儿童喘息性疾病

❖ 80%以上的哮喘患儿起始于3岁以前，如 何在学龄前喘息患儿中有效地识别出哮喘很
困难。喘息儿童如具有以下特点时高度提示 哮喘诊断：1）多于每月一次的频繁发作性喘 息；2）活动诱发的咳嗽或喘息；3）非病毒 感染导致的间歇性夜间咳嗽；4）喘息症状持 续至3岁以后。
❖ 哮喘预测指数（用于预测3岁以内喘息儿童发 展为持续性哮喘的危险性）：在过去一年喘 息超过3次（≥4次），具有一项主要危险因 素或两项次要危险因素。主要危险因素包括： 1）父母有哮喘病史；2）经医生诊断为特应 性皮炎；3）有吸入变应原致敏的依据。次要 危险因素包括：1）有食物变应原致敏的依据； 2）外周血嗜酸性粒细胞≥4%；3）与感冒无 关的喘息。如预测指数阳性，建议按哮喘规 范治疗。
一.概述
❖ 喘息是气流通过气道儿童至少 有过一次喘息史。
❖ 近年深入研究发现，儿童喘息性疾病虽 有类似的症状和体征，但病因和临床特点并 不相同。
❖ 儿童喘息性疾病临床表现具有多样性， 是一种特异质性疾病。
❖ 毛细支气管炎是婴幼儿时期2岁以前最常 见的喘息性疾病。（感染性喘息）
❖ 3.过敏性喘息（迟发性喘息/哮喘）表现为反 复咳喘发作，在夜间或晨起明显，一般有特 应征背景（个人过敏性疾病和/或父母有哮喘 病史），往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持 续至青春期。其本质是气道的过敏性炎症。
❖ 目前认为，喘息发作的频度并不能作为
喘息类型诊断的必要条件，哮喘有首次发作， 毛细支气管炎也可以有多次发作。
❖ 支气管哮喘是儿童﹪ 时期最常见的喘息性 疾病。（过敏性喘息）
❖ 喘息样支气管炎（感染性喘息） ❖ 感染性喘息30﹪发展为哮喘
❖ 哮喘定义：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细 胞（嗜酸性细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒 细胞等），气道结构细胞（气道平滑肌细胞、上皮 细胞）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症 导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、 生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆行气流受 限；从而引起反复发作的喘息、咳嗽、胸闷、气促 等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧；多数患儿 可经治疗缓解或自行缓解。
❖ 1.婴幼儿暂时性喘息（也称早期一过性喘息） 主要是因为这些孩子出生时气道发育不良、 肺功能低下所致。多见于早产儿，母亲怀孕 时吸烟者。表现为3岁前有过1次以上的喘息， 到3岁以后就无喘息。因喘息主要是由环境因 素导致的支气管肺发育延迟所致，随年龄成 长3岁后肺发育逐渐成熟，喘息也逐渐消失。
❖ 2.病毒感染相关性喘息（非过敏性持续性喘 息）发病主要与患儿早期的急性呼吸道病毒 感染有关，特别是病毒感染。表现为病毒感 染后反复喘息，患儿本人无过敏症，也无家 族过敏性疾病史，喘息症状可持续至学龄期。 2岁以下小儿喘息发作通常与感染有关，2岁 以上儿童多与其他病毒感染有关。早期的感 染可引起日后的过敏，部分患儿发展为哮喘。
❖ 注意事项：口器或面罩，氧流量，安静。
❖ 2）6岁以上儿童喘憋轻者，可直接吸入气雾剂（） 或干粉剂（都报保、吸碟）。喘康速、万托林，普 米克、辅舒同，爱喘乐等。
❖ 普米克+可比特（沙丁胺醇+溴化异丙托品）
❖ 吉舒（布地奈德）+仁舒（复方硫酸沙丁胺醇）
❖ 3）6岁以下儿童可用气雾剂（）+储雾罐。能 合作者用口含器储雾罐，不能合作者用面罩 储雾罐。注意事项：储雾罐大小、质量、清 洁，吸药时间20~30秒，能配合者缓慢深吸 气，吸药后洗脸等。
❖ 病毒感染小气道、细支气管炎性细胞浸润、上皮细 胞坏死脱落、黏液分泌增多、管璧水肿气管内径变 窄喘息；同时2反应占优势或2细胞分泌增强引起暂 时性气道高反应（）
病毒感染导致气道高反应()的时间：一次急性 感染约6~8周。
胞内菌感染8周~3个月甚至半年。
四.儿童喘息性疾病的各种表型
❖ 美国教授领导的一个儿童呼吸疾病课题 组()从80年代开始对1200例小儿进行了长达 23年的前展性研究,是对儿童哮喘及喘息性疾 病具有里程碑性意义,对儿童喘息表型的描述 已得到国际社会的广泛认同,我国最新版儿童 哮喘防治指南(2008年版)已采用。
三.儿童喘息性疾病的发病机制
❖ 1.哮喘是细胞为主导的免疫反应，是以肥大 细胞和嗜酸细胞参与为主的气道慢性过敏性 炎症。
❖ 过敏原刺激细胞及炎性介质参与气道高反应 （）持续增高再遇刺激因素
❖ 小气道平滑肌收缩引起广泛气道狭窄哮喘发 作。
❖ 2.病毒感染相关性喘息是以嗜中性粒细胞和淋巴细 胞浸润为主的炎症反应。病变部位主要在细支气管， 此部位气道平滑肌发育差，气道平滑肌收缩不是引 起喘息的主要原因。
五.儿童喘息性疾病的治疗
❖ 喘息性疾病的治疗观念: ❖ 1.吸入治疗优于静脉点滴治疗; ❖ 2.抗炎症治疗应重于抗感染治疗。
❖ (一).喘息性疾病急性期治疗
❖ 1.吸入短效B2受体激动剂+皮质激素+胆碱能受体阻 断剂，此三联是目前最主张止喘治疗。因目前能证 实的小气道表面的三种受体——B2受体，胆碱能受 体，皮质激素受体。
二.儿童喘息性疾病的病因
❖ 1.过敏:仍是哮喘的最主要病因；各种过敏原 刺激引起气道慢性过敏性炎症。
❖ 室内过敏原：螨虫、真菌、蟑螂、居家装修、 宠物、玩具等；
❖ 室外过敏原：各种花粉、大气污染； ❖ 食物过敏：海鲜、牛奶、、鸡蛋、水果等。
❖ 2.病毒感染：以呼吸道合抱病毒（）最常见， 其次有腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻 病毒等…..
❖ 短效B2受体激动剂——沙丁胺醇、特布他林；
❖ 吸入型皮质激素——丙酸倍氯松、丁地去炎松（布 地奈德）、氟替卡松。
❖ 胆碱能受体阻断剂——异丙托溴铵。
❖ 1）婴幼儿及喘憋重者以雾化吸入为主，用压缩泵 雾化或氧气雾化，不用超升雾化。
❖ 用法：博利康尼（或万托林）溶液+布地奈德（令 舒）+爱喘乐，总量3~4吸入。
❖ 3.细菌及其他微生物感染：如胞内菌感染
❖ 感染——小婴儿、老年人喘息
❖ 感染——学龄前、学龄儿喘息；感染还可引 起痉咳，称类百日咳样综合征。
❖ 4.支气管肺发育不良、肺功能低下是婴幼儿 期暂时性喘息的主要原因。合并感染时更易 喘息。
❖ 5.其他：先天性喉喘鸣、支气管异物、胃食 道反流也可引起喘息。