早产儿住院—出院过渡期的管理和实践 陆春梅
(仅供参考)早产儿预后与出院后管理
VLBW/ELBW早产儿出院计划
• 出院前制定出院计划:
１对父母及照看者进行早产儿护理宣教 ２指导出院后喂养和疾病预防 ３未治愈疾病出院后治疗及随访 ４某些特殊患儿的随访计划
出院后管理
• 疾病随访 • 营养与生长 • 发育监测 • 疾病筛查 • 预防接种 • 早期干预
随访
• 制定随访制度 • 随访人员 • 确定入选标准 • 随访内容 • 评估方法 • 随访时间
视觉损害
• 失明：出生体重1000克早产儿６％发生， 主要因早产儿视网膜病
• 弱视、斜视、青光眼
• 斜视与神经运动功能损害有关，出生体重 1000早产儿30％发生弱视
• 视觉听觉损害常同时发生
眼科问题
• ROP 1 ROP域值病变开始的高峰时间是矫正年
龄38W 2出院后的随访极为重要，直至急性ROP完
（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、呼吸暂停 • ROP • 胃食道返流 • 贫血 •疝
神经发育结局
• 主要后遗症 １脑瘫 ２精神发育迟缓 ３听觉损害 ４视觉损害 ５脑积水 ６癫痫
• 轻微功能损害 １认知 ２语言 ３神经运动功能 ４神经行为问题 ５学习问题
脑 瘫（CP）
Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001
精神发育迟缓
• IQ或DQ２SD • 头围３SD是危险因素 • 常伴其它残疾
有关认知远期预后的研究
• 227项：1980-2001 • 随访：儿童期或青春期 - 包括认知的研究：15项 - 包括行为的研究：16项 结果：1、早产儿认知评分较足月儿低10，与
上海5个 NICU
全国10个 三级医院
24000 1196 974
早产儿出院后管理PPT课件
9/13/2019
9
早产儿系统管理的方式
定期随诊：由专人负责定期的随诊。半年内每 月一次，半年后根据情况1-2个月一次，一年 后3-4个月一次不等。
提供更细化和优质的服务。内容包括生长发育 监测、喂养及早期教育指导、心理行为发育测 评、 神经发育、住院问题随访、热线咨询、 家长课堂和活动等。
Henderson G. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004696.
9/13/2019
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个体化的出院后营养管理策略
婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响， 而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病 程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等 多种因素，个体之间的差异很大，因此出院后 的营养管理策略是个体化的。
生长发育低于正常水平
生长障碍 神经精神发育受限 骨矿物质含量低
9/13/2019
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科学的早产儿喂养体系
喂养策略 喂养方案
院内强化
出院后过渡
母乳+母乳强化剂 母乳+母乳强化剂或 或院内专用配方 出院后专用配方
常规营养
母乳或 足月儿配方
喂养目的 达到宫内生长速率 帮助实现追赶性生长 支持正常生长发育
出院后强化营养的对象
极（超）低出生体重儿 有宫内外生长迟缓表现 出生后病情危重、并发症多 出生体重<2000 g而住院期间纯母乳喂养者 完全肠外营养>4周 出院前体重增长不满意[<15g/（kg·d）]
《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会儿科学分会 儿童保健学组. 早产/低出生体重儿喂养建议,《中华儿科杂志》2009; 47: 508-510
早产儿保健服务指南(含早产儿不同年龄段早期发展促进内容)
