脑卒中后吞咽困难
脑卒中吞咽功能障碍患者进食安全管理
脑卒中吞咽功能障碍患者的进食安全管理是非常重要的，主要可以从以下几个方面进行：
1. 环境与心理护理：在进食时，患者应处于安全、舒适的环境中，注意力集中，避免受到外界刺激。
护理人员需要关注患者的心理状态，给予必要的心理疏导和支持，以增强其安全感和信心。
2. 控制进食速度与量：患者应缓慢进食，每次进食的量不宜过多。
陪护人员不可催促患者，应给予足够的时间让其充分咀嚼和吞咽食物。
3. 选择合适的食物：对于脑卒中后吞咽困难的患者，应避免稀液体和固体食物，而选择密度均一、有适当粘性、不易松散的食物，如稠芝麻糊、米糊等。
同时，应避免食用含渣、硬、脆及有刺激性的食物。
4. 口腔卫生管理：保持口腔卫生对于预防吞咽障碍相关并发症至关重要。
患者应定期清洁牙齿和口腔黏膜，去除残留食物，以维持口腔湿润和清洁。
5. 体位与代偿方法：对于吞咽困难的患者，可以考虑改变进食体位或使用代偿方法，如调整头部姿势、采取侧卧位等，以帮助食物顺利通过咽喉和食道。
6. 间接训练与吞咽手法：对于吞咽器官生理功能异常的患者，可能需要进行间接的吞咽训练和吞咽手法的介入，以帮助其恢复吞咽功能。
7. 插鼻饲管与进食训练：对于严重吞咽困难的患者，可能需要插鼻饲管来维持营养。
在此基础上，可以逐步进行进食训练，以帮助患者逐步恢复自主进食的能力。
总之，脑卒中吞咽功能障碍患者的进食安全管理需要综合考虑多个方面，包括环境与心理护理、控制进食速度与量、选择合适的食物、口腔卫生管理、体位与代偿方法、间接训练与吞咽手法以及插鼻饲管与进食训练等。
通过全面的管理和护理，可以降低吞咽障碍相关并发症的风险，提高患者的生活质量和预后效果。
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的评估与管理
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的评估与管理脑卒中（Stroke）是指由于脑血管发生急性血液循环障碍，导致脑组织局部或全局性缺血、缺氧、坏死或功能障碍的疾病。
根据世界卫生组织（WHO）的统计数据显示，在全球范围内，脑卒中是导致死亡的第二大原因，同时也是导致成年人失去劳动能力的主要原因。
尽管脑卒中发病率高、致残率高，但随着医疗技术的进步和治疗手段的不断改善，对脑卒中的诊断和治疗也取得了明显的进展。
因此，及时准确地评估和管理脑卒中后吞咽障碍对于脑卒中患者的康复至关重要。
一、脑卒中后吞咽障碍的评估（一）临床评估脑卒中患者的吞咽障碍常常导致饮食问题，甚至引发各种并发症。
为了准确评估患者的吞咽功能，临床医生可以通过以下方法进行评估：1. 观察食物进入口腔的协调性和控制力度：注意观察患者进食时的协调性和控制力度，包括舌头的活动、颚的升降等。
2. 询问患者自觉症状：询问患者是否出现吞咽困难、咳嗽、喉咙异物感等症状，以及进食过程中是否有呛咳现象。
3. 听诊颈部：听诊颈部可以帮助医生了解患者的吞咽声音是否正常。
（二）影像学评估对于脑卒中患者的吞咽障碍评估，除了临床评估之外，影像学检查也是必不可少的一部分。
常用于评估脑卒中患者吞咽功能的影像学检查包括：1. 简单口咽头颈部X线检查：可初步判断患者的吞咽功能是否异常，并排除咽部异物等问题。
2. 功能X线检查：通过使用钡剂来观察患者的吞咽过程，可以更详细地了解患者的吞咽功能是否受损。
二、脑卒中后吞咽障碍的管理（一）保持饮食安全对于脑卒中患者，由于吞咽功能受损，进食时常常会导致食物误吸，进而引发各种并发症。
因此，保障患者的饮食安全非常重要。
1. 配备专业的饮食治疗师：专业的饮食治疗师可以根据患者的吞咽评估结果，制定适合的饮食方案，包括食物的质地、颗粒度等。
2. 注意饮食纹理：根据吞咽评估结果，合理选择食物的纹理，避免患者误吸食物。
（二）进行吞咽康复训练吞咽康复训练能够帮助脑卒中患者恢复吞咽功能，提高饮食自主性。
脑卒中后吞咽障碍针灸康复思路探析
脑卒中后吞咽障碍针灸康复思路探析摘要：吞咽障碍是脑卒中后常见并发症之一，并可进一步导致吸入性肺炎、营养不良、体重减轻等，显著增加患者不良预后的风险。
因此及时改善吞咽障碍具有重要的临床意义。
迄今临床研究表明，针刺作为一种安全便捷有效的治疗手段，可有效改善脑卒中后吞咽障碍。
兹就相关研究进展综述如下。
关键词：脑卒中；吞咽障碍；针灸引言脑卒中后吞咽障碍（ＰＳＤ）是脑卒中后常见症状，约５５％的急性脑卒中患者会出现吞咽困难。
脑卒中后，继发于中枢神经系统损伤的肌肉功能障碍和协调性缺乏可能导致吞咽困难。
