中新口腔
中新口腔
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
中新口腔
一、全科医疗常见临床问题
中新口腔
（一）获取问题
中新口腔
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮） 、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏 性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水 痘、蔷薇疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节 炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节 炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节 强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综 合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘 炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
中新口腔
1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒 性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性 阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液 性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。
2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭 、脑血管意外。
中新口腔
3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄 生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道 综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非 溃疡性）、痔疮。
； • 3、动脉压降低，脉压减小。
在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
中新口腔
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
中新口腔
• 角化病 • 真菌感染 • 营养缺乏 • 接触性皮炎 • 干燥病 • 湿疹 • 自体湿疹化
中新口腔
中新口腔
中新口腔
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
中新口腔
一、全科医疗常见临床问题
中新口腔
（一）获取问题
中新口腔
全科医疗临床诊疗模式与流程
在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质 疏松症。 10.心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、 心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依 赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖 等）。
（四）、全科常见问题的临床特点
（一）大部分问题尚处于早期未分化阶段。
多数病人只是个人感觉不适，或者只有 一些症状和不典型的体征，但还未出现 明确的疾病证据。甲状腺疾病，阑尾炎 早期，席汉氏综合症。
医生了解两类同等重要的事项
医生： 病人： 病 史 期 望 查 体 情 感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 诊断+治疗 整体评价与干预计划 与病人协商
确认现患问题
为旧 模式固 有的 为 新模式 补充的
（一）获取问题
1、症状：你那里不舒服？ 2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么 问题？ 风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右 侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。 急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化的 健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是：
①在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病 从一般问题中识别出来并及时转诊的技能； 低血糖（嗜睡），腹痛（坏死性胰腺炎）。
全科医疗临床思维和诊疗模式
全科医疗临床思维和诊疗模式
第三节 全科医疗的诊疗流程和管理要求
全科医疗临床思维和诊疗模式
一、首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1.诊断鉴别分类 2.危险问题标识法 3.鉴别诊断方法
全科医疗临床思维和诊疗模式
全科医疗的临床思维和诊疗模式
（含临床诊断与处理）
全科医疗临床思维和诊疗模式
第一节 全科医疗临床思维概述
全科医疗临床思维和诊疗模式
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床思 维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方 式全面、综合、整体地认识问题及问题之间 的相互关系；运用流行病学和询证医学的科 学思维方法评价与决策临床问题。
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
全科医疗临床思维和诊疗模式
治疗的最终目标可包括以下六个方面：
1.治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。 2 . 预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复 发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。 3.限制结构或功能创伤的继续发展。 4 . 预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿 剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。 5 . 缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。 6 . 让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦 、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。
全科医疗临床思维和诊疗模式
（二）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：
1 . 处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑尽 可能全的各种备选方案； 2.不适合方案的排除阶段 ； 3.最佳处理方案的认定阶段。
第三节 全科医疗的诊疗流程和管理要求
全科医疗临床思维和诊疗模式
一、首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1.诊断鉴别分类 2.危险问题标识法 3.鉴别诊断方法
全科医疗临床思维和诊疗模式
全科医疗的临床思维和诊疗模式
（含临床诊断与处理）
全科医疗临床思维和诊疗模式
第一节 全科医疗临床思维概述
全科医疗临床思维和诊疗模式
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床思 维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方 式全面、综合、整体地认识问题及问题之间 的相互关系；运用流行病学和询证医学的科 学思维方法评价与决策临床问题。
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
全科医疗临床思维和诊疗模式
治疗的最终目标可包括以下六个方面：
1.治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。 2 . 预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复 发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。 3.限制结构或功能创伤的继续发展。 4 . 预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿 剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。 5 . 缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。 6 . 让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦 、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。
全科医疗临床思维和诊疗模式
（二）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：
1 . 处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑尽 可能全的各种备选方案； 2.不适合方案的排除阶段 ； 3.最佳处理方案的认定阶段。