早产儿保健服务指南目录一、住院前管理 (2)（一）产前 (2)（二）早产儿复苏 (2)（三）早产儿住院指征 (2)（四）危重早产儿转诊 (4)二、住院期间管理 (4)（一）护理及发育促进 (4)（二）预防医院内感染 (5)（三）呼吸支持 (5)（四）营养支持 (5)（五）疾病筛查 (7)（六）常见病症的识别 (7)（七）出院前评估及指导 (8)三、出院后管理 (9)1（一）询问既往信息 (10)（二）全身检查 (10)（三）体格生长监测与评价 (10)（四）神经心理行为发育监测、筛查与评估 (11)（五）特殊检查 (12)一、住院前管理（一）产前1.产科：及时处理孕期并发症/合并症，预测早产的发生，完成产前促胎肺成熟；及时与儿科沟通，开展围产讨论，评估母婴风险，确定处理方式和分娩地点。
2.儿科：鼓励分娩前新生儿科医生与早产高风险孕妇及家属沟通，介绍可能出现的合并症及处理。
（二）早产儿复苏所有早产儿出生时应有具备早产儿复苏能力的人员参与现场复苏和评估。
按照《中国新生儿复苏指南》进行复苏，特别注意保暖、用氧和呼吸支持。
（三）早产儿住院指征21.出生体重小于2000g或胎龄<34周。
2.虽然出生体重或胎龄超过以上标准，但存在以下任何一种情况：（1）新生儿窒息，产伤；（2）体温：异常；（3）皮肤：发绀、苍白、多血质貌、黄染、出血、水肿表现；（4）呼吸：呼吸暂停或呼吸困难（呼吸急促、呻吟、三凹征）；（5）循环：心率/心律异常、血压异常、末梢循环不良；（6）消化：喂养困难、呕吐、腹胀、大便异常、肝脾肿大；（7）神经：前囟饱满，意识、反应和肌张力异常，惊厥；（8）需进一步排除或治疗的先天畸形；（9）监测发现的其他异常，如血糖、胆红素、血常规等异常；（10）母亲为高危孕产妇：胎膜早破>18小时、产前或3产时感染、药物滥用等。
（四）危重早产儿转诊1.宫内转诊：不具备救治早产儿条件的医疗机构应及时将早产高危孕妇转至具有母婴救治条件的医疗机构分娩。
早产儿出院后父母照顾体验质性研究的系统评价和Meta整合_成磊
情景因素 2（访谈时间和场所）、主要结果。 1.4 纳入研究的方法学质量评价
由 2 名（本文的第一作者和第二作者）经过循证 实践方法论培训的研究人员采用“澳大利亚 JBI 循证 卫生保健中心质性研究质量评价标准”[5,6] 对纳入研 究进行独立评价。评价内容包括：研究的方法学与 其哲学基础、研究目的、资料收集方法、资料分析方 法、结果阐释是否一致，是否考虑研究者自身对研 究的影响、研究对象的典型性以及伦理规范等方面。 每项均以“是”、“否”、“不清楚”和“不适用”来评价。 完全满足上述标准，发生各种偏倚可能最小，为 A 级；部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度， 为 B 级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能 性高者为 C 级。独立评价文献质量后，对两人的筛 选及评价结果进行比对。意见不一致处由两人讨论 达成共识或请第三方（本文第四作者）仲裁后决定是 否纳入。最后纳入质量等级为 A、B 的研究，剔除质 量等级为 C 级的研究。 1.5 Meta整合
计算机检索 The Cochrane Library、JBI 循证卫生 保健国际合作中心图书馆、PubMed、EMbase、Scopus、ISI Web of Science、PsycINFO、CINAHL、CMB、 CNKI 和 VIP，搜集关于早产儿出院后父母的照顾 体验的质性研究，检索时限均从建库至 2015 年 5 月。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补ห้องสมุดไป่ตู้获取 相关文献。英文检索词包括：preterm*、premature*、 parent*、father*、mother*、maternal、paternal、care*、 nursing*；中 文 检 索 词 包 括：早 产 儿、照 护、照 顾、 护理、父母、父亲、母亲、出院。以 PubMed 为例， 其具体检索策略见框 1。 1.3 文献筛选和资料提取
对出院后早产儿家长健康教育的新探讨
虽然 我校 实验 室紫外 线 灯对 物体 表 面 的消 毒灭 菌 合格 率 以
达 到 １ ０ ， 是要 为了大 家 共 同 的 目的 ， ０％ 但 即保 证 实验 室 内 的生
［ ］ 赵 金凤 ２
．
物安 全 ， 师 生们 免 受 伤 害 。我 们 应 该 做 到综 合 管 理 、 防 多 使 多 控 。一 、 证 实验 室 内消 毒 灭 菌必 须达 标 ； 、 强 对 参 加 实 验 保 二 加 人员 的无 菌 观 念 和 消毒 意识 ， 能 忽 视 同 学 们 的 主观 能 动 性 ； 不
正 常 。另 外 ， 健康 教 育 同 时也 提 高 了医 务 人 员科 学 热 情 朴 实 的
