医师增加执业范围申请表
医师变更执业范围申请表(含培训合格证明)
姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 执业机构意见
医师变更执业范围申请表
性别 执业范围
申请日期
医师执业证书 编码
执业地点
负责人： 拟接受培训的医疗机构意见
年
月
日
（单位盖章）
负责人： 执业机构上级卫生行政部门意见
年
月
日
（单位盖章）
负责人： 此表由执业机构上级卫生主管部门存档备查。
年
月
日
（单位盖章）
医师变更执业范围业务培训考核证明
姓名
执业类别 拟申请的 执业范围 接受培训起止日期 培训单位考核结果
性别 执业范围
接受培训的执业范围
医师执业证书 编码
执业地点
负责人:
年月日 （单位盖章）
江苏省医师多点执业申请表(新增执业地点)
江苏省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
江苏省医师申请多点执业注册审核备案表
编号：
注：备案表一式五份，分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门等留存。
申请多点执业的医师应当提交下列材料：
（一）《江苏省医师多点执业注册申请表》；
（二）申请人身份证明原件及复印件；
（三）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
（四）申请人副主任及以上的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件；
（五）第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二或第三执业地点执业的书面证明原件及复印件；
（六）第一执业地点医疗机构出具的申请人为单位法定代表人或主要负责人的书面证明原件，并同时附上《医疗机构执业许可证》复印件；
（七）拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用协议或聘书原件及复印件；
（八）申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件；
（九）拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》正本或副本原件及复印件。
注：1、要求上述所有申报材料均要求A4纸打印或复印，逐页加盖公章，按次序装订；
2、军队医师执业或非军队医师在军队医疗机构多点执业不适用本办法。
医师变更执业范围申请审核表资料
医师变更执业范围申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
原执业范围
拟变更执业范围
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
填表说明
l、本表供医师变更执业范围事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》的注册机关填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
表1
表2
表3
表4。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(模板)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师变更执业范围申请审核表
医师变更执业范围申请
审核表
标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
医师变更执业范围申请审核表姓名:
医师资格级别:
类别:
原执业范围
拟变更执业范围
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
江西省卫生厅制
填表说明
l、本表供医师变更执业范围事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》的注册机关填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
10、如填写内容较多，可另加附页。
表1
表3。
医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。
医师多点执业申请书
医师多点执业申请书尊敬的卫生行政部门：我是XXX医院的医生，我希望能获得在XX医院、XX医院和XX医院多点执业的许可。
我深知多点执业对于推动医疗资源均衡分布、促进医生个人职业发展以及满足患者多样化就医需求的重要性。
因此我特向贵部门提交此申请。
一、个人信息姓名：XXX性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日学历：XXX专业：XXX职称：XXX工作经历：XXX二、执业经历自XXXX年XX月起，我一直在我所在的医院从事临床工作。
在此期间我积累了丰富的临床经验和专业知识，能够熟练处理各种常见病和多发病。
同时我也积极参与学术研究和交流活动，不断提升自己的医疗技术和服务水平。
三、申请理由我希望能在多家医院多点执业，主要出于以下三个方面的考虑：1. 患者需求：随着生活水平的提高和健康意识的增强，越来越多的患者希望能够获得更加便捷、高效的医疗服务。
多点执业可以让我更好地满足患者的就医需求，同时也有助于缓解各大医院的就诊压力。
2. 个人发展：多点执业可以为我的个人职业发展提供更多的机会和平台。
我可以接触到更多的患者和病例，从而提升自己的医疗技术和服务水平。
此外我还可以通过与其他医生的合作和交流，不断学习和吸收新的医学知识和技能。
3. 医疗资源均衡分布：多点执业有助于推动医疗资源的均衡分布。
我可以利用自己的专业知识和技能，在其他医院为患者提供医疗服务，从而缓解当地医疗资源紧张的问题。
四、承诺与声明1. 我将严格遵守国家法律法规和卫生行政部门的规章制度，确保多点执业的合法性和规范性。
2. 我将充分尊重患者的知情权和选择权，确保患者的隐私安全和权益得到保障。
3. 我将努力提高自己的医疗技术和服务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
4. 若因违反相关规定或存在不当行为，我将承担相应的法律责任和社会责任。
五、希望得到支持与指导我真诚地希望能得到贵部门的支持和指导，如果有任何需要补充的材料或信息，请随时告知我。
同时我也期待贵部门能够对我多点执业的申请给予积极的回应和支持。
湖北省医师多点执业
湖北省医师多点执业注册申请审核表姓名：医师资格类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日湖北省卫生厅监制填表说明1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医、公共卫生。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
湖北省医师多点执业第一执业地点同意医师新增执业地点证明根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《湖北省医师多点执业管理办法》的规定，拟同意医师多点执业，其身份证号码，《医师执业证书》编码：，执业范围。
新增执业地点为，在该机构多点执业时间从年月日到年月日止。
该医师在我单位未担任行政职务，近2年内无医疗事故以及负主要责任的医疗纠纷。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：（单位公章）年月日注：1、本表一式三份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存第一执业地点，一份留存新增执业地点。
2、“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
湖北省医师多点执业聘用证明根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《湖北省医师多点执业管理办法》的规定，拟聘用，男/女，第一执业地点，身份证号码，《医师执业证书》编码：，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用科目为，拟聘用期限从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：（单位公章）年月日注：1、本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2、“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。