部分患者由于无法完成正常的吞咽活动而影响营养状况，严重者还会因误吸导致呼吸系统感染，如得不到及时有效的诊治，可能会引起吸入性肺炎，从而危及生命安全。
及时筛查和治疗是促进ＰＳＤ康复的关键，但目前国内临床对ＰＳＤ研究较少，尚无特异性治疗方法。
研究表明，针刺治疗结合康复训练在改善脑卒中后的吞咽功能方面具有重要作用。
以中医基础理论结合现代康复理念，探讨ＰＳＤ诊疗策略的优化，为临床提供参考。
1针灸（1）头针是通过针刺头部腧穴或大脑皮层功能分区以达到促进脑功能重塑，减轻脑卒中后神经功能损害的目的。
随着现代理论技术的不断成熟发展，已形成多家头针学术流派，如“焦氏头针”、“于氏头针”、“方氏头针”等，均取得显著临床疗效。
（2）舌针中医学认为，舌与人体脏腑经络密切相关，如心开窍于舌、舌为脾之外候、足少阴肾经循喉咙夹舌本等。
故通过针刺舌上穴位，可刺激相关经络脏腑，从而起到激发经气、醒神开窍等作用，使清窍宣达，咽喉通畅，促进吞咽功能恢复。
研究显示，舌针可降低血液黏稠度，改善微循环，从而增加脑供血，增强脑代谢，促进恢复脑组织。
（3）项针中风后吞咽障碍的病位在脑，症状表现却在舌、咽部。
项针可令经气直达舌咽，促进咽部神经功能的兴奋，并改善其神经代谢，有利于恢复神经功能，还可对咽喉肌肉群进行刺激，进一步促进吞咽功能的恢复。
（4）眼针眼针疗法是以观眼识病、脏腑经络学说与五轮八廓学说为基础，通过针刺眼眶区域治疗相关脏腑经络疾病。
2016版成人脑卒中康复指南-吞咽困难
-吞咽障碍解读
前言
吞咽困难是脑卒中后常见的并发症，并可引起其他多种并发症。减少误吸 和吸入性肺炎的发生是吞咽困难护理的主要目标。2016 年，美国心脏协 会及美国卒中协会首次发布了《成人脑卒中康复指南》，包含了吞咽障碍 筛查、管理和营养管理的证据。吞咽困难的治疗护理需要多学科合作，早 期筛查评估及针对性的治疗护理对于避免患者发生误吸和吸入性肺炎具有 重要的临床意义
○ 推荐应执行口腔卫生管理方案，以降低卒中 后吸入性肺炎风险（Ⅰ级推荐；B 级证据）
○ 针灸可作为辅助治疗方法（Ⅱb 级推荐；B 级证据）
○ 不推荐药物治疗、神经肌肉电刺激疗法和经 颅磁刺激等（Ⅲ级推荐；A 级证据）
指南解读
如何护理吞咽障患者
经口进食 非经口进食 营养管理 康复护理 健康教育
指南解读 如何护理吞咽障患者
指南解读 如何护理吞咽障患者
营养管理
不支持对未经选择、入院时营养状况良好的卒中患者实施常规营养补充 目前尚无肯定结论，对营养不良的急性卒中患者给予常规口服营养补充剂是否可以改
善预后，如果患者不存在营养不良，营养补充剂可能会引起高血糖 2016版AHA／ASA 指南推荐对于营养不良或有营养不良风险的患者，考虑给予营养
第二个时期是口腔期，它指的是食物摄入口腔 进而完成咀嚼的一系列过程，在整个阶段中， 食物都是经过口腔来进行加工处理的；
第三个分期就是口腔的形成部位咽喉部位的一 个过程；
第四个分期是经过反复的反射活动，由咽喉部 位向肠管输送东西的过程；
最后一个分期是食管期。
吞咽障碍
临床表现
进食困难 声音嘶哑
○ 仪器评估 纤维内镜吞咽评估、电视透视吞咽功能检查、伴有感觉测试的纤维内镜吞咽评
电针配合手法治疗脑卒中后遗症吞咽障碍20例
电针配合手法治疗脑卒中后遗症吞咽障碍20例（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】脑卒中后遗症;吞咽障碍;电针疗法;手法吞咽困难是一种常见的脑卒中后遗症，临床症状表现为：食物从口腔输送到胃的过程发生障碍。
脑卒中后遗症吞咽障碍一般系指脑神经系统损伤后引起的吞咽困难，除了口、咽、食管、延髓病变，还有假性延髓麻痹。
治疗吞咽困难的目的是预防吸入性肺炎、重建吞咽功能及避免饮食摄取不足。
我们自2008年1月至今，运用电针配合手法治疗脑卒中后遗症吞咽困难20例，取得满意效果，现报道如下。
对象与方法1.对象 40例患者均为脑卒中急性期后，患者神志清醒，生命体征平稳，病情不再进展。
治疗组20例，其中男性12例，女性8例，年龄最大72岁，最小46岁，平均60岁，对照组20例，其中男性13例，女性7例，年龄最大80岁，最小49岁，平均63岁。
两组间年龄、性别无显著性差异(P0.05)。
40例患者均经CT确诊，符合《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1]中的脑卒中后遗症吞咽障碍的诊断标准。
2.治疗方法治疗组：采用西医对症治疗加电针配合手法治疗。
①取穴：患者仰卧位或坐位，取印堂、人中、地仓、廉泉、承浆等穴位，同时在两侧咬肌、舌下肌各取一个阿是穴。
常规消毒穴位，用一寸28号毫针斜刺以上穴位，注意毫针不能刺透口腔内膜，然后在阿是穴咬肌，舌下肌两侧各直刺一针，并加电刺激(用断续波刺激)15～20 min。