１ ２ 健 康教 育 方 法早 产 儿 出 院 时 主 要 由 责任 护士 对 家 长 ． 进 行相关 知 识 的讲解 ， 必要 时用 婴 儿模 型 进 行模 拟训 练并 示 范 。 具 体如 下 ： １ ２ １ 早 产儿 体温 调节 功能 差 ， 温 可 随环 境 温 度 变化 而 ．． 体 变 化 ， 以要 特别 注意保 暖 。最适 宜 的室 温 是 ２ ２ ￣ 相对 湿 所 ４～ ６Ｃ，
１ 健 康教 育 内容 和方 法
长逐 渐增 加奶 量 ， 好 按 需 喂养 的原 则 。每 次 喂奶 后 应轻 拍 早 做
产儿 背部 使气体 驱 出 ， 后 取右 侧 卧位 防止 呛奶 。 然 １２ ３ 设咨 询 电话 对 于 家 长在 抚 养 过 程 中 遇 到 的 问题 随 ．．
时给 予免 费指导 ． 导家 长 习惯 记 录早 产 儿 日记 ， 录 内容 为体 指 记 温、 量、 奶 大小便 、 重等 。 体
度 ５ ％ ～ ５ 。监测 体温 的变 化 ， １测量 体 温 ， 持 腋 下温 度 ５ ６％ 每３ 维
早产儿住院—出院过渡期的管理和实践 陆春梅
♥随着医疗技术水平的提高，早产儿的出生率和存活率大幅提高♥早产儿的系统管理已从住院期间延伸到出院后的照顾、随访及管理♥国内新生儿科多采取封闭式的管理，主要照顾者在早产儿住院期间仅有短暂的探视时间影响早期亲子关系的建立，耽误主要照顾者适应照顾角色和掌握照顾技能的契机导致照顾者在早产儿出院时缺乏充分的知识、技能和心理准备，出现焦虑无助等负性情绪，不利于早产儿出院后的家庭照顾开展♥加拿大儿科学会把早产儿出院准备度分为早产儿疾病生理状况和家庭准备度两方面♥家庭准备度是指在早产儿出院时，家庭中的主要照顾者掌握相关照顾知识和技能，对出院后承担患儿照顾充满信心，从而影响着早产儿能否顺利从医院过渡到家庭照顾♥在以家庭为中心的儿科护理理念的指导下，通过质量改进，把检索到的最佳证据以流程的方式整合入现有临床护理实践中，制定和应用“提升早产儿出院家庭准备度”最佳循证实践方案，帮助主要照顾者在早产儿住院期间掌握照顾所需要的技能、知识Are you ready? 出院第一阶段：方案制定♥获取证据♥组建临床审查小组♥确定审查每一条证据的数据收集方法♥实施基线审核♥检索The Cochrane Library、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、PubMed、EMbase、Scopus、CINAHL、CBM、CNKI 和VIP 9个数据库♥检索时限均从建库至2015 年7月♥英文检索词包括：preterm*/premature*, care-giver,/parent*/ father*/mother*,care* /nursing*，discharge♥中文检索词包括：早产儿，父母/母亲，出院，照护/照顾/护理♥由 2名评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断♥文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文，以确定最终是否纳入♥初检出相关文献 808 篇，根据与主题的密切关系和证据的等级，最终纳入以下4篇文献纳入的四篇文献♥2014年加拿大儿科学会社区儿科委员会和加拿大家庭医师学会发表的立场声明[5]（IV级证据）♥2013年发表的基于文献回顾的专家意见[6]（IV级证据）♥2012年发表的系统评价 [4]（I级证据）♥2008美国儿科学会发布的政策声明[7]（IV级证据）[4] Neonatal Netw, 2012, 31(4): 207-214.[5] Paediatr Child Health, 2014, 19(1): 31-36.[6] J Perinatol, 2013, 33(6): 415-421.[7] Pediatr, 2008, 122(5): 1119-1126.