全科医疗的临床思维和诊疗模式(含临床诊断与处理)
转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 4）专科复诊、随访； 2）确诊； 3）治疗；
5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病
等）；
6）病人的要求等。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
一、临床辩证思维
必须处理好以下辩证的临床关系：
全科医生在社区全科医疗中 的临床诊断与处理策略
全科医生在处理社区健康问题中的优势
1、有明显的地域优势
2、有丰富的时间资源 3、面对相对固定的人群和背景 4、具朋友式的医患关系 5、具备综合性的服务能力
6、能提供连续性的服务方式
7、有广泛的社会资源
社区常见健康问题的诊断策略 1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始 2、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断 3、利用时间
提供多方面的支持和帮助。 7、建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的
综合性服务。
全科医生在药物应用上也应突出自己的特点， 一般应遵循如下原则： 1、可用可不用的尽量不用
2、用药种类和数量应力求“少而精”。
3、选择用药应以经济、有效、安全为目标， 切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向， 掌握新药的相关知识。
4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项 评价同测试者或受测者之间，也可产生于 同一测试者或受测者。
3、临床疗效判断
有效 试验组 对照组 合计 a c a+c 无效 b d b+d 合计 a+b c+d N
a/a+b > c/c+d
5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。 6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状 、减轻痛
全科诊疗服务模式
全科诊疗服务模式规范诊间管理和服务流程，以基本公共卫生服务和基本医疗服务为主提供防治结合的个性化健康管理服务，建立信息反馈、互通机制。
（一）问诊1. 安排合理的问诊程序（1）第一次接触的慢性病人引导式问诊问本次就诊的主要问题（包括主诉、现病史、简单的既往健康史）问病人及其家族史问病人的就医背景（从心理行为和社会学角度）问病人与健康问题的联系进一步澄清病人的问题。
（2）急诊病人直接以问病或健康问题为主，然后及时转诊，或等待病情稳定后再问病人及其背景问就医背景问病人与健康问题的联系最后，进一步澄清问题。
（3）反复就诊、已建立健康档案的病人先花几分钟浏览病人的电子健康档案（了解病人及其既往史、家族史等）问本次就诊的问题及目的问本次就医的背景问本次就诊的问题与病人及其背景的联系最后，进一步澄清问题。
2. 问诊内容（1）问与本次就诊有关的健康问题。
（2）问病人及其背景。
（3）问就医的背景。
（4）问病人与健康问题的联系。
（5）澄清问题。
（6）病人离开前告别的话。
（二）体格检查如无须进一步检查则诊断治疗并做好病人健康教育工三）做相关检查（四）根据检查结果做综合分析（五）病人如需转诊，则转往上级医院，否则现场进行诊断治疗并做好病人健康教育工作（六）引导、宣传、建立、维护电子健康档案1. 患者如在本山已居住6 个月以上且有继续长住计划的，查阅是否已建立电子健康档案，未建立的询问病人意向，登记关键信息（姓名、住址、电话以及本次就诊发现），反馈公共卫生部。
2. 已建立电子健康档案的慢性病患者，浏览慢性病管理专项，查看最近一次随访记录及下次随访时间，如本次就诊前后3 天及以上为下次随访时间，可采集症状、体征、辅助检查记录、用药情况等信息，反馈公共卫生部。
（七）提供健康教育处方，进行针对性健康指导，有需要的在空白处填写指导意见并签名。
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产生问题 的可能性 心理背景
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
（一）获取问题
1、症状：你那里不舒服？ 2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么
问题？
风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右 侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶）
3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。
全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及 罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞， 这就是全科医学的基本思路。
不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的病 症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中， 还要警惕新的问题—合并症的发生。 鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症
以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗 保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成 为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需 要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官 系统入手的诊断思维方法。
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
一、全科医疗常见临床问题
（一）获取问题
全科医生的应诊任务 ——新模式的体现
确认处理 现患问题
管理连续性
问
题
应诊
预防性 照顾
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
生物层面
心理层面
解剖
分析
社会层面
问题的 特性
问题的发现：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
应完成从“症”到“病”的认识飞 跃。
可据之对80%的问题做出诊断。
在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而 不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮 他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 (问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。
在心包积液或缩窄性心包炎等限制
心脏扩张疾病时，出现心室舒张的
障碍。
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸 多疾病中出现。
发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （外
科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内 科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科）， 糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸 困难 + 一时性黑矇 =
肝外胆管结石 继发胆管炎
• Whipple三联征 ①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神 神经症状，每天空腹或劳动后发作者；
②发作时血糖低于2.78mmol/L； ③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
胰岛素瘤
• 贝克三联征（beck'third）： • 1、心音遥远，心搏动减弱； • 2、静脉压升高，>15cmH2O,颈静脉扩张； • 3、动脉压降低，脉压减小。
6.消化不良；7.腹痛；腹泻；9.便秘(直肠指 检）；10.肩部疼痛；
11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒；
16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
全科医疗临床思维与诊疗流程
一、全科医疗临床思维
全科医疗临床思维：
以病人为中心、以问题为导向、以证据为基 础的临床思维。
• 以病人为中心的全人照顾的思维
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
举例：全人照顾
• 70岁，男性，既往有糖尿病病史 • 血压、血脂、重要脏器的保护（眼底、心
症状三联诊断法
• 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =
主动脉瓣狭窄
• 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =
多囊卵巢综合征
• 腹痛 + 腹泻 + 发热 =
克隆病（Crohn病，）
• 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 =
低钾血症
• 夏科氏三联征 (Charcot ):腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状需此顺序出现）。