刺激强度以引起咬肌和舌下肌肌肉收缩明显，患者表情舒适为宜。
②手法治疗：一般取仰卧位或坐位。
Ⅰ.口腔按摩：用推揉的手法轻揉舌下肌、咬肌、口周肌肉，用压舌板压舌前1/3，并做水平震颤，震颤运动的幅度应小，至舌后跟抬高后1/3，压舌板在口中不应超过5 s，然后嘱患者吸气，左右交替鼓腮，使气体保持在颊部，最后嘱患者上下，左右运动舌部，每次15～25个为宜，每日2次。
Ⅱ.冷刺激：将冰冻的棉棍轻轻刺激软腭，腭弓、舌跟、咽后壁，各处分别缓慢刺激20次。
脑卒中吞咽困难的早期康复治疗
脑卒中吞咽困难的早期康复治疗吞咽训练吞咽困难是脑卒中后常见并发证之一,摄食-吞咽困难患者易引起脱水及营养不良,误吸者可发生吸入性肺炎,甚至危及生命。
早期对患者进行吞咽功能训练,加强舌和咀嚼肌按摩及运动,可提高吞咽反射的灵活性,并能防止咽下肌群发生废用性萎缩。
具体做法如下。
发音训练:从发音和语言器官考虑和咽下有关,可用语言进行康复训练。
如让病人张口发“a”,并向两侧运动发“yi”,然后再发“wu”,再发“f”音或做吹口哨动作,每次每音发3次,连续5～10次,每天2～3次。
舌部运动训练:①让患者将舌向前伸出,然后作左右运动摆向口角,再用舌尖舔下唇后转舔上唇,最后舌向上按压硬腭,反复进行,每天3次。
②如患者舌不能运动,可用压舌板和匙子在舌部进行按摩。
也可用纱布将舌缠裹,轻轻的进行上下左右口外运动,同时让病人听口令随同运动。
面部、下颌及喉部运动:①让患者做吸吮动作以收缩颊部肌肉和口轮匝肌,然后做张口闭口鼔腮吐气的动作,再做咀嚼动作活动下颌,反复进行每天3次。
②喉部内收肌训练,咽部冷刺激与空吞咽:用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,连续反复5～10次,然后嘱患者做空吞咽动作。
也可让病人吞咽小冰块,以刺激咽反射;屏气发声运动:患者坐位,吸气后屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后突然呼气发声,声门大开。
同时鼓励病人多做咳嗽和深呼吸动作。
进食训练应注意选择适宜的进食环境,不能嘈杂,精神愉快轻松,注意力要集中。
进食的体位:①不能坐位者取仰卧位,躯干上抬30°,头颈前驱,偏瘫侧肩部以枕垫起,该体位误咽少,且程度轻,还可减少向鼻腔逆流的危险。
②患者取坐位,颈部少向前屈曲,使舌骨肌的张力增高,喉上抬,使食物容易进入食道。
③身体向健侧倾45°左右,使健侧咽部扩大便于食物进入。
另外颈部向偏瘫侧转90°,不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。
食物的选择:选择患者易接受的食物,将食物做成冻状或糊状,其特征为密度均一,有适当的粘性,不易松散,一般先用胶冻样食物进行训练(如果冻),逐渐过度到糊状食物。
脑卒中后吞咽困难的治疗近况_童二昌
北京中医药大学学报（中医临床版）2012年7月，19（4）脑卒中后吞咽困难，其发生率约占45%[1]，可引起吸入性肺炎、营养不良和脱水等各种并发症，并对饮食、发音、交流产生不利影响，重症患者还可因痰液阻塞呼吸道导致窒息而危及生命。
为了挽救患者的生命，提高患者的生活质量，必须尽早实施综合的康复措施，改善其摄食吞咽功能。
随着人们对本病症的日益重视，临床治疗方法日渐增多，临床疗效也显著提高。
现将目前治疗本病症的临床常见方法综述如下。
1针灸治疗解珍珍[2]针刺治疗假性球麻痹吞咽困难。
随机分为2组进行临床观察，针刺组和对照组各24例。
针刺组取穴：翳风(双)、百会、印堂、风池(双)、完骨(双)、天柱(双)、内关(双)、合谷(双)、太冲(双)，金津、玉液。
针刺方法：诸穴均选用直径为0.3mm毫针。
其中翳风用3寸针，向喉结方向进针2.0~2.5寸，施小幅度高频率捻转补法；风池、百会、印堂、太冲用1寸针，施捻转补法；点刺金津、玉液2~3次，以轻微出血为佳，不留针；其余各穴均用1.5寸针，施提插补法。
对照组以常规舌肌功能训练法进行训练。
结果针刺组24例，总有效率91.7%；对照组24例，总有效率45.8%。
2组疗效对比经统计学处理有显著差异(P< 0.01)。
孙建华等[3]针刺治疗脑卒中后假性延髓性麻痹吞咽困难。
将90例患者随机分为颈项针、舌下针、常规针刺组，每组30例。
结果显示，3种针刺法对吞咽功能的改善均有显著效果(P<0.01)；疗程越长，吞咽困难的改善效果越明显(P<0.01)。
何风等[4]以针刺廉泉、天鼎穴为主治疗脑卒中后吞咽困难。
采取随机对照法将符合纳入标准的62例患者分为2组。