♥在入院时家庭成员就应参加早产儿出院计划的制定中（B级推荐）♥对早产儿照顾者出院准备度的正式评估应包括（B级推荐）：照顾能力（基本护理能力，用药、营养、早期疾病症状和体征的识别和处理及其他特殊照顾的需求）、心理社会准备度（父母的教育水平、有无药物或物质滥用、抑郁、独居、家庭支持、父母关系、家庭环境、语言障碍）和可及的资源（经济情况、居住环境）♥至少两名早产儿的主要照顾者（B级推荐）♥根据早产儿家庭的需求和选择，采用合适的内容和方法提供个体化健康教育，包括婴儿基础护理，家庭环境准备、用药或操作流程指导、睡觉安全措施、预防婴儿猝死综合征、心肺复苏、急救技能、对临床征象初步评估、安全措施，并评价健康教育效果（B级推荐）最佳证据与现有临床实践的差距分析♥根据最佳证据的要求，研究团队采用鱼骨图分析目前相关实践现状与最佳证据差距的原因♥找到潜在的障碍因素♥为制定符合科室实际的干预方案提供现实依据最佳证据与现有临床实践的差距分析♥科室实施封闭式管理♥父母在早产儿住院期间仅有短暂的机会与医护人员沟通患儿病情♥科室提供两周一次的早产儿家长课程，共5次，内容包括：∮早产儿特点和行为∮基础护理∮新生儿急救∮营养和居家安全鱼骨图分析♥形成符合科室实际的提升早产儿出院家庭准备度流程，并在流程图中标注出证据的推荐级别，供临床护士参考♥根据最佳证据，在早产儿入院时由责任护士根据电子病历系统中的两个模块∮早产儿主要照顾者的社会心理评估∮早产儿主要照顾者的健康教育需求评估♥进行早产儿的社会心理和健康教育需求评估♥患儿住院期间由专科护士每日评估早产儿病情，对符合如课要求的照顾者进行预约和宣教♥每次进入病房接受健康教育前请照顾者对居家照护基本技能、喂养和营养、早期干预、症状体征的观察、急救、安全防范、特殊照顾、亲子关系进行自评♥根据自评结果并结合当时早产儿生理需求（如需喂奶、换尿布等）进行个体化宣教♥开通微信群和微信公众号，专人答疑解惑，保证宣教效果的延续性实施前配套准备♥根据最佳实践方案流程图，做好实施前的配套准备∮环境∮宣教材料∮人员配备∮照顾者自评问卷∮氛围营建♥布置成个体化宣教房间♥配备流动水、电视机、沙发♥现场宣教用物：泵奶器、沐浴用品、奶瓶及消毒锅、哺乳枕、示教婴儿等♥病情监测和医疗用物：心电监护仪、氧源、负吸装置等♥一个房间可同时容纳两个家庭，有床帘隔开保护隐私♥结合最佳证据、科室医护人员的临床经验，并考虑早产儿父母需求的基础上，实地拍摄相关照片，形成实用宣教手册♥内容包括：居家照护基本技能、喂养和营养、早期干预、症状体征的观察、急救、安全防范、特殊照顾、亲子关系八个方面♥根据以上内容更新家长课程内容♥制作整合前期课题形成的“读懂早产儿行为”和“早产儿母乳喂养”两个视频，作为宣教资源♥用图示宣教标准洗手及穿脱隔离衣步骤♥由一名专科护士负责电话与早产儿主要照顾者确认并记录具体进入科室时间，并宣教进入科室准备♥由一名高年资护士负责带领照顾者进入，根据照顾者自评的照顾能力结果，进行个体化宣教，每次持续2h♥根据最佳证据自行设计，涵盖早产儿出院后居家照护基本技能、喂养和营养、早期干预、症状体征的观察、急救、安全防范、特殊照顾、亲子关系8个方面共35个条目♥经三名专家（学历：博士1人，硕士2人；职称：主任护师2人，副主任护师1人）评价，内容效度CVI为0.87♥早产儿照顾者在每次进入科室及早产儿出院时，根据目前对该项目的掌握程度（掌握3分、熟悉2分、了解1分，共105分）进行自我评价，便于护士针对性地指导♥护士长主持的两次集体讨论，使科室护士明确提升早产儿出院家庭准备度的意义和具体流程内容♥通过早产儿床头提醒卡、海报等形式营建氛围第二阶段：方案应用♥该方案自2015年11月4日正式实施后，至2016年1月4日两个月间，共有69个早产儿（男婴40例，女婴29例）家庭，138名早产儿主要照顾者（60名早产儿母亲，其余为早产儿父亲、奶奶、外婆等）共109次进入新生儿病房，在专科护士指导下，参与式学习早产儿照顾相关的知识和技能♥“早产儿之家”微信群自建立以来，已有108名早产儿照顾者加入，日均互动微信在500条以上♥群内反应的主要问题包括：早产儿的喂养、生活护理、常见症状观察、亲子互动和随访咨询效果初步评价♥根据流程，早产儿照顾者每次进入病房接受健康教育前以及出院前采用自评问卷对自我照顾能力进行自评，以评价效果♥截至2016年1月4日，共有10个完整使用最佳实践方案的早产儿已出院♥采用配对t检验比较这10个家庭中的主要照顾者（共20人）入院时和出院前自评问卷得分，结果发现其出院前自评总分（100.10±13.74）较入院前总分（66.45±17.86）有提升，差异有统计学意义（t=7.741，p＜0.001）♥早产儿非预期性提前出生及伴随的多重潜在问题，给其家庭带来了巨大压力♥早产儿家庭在住院期间表现出较高水平的焦虑，并有接近其子女的强烈愿望♥本研究形成的最佳循证实践方案改变了新生儿科原有的短时间探视现状♥为照顾者提供进入科室机会，通过参与生活护理等方式与早产儿亲密互动♥在早产儿出生后早期即开始熟悉孩子的生活习性，在专业护士的指导下学习早产儿的生理及病理特征