急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予
抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转 完全性肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
P-J综合症（黑斑息肉病）
脑：血管检查、肾脏的保护）、感染。 • 前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏
松、防跌倒。全身皮肤的检查。 • 健康教育：日记（血糖、运动、饮食、血
压、体重）胰岛素注射的方法。
全科医生：
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解 决问题的能力。
举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚
可能的诊断
• 角化病 • 真菌感染 • 营养缺乏 • 接触性皮炎 • 干燥病 • 湿疹 • 自体湿疹化
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。 美国家庭医生（高血压、糖尿病、血 脂异常、冠心病、甲亢、甲减、席汉 氏综合症、各种皮肤病）
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、
难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病
下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中 诊断的前80%的疾病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒 性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性 阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液 性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
（一）获取问题
1、症状：你那里不舒服？ 2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么
问题？
风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右 侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶）
3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。
全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及 罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞， 这就是全科医学的基本思路。
不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的病 症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中， 还要警惕新的问题—合并症的发生。 鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症
以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗 保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成 为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需 要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官 系统入手的诊断思维方法。
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
一、全科医疗常见临床问题
（一）获取问题
全科医生的应诊任务 ——新模式的体现
确认处理 现患问题
管理连续性
问
题
应诊
预防性 照顾
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
生物层面
心理层面
解剖
分析
社会层面
问题的 特性
问题的发现：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
应完成从“症”到“病”的认识飞 跃。
可据之对80%的问题做出诊断。
在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而 不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮 他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 (问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。
在心包积液或缩窄性心包炎等限制
心脏扩张疾病时，出现心室舒张的
障碍。
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸 多疾病中出现。
发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （外
科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内 科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科）， 糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸 困难 + 一时性黑矇 =
肝外胆管结石 继发胆管炎
• Whipple三联征 ①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神 神经症状，每天空腹或劳动后发作者；
②发作时血糖低于2.78mmol/L； ③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
胰岛素瘤
• 贝克三联征（beck'third）： • 1、心音遥远，心搏动减弱； • 2、静脉压升高，>15cmH2O,颈静脉扩张； • 3、动脉压降低，脉压减小。
6.消化不良；7.腹痛；腹泻；9.便秘(直肠指 检）；10.肩部疼痛；
11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒；
16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
全科医疗临床思维与诊疗流程
一、全科医疗临床思维
全科医疗临床思维：
以病人为中心、以问题为导向、以证据为基 础的临床思维。
• 以病人为中心的全人照顾的思维
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
举例：全人照顾
• 70岁，男性，既往有糖尿病病史 • 血压、血脂、重要脏器的保护（眼底、心
症状三联诊断法
• 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =
主动脉瓣狭窄
• 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =
多囊卵巢综合征
• 腹痛 + 腹泻 + 发热 =
克隆病（Crohn病，）
• 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 =
低钾血症
• 夏科氏三联征 (Charcot ):腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状需此顺序出现）。
急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予
抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转 完全性肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
P-J综合症（黑斑息肉病）
脑：血管检查、肾脏的保护）、感染。 • 前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏
松、防跌倒。全身皮肤的检查。 • 健康教育：日记（血糖、运动、饮食、血
压、体重）胰岛素注射的方法。
全科医生：
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解 决问题的能力。
举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚
可能的诊断
• 角化病 • 真菌感染 • 营养缺乏 • 接触性皮炎 • 干燥病 • 湿疹 • 自体湿疹化
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。 美国家庭医生（高血压、糖尿病、血 脂异常、冠心病、甲亢、甲减、席汉 氏综合症、各种皮肤病）
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、
难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病
下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中 诊断的前80%的疾病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒 性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性 阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液 性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。