A组取风池、翳风、上廉泉、金津、玉液、咽后壁、水沟、通里。
B组取廉泉、天鼎、风池、翳风、上廉泉、金津、玉液、咽后壁、水沟、通里。
结果显示，治疗后各组吞咽功能较治疗前均有明显改善(P<0.05)；治疗后B组优于A组(P<0.05)。
脑卒中并发吞咽障碍个案护理
一旦发生吸入性肺炎，应立即停止进食，保持半卧位或侧卧位，并密切监测患者 的生命体征，遵医嘱使用抗生素和对症治疗。
营养不良的预防与处理
预防
制定合理的饮食计划，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入 ，同时可根据患者的实际情况进行营养支持，如使用鼻饲管 或肠外营养。
处理
对于已经出现营养不良的患者，应调整饮食计划，增加营养 摄入，同时可考虑使用肠内营养剂或静脉营养支持。
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患者生活质量评估
评估指标
评估患者的生理、心理和社会功能是否恢复到正常水平，以及是 否能够正常地进行日常生活活动。
评估方法
通过观察患者的日常生活活动，与患者进行交流，询问患者是否 有身体不适、心理压力等症状，以及进行相关的生活质量评估量 表测评。
评估结果
经过护理干预，患者的生理、心理和社会功能得到明显改善，能够 正常地进行日常生活活动，且生活质量得到显著提高。
护理经验总结与建议
总结
通过本次个案护理，我们认识到脑卒中并发 吞咽障碍患者的护理重点在于密切观察患者 的吞咽功能和生活质量情况，根据患者的具 体情况制定个性化的护理计划，并进行持续 的吞咽功能训练和心理支持。同时，加强与 患者家属的沟通，使其了解患者的病情和护 理方案，以便更好地协助患者进行康复训练 。
脑卒中并发吞咽障碍个案护 理
2023-11-04
目录
• 病例介绍 • 护理干预措施 • 并发症预防与处理 • 护理效果评估与总结 • 参考文献
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名：张先生 性别：男
年龄：65岁 职业：退休
病史及症状描述
01
02
03
脑卒中病史
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会厌返折、喉口关闭、 声门关闭不全
误吸 音质变化
咽肌收缩
食物滞留、重复吞咽
软腭与咽后壁封闭障碍
鼻反流
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6
流程
入院进第一口食物/水之前
主管医师或护士筛选（筛选试验） 有
语言治疗师或专业人员评估
无 普食
进食方法＋康复治疗
每周再评估
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7
筛选试验
•然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼 吸动作) 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常时 气体应从唇间漏出)
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舌力量
舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动 将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和 硬腭，同时向外抽出棉棒。
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软腭
软腭抬高 程序: 张口发 //音，观察软腭抬高
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咽
口/咽感觉/ 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，
记录运动模式、幅度和对称性
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喉
呼吸状态 (a) 自主咳嗽
嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排痰 性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力
(b) 数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数