、喂养技巧、预防感染、抚触、生长发育和早期干预等知识和技能♥使照顾者参与到早产儿出院计划的时间由原来的出院前提前至住院伊始∮提升了照顾者的责任感和成就感∮减轻亲子分离而产生的焦虑愧疚感∮有利于早产儿及其家长从医院向家庭顺利过渡方案的可行性和不足之处♥该方案已经融入新生儿科护理流程中，执行质量由专科护士把控♥未给临床护士带来额外工作负荷，被一线护士、管理者和早产儿照顾者所接受♥目前，经专科护士和主治医生的共同评估，“体重一般大于1800g，病情稳定，能够自行有效吸吮，氧饱和度良好，包括尚在暖箱中的早产儿”的照顾者均可以进入到科室接受针对性的指导并参与照护♥由于早产儿住院时间较长，本研究作为前期探索性研究，仅对目前完成该方案后出院的早产儿照顾者在入院前和出院时的自评照顾能力进行比较♥后期将结合早产儿随访时间点，以个案为单位纵向追踪分析照顾者的照顾能力水平变化，以及对早产儿再入院率及生长发育的影响，确保证据落地，促进流程优化，提升护理质量结论♥出院对于早产儿及其家庭而言是重要的关键事件♥通过护理质量改进，把最佳证据整合入现有临床护理实践中，制定和应用最佳循证实践方案♥更早期地帮助早产儿照顾者掌握必要的照顾知识和技能，协助尽快胜任角色♥提升早产儿出院家庭准备度，促进出院后的早产儿健康成长。
早产儿的临床实践与管理详解演示文稿
第八页，共39页。
ห้องสมุดไป่ตู้1.2 低体温的损伤
酸中毒,
肺血管痉挛, 低氧血症
第九页，共39页。
1.3 适中温度的选择与婴 儿胎龄,出生体重,日龄,摄 入营养量密切相关 。
第十页，共39页。
1.4
保暖设施
暖箱的调节 辐射台 暖床 因地制宜
第十一页，共39页。
二、呼吸管理
肌张力低下、呼吸暂停、心率减慢和阵 发性青紫。
第二十四页，共39页。
（二）高血糖症
诊断：
（1）血糖超过7mmol/L(125mg/dl)时称 为高血糖症
主要病因：
①静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快
②应激性高血糖症 ③药物性高血糖症
第二十五页，共39页。
（3）临床表现：
血糖超过7mmol/L（125mg/dl）即可出 现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水， 为高渗性脱水，出现烦躁不安，脱水体 征不明显。严重高渗血症可导致颅内出 血，还可引起呼吸暂停。
物理学上的小样,皮肤的脆嫩,采血和 静点难以长期确保
非损伤为第一原则 医护同心协力
第四页，共39页。
牢记全身管理的重要性
生后一个月母乳喂养的必要性
感染的早期发现,早期干预及预防对 策
对家属的长期精神支持 论理问题的讨论及意见的统一
第五页，共39页。
出生时的管理
出生时机的评价
儿科医生的参与 适当的评价Apgar评分
第十八页，共39页。
三、早产儿神经系统异常及管理
（一）颅内出血 PVH-IVH: 脑室室膜下生发层,血管丰富,细胞间
空隙多 血管内:BP 凝血 血管壁
出生时的改变
第十九页，共39页。
早产儿评估与随访-20190308-复旦儿科讲义
早产儿出院后评估和随访复旦大学儿科医院邵肖梅早产儿出院后随访和评估的重要性•脑发育不成熟，容易发生脑损伤，包括IVH和PVL，是造成脑瘫和智力低下最常见原因。
•肺不成熟，容易发生呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、支气管方法与不良（慢性肺病）•早产儿容易发生视觉损伤，不仅与ROP相关，与PVL发生的部位也密切相关•缺氧、高胆、感染、噪音、药物等均使早产儿处于听力障碍的高度危险。
由于缺乏语言环境的刺激，又会导致语言发育障碍、社会适应能力低下和学习困难等心理行为问题•早产儿发生宫外生长迟缓的比例很高，出院后的营养管理也是一个重要的问题早产儿出院后纵向健康管理的内容•体格健康Ø一般健康问题：新生儿期曾经发生过的问题，现在存在的问题Ø生长发育：体重、身高、头围Ø营养和喂养Ø运动发育：脑瘫、运动发育延迟（粗大、精细）Ø视/听觉发育Ø心血管/呼吸健康Ø代谢/内分泌•学习和认知：认知发育、语言、入学技能，学业成绩•心理健康：行为、社会交往、日常生活能力•生活质量：日常生活功能，社会适应技能早产儿出院后神经发育结局的随访•内容Ø评估-神经发育结局早期预测Ø干预-个体化预防性干预措施•目的Ø重度异常孩子轻度化Ø轻度异常孩子正常化Ø正常孩子更优化早产儿神经发育结局评估的三大要素•新生儿期病史回顾-脑损伤的病因学和严重性•神经影像学的损伤部位、性质及其功能定位•随访时神经发育评估结果的动态分析早产儿脑损伤的高危因素•出血-早产儿脑室内出血和脑室周出血性梗死•缺氧缺血-早产儿脑室周白质软化•感染-宫内病毒感染、细菌性脑膜炎•低血糖-低血糖脑病•高胆红素血症-胆红素脑病与核黄疸•脑血管病-胎儿和新生儿脑梗死•新生儿惊厥•先天性脑发育不全•染色体异常和遗传代谢性疾病早产儿IVH和PVL脑室周出血性梗死PVLPVL胎儿和新生儿期脑损伤没有脑损伤的早产儿为什么也需要定期随访？神经影像学的功能定位神经影像学功能定位-皮质脊髓束损伤与痉挛性脑瘫PVL IVH Ⅳ级皮质脊髓束新生儿内囊后肢的判断神经影像学功能定位-基底核损伤与徐动型脑瘫• 组成Ø 尾状核、壳核、苍白球、丘脑下核、黑质• 运动障碍－张力失常Ø 壳核损害——手足徐动症Ø 苍白球损害——舞蹈病Ø 尾状核损害——投掷症• 行为障碍Ø 基底核－丘脑－皮质回路Ø 情感淡漠，容易激惹、感统失调、注意力不集中、空 间工作 记忆障碍核黄疸HIE随访时神经发育结局评估的注意事项•神经发育评估方法的年龄特异性•各种神经发育评估综合分析神经运动发育结局的评估方法•生长发育及营养评估•神经精神运动发育评估→→•认知发育评估•视觉发育评估•听觉发育评估•影像学及脑电生理评估•------•新生儿行为能力测定（NBNA）•Amiel-Tison神经运动测定：是Amiel-Tison 根据第一年中肌张力、姿势、原始反射、姿 势反应的变化建立的一种神经运动功能检查•全身运动（GMs）质量评估：是Prechtl根据 生后数月内小婴儿自发运动特点提出的一种 提示脑功能障碍评估方法，可超早期预测痉 挛性脑瘫的发生•婴儿运动表现测试（TIMP）：适合于矫正胎龄34W到纠正年龄4月 龄的早产儿的婴儿运动表现测试。
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♥随着医疗技术水平的提高，早产儿的出生率和存活率大幅提高
♥早产儿的系统管理已从住院期间延伸到出院后的照顾、随访及管理
♥国内新生儿科多采取封闭式的管理，主要照顾者在早产儿住院期间仅有短暂的探视时间
影响早期亲子关系的建立，耽误主要照顾者适应照顾角色和掌握照顾技能的契机
导致照顾者在早产儿出院时缺乏充分的知识、技能和心理准备，出现焦虑无助等负性情绪，不利于早产儿出院后的家庭照顾开展
♥加拿大儿科学会把早产儿出院准备度分为早产儿疾病生理状况和家庭准备度两方面
♥家庭准备度是指在早产儿出院时，家庭中的主要照顾者掌握相关照顾知识和技能，对出院后承担患儿照顾充满信心，从而影响着早产儿能否顺利从医院过渡到家庭照顾
♥在以家庭为中心的儿科护理理念的指导下，通过质量改进，把检索到的最佳证据以流程的方式整合入现有临床护理实践中，制定和应用“提升早产儿出院家庭准备度”最佳循证实践方案，帮助主要照顾者在早产儿住院期间掌握照顾所需要的技能、知识
Are you ready? 出院
第一阶段：方案制定
♥获取证据
♥组建临床审查小组
♥确定审查每一条证据的数据收集方法♥实施基线审核
♥检索The Cochrane Library、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、PubMed、EMbase、Scopus、CINAHL、CBM、CNKI 和VIP 9个数据库
♥检索时限均从建库至2015 年7月
♥英文检索词包括：preterm*/premature*, care-giver,/parent*/ father*/mother*,care* /nursing*，discharge
♥中文检索词包括：早产儿，父母/母亲，出院，照护/照顾/护理
♥由 2名评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断♥文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文，以确定最终是否纳入
♥初检出相关文献 808 篇，根据与主题的密切关系和证据的等级，最终纳入以下4篇文献
纳入的四篇文献
♥2014年加拿大儿科学会社区儿科委员会和加拿大家庭医师学会发表的立场声明[5]（IV级证据）
♥2013年发表的基于文献回顾的专家意见[6]（IV级证据）
♥2012年发表的系统评价 [4]（I级证据）
♥2008美国儿科学会发布的政策声明[7]（IV级证据）
[4] Neonatal Netw, 2012, 31(4): 207-214.
[5] Paediatr Child Health, 2014, 19(1): 31-36.
[6] J Perinatol, 2013, 33(6): 415-421.
[7] Pediatr, 2008, 122(5): 1119-1126.
♥在入院时家庭成员就应参加早产儿出院计划的制定中（B级推荐）
♥对早产儿照顾者出院准备度的正式评估应包括（B级推荐）：照顾能力（基本护理能力，用药、营养、早期疾病症状和体征的识别和处理及其他特殊照顾的需求）、心理社会准备度（父母的教育水平、有无药物或物质滥用、抑郁、独居、家庭支持、父母关系、家庭环境、语言障碍）和可及的资源（经济情况、居住环境）
♥至少两名早产儿的主要照顾者（B级推荐）
♥根据早产儿家庭的需求和选择，采用合适的内容和方法提供个体化健康教育，包括婴儿基础护理，家庭环境准备、用药或操作流程指导、睡觉安全措施、预防婴儿猝死综合征、心肺复苏、急救技能、对临床征象初步评估、安全措施，并评价健康教育效果（B级推荐）
最佳证据与现有临床实践的差距分析
♥根据最佳证据的要求，研究团队采用鱼骨图分析目前相关实践现状与最佳证据差距的原因
♥找到潜在的障碍因素
♥为制定符合科室实际的干预方案提供现实依据
最佳证据与现有临床实践的差距分析
♥科室实施封闭式管理
♥父母在早产儿住院期间仅有短暂的机会与医护人员沟通患儿病情♥科室提供两周一次的早产儿家长课程，共5次，内容包括：∮早产儿特点和行为
∮基础护理
∮新生儿急救
∮营养和居家安全
鱼骨图分析
♥形成符合科室实际的提升早产儿出院家庭准备度流程，并在流程图中标注出证据的推荐级别，供临床护士参考
♥根据最佳证据，在早产儿入院时由责任护士根据电子病历系统中的两个模块∮早产儿主要照顾者的社会心理评估
∮早产儿主要照顾者的健康教育需求评估
♥进行早产儿的社会心理和健康教育需求评估
♥患儿住院期间由专科护士每日评估早产儿病情，对符合如课要求的照顾者进行预约和宣教
♥每次进入病房接受健康教育前请照顾者对居家照护基本技能、喂养和营养、早期干预、症状体征的观察、急救、安全防范、特殊照顾、亲子关系进行自评
♥根据自评结果并结合当时早产儿生理需求（如需喂奶、换尿布等）进行个体化宣教
♥开通微信群和微信公众号，专人答疑解惑，保证宣教效果的延续性
实施前配套准备
♥根据最佳实践方案流程图，做好实施前的配套准备∮环境
∮宣教材料
∮人员配备
∮照顾者自评问卷
∮氛围营建
♥布置成个体化宣教房间
♥配备流动水、电视机、沙发
♥现场宣教用物：泵奶器、沐浴用品、奶瓶及消毒锅、哺乳枕、示教婴儿等♥病情监测和医疗用物：心电监护仪、氧源、负吸装置等
♥一个房间可同时容纳两个家庭，有床帘隔开保护隐私
♥结合最佳证据、科室医护人员的临床经验，并考虑早产儿父母需求的基础上，实地拍摄相关照片，形成实用宣教手册
♥内容包括：居家照护基本技能、喂养和营养、早期干预、症状体征的观察、急救、安全防范、特殊照顾、亲子关系八个方面
♥根据以上内容更新家长课程内容
♥制作整合前期课题形成的“读懂早产儿行为”和“早产儿母乳喂养”两个视频，作为宣教资源
♥用图示宣教标准洗手及穿脱隔离衣步骤
♥由一名专科护士负责电话与早产儿主要照顾者确认并记录具体进入科室时间，并宣教进入科室准备
♥由一名高年资护士负责带领照顾者进入，根据照顾者自评的照顾能力结果，进行个体化宣教，每次持续2h
♥根据最佳证据自行设计，涵盖早产儿出院后居家照护基本技能、喂养和营养、早期干预、症状体征的观察、急救、安全防范、特殊照顾、亲子关系8个方面共35个条目
♥经三名专家（学历：博士1人，硕士2人；职称：主任护师2人，副主任护师1人）评价，内容效度CVI为0.87
♥早产儿照顾者在每次进入科室及早产儿出院时，根据目前对该项目的掌握程度（掌握3分、熟悉2分、了解1分，共105分）进行自我评价，便于护士针对性地指导
♥护士长主持的两次集体讨论，使科室护士明确提升早产儿出院家庭准备度的意义和具体流程内容
♥通过早产儿床头提醒卡、海报等形式营建氛围
第二阶段：方案应用
♥该方案自2015年11月4日正式实施后，至2016年1月4日两个月间，共有69个早产儿（男婴40例，女婴29例）家庭，138名早产儿主要照顾者（60名早产儿母亲，其余为早产儿父亲、奶奶、外婆等）共109次进入新生儿病房，在专科护士指导下，参与式学习早产儿照顾相关的知识和技能
♥“早产儿之家”微信群自建立以来，已有108名早产儿照顾者加入，日均互动微信在500条以上
♥群内反应的主要问题包括：早产儿的喂养、生活护理、常见症状观察、亲子互动和随访咨询
效果初步评价
♥根据流程，早产儿照顾者每次进入病房接受健康教育前以及出院前采用自评问卷对自我照顾能力进行自评，以评价效果
♥截至2016年1月4日，共有10个完整使用最佳实践方案的早产儿已出院
♥采用配对t检验比较这10个家庭中的主要照顾者（共20人）入院时和出院前自评问卷得分，结果发现其出院前自评总分（100.10±13.74）较入院前总分（66.45±17.86）有提升，差异有统计学意义（t=7.741，p＜0.001）
♥早产儿非预期性提前出生及伴随的多重潜在问题，给其家庭带来了巨大压力♥早产儿家庭在住院期间表现出较高水平的焦虑，并有接近其子女的强烈愿望♥本研究形成的最佳循证实践方案改变了新生儿科原有的短时间探视现状
♥为照顾者提供进入科室机会，通过参与生活护理等方式与早产儿亲密互动
♥在早产儿出生后早期即开始熟悉孩子的生活习性，在专业护士的指导下学习早产儿的生理及病理特征、喂养技巧、预防感染、抚触、生长发育和早期干预等知识和技能
♥使照顾者参与到早产儿出院计划的时间由原来的出院前提前至住院伊始∮提升了照顾者的责任感和成就感
∮减轻亲子分离而产生的焦虑愧疚感
∮有利于早产儿及其家长从医院向家庭顺利过渡
方案的可行性和不足之处
♥该方案已经融入新生儿科护理流程中，执行质量由专科护士把控
♥未给临床护士带来额外工作负荷，被一线护士、管理者和早产儿照顾者所接受
♥目前，经专科护士和主治医生的共同评估，“体重一般大于1800g，病情稳定，能够自行有效吸吮，氧饱和度良好，包括尚在暖箱中的早产儿”的照顾者均可以进入到科室接受针对性的指导并参与照护
♥由于早产儿住院时间较长，本研究作为前期探索性研究，仅对目前完成该方案后出院的早产儿照顾者在入院前和出院时的自评照顾能力进行比较
♥后期将结合早产儿随访时间点，以个案为单位纵向追踪分析照顾者的照顾能力水平变化，以及对早产儿再入院率及生长发育的影响，确保证据落地，促进流程优化，提升护理质量
结论
♥出院对于早产儿及其家庭而言是重要的关键事件
♥通过护理质量改进，把最佳证据整合入现有临床护理实践中，制定和应用最佳循证实践方案
♥更早期地帮助早产儿照顾者掌握必要的照顾知识和技能，协助尽快胜任角色♥提升早产儿出院家庭准备度，促进出院后的早产儿健康成长。