临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱
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18
干咽
自主吞咽
方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足
够的唾液吞咽）
临床提示:-口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱
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试验性吞咽
方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 - 观察和记录试验中的症状和体征 - 安全至上: 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物
脑卒中后吞咽困难
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1
吞咽生理过程
AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段
吞咽困难的定义：
吞咽过程中出现障碍。 吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒 中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃 而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌 运动的障碍。
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3
口准备阶段障碍的表现
面:表情肌和口轮匝肌
步骤: (a) 面部对称性和表情
(b)要求患者
- 示齿
- 微笑
- 噘嘴
- 吹口哨
- 唇歪向侧面
- 颊部回吸flatten cheeks
唇
1) 唇的感觉 方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部
2) 唇力量／口唇封闭 方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 同样方法检查下唇 临床提示: 口轮匝肌力弱
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24
洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。
吞
1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；
咽
2级：3个条件均具备则误吸减少；
评
3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；
估
5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；
6级：吞咽正常。
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25
评估
-确定
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12
下颌
方法: •嘱患者尽力张口
•注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之 间距离 45-50 mm )
肌力减退体征: •难以将食物放入口中 •患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样 可以用吸管吸入。
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13
舌运动
方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮
及液体时应十分小心) 意识清楚 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部
气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)
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试验性吞咽
咽征象 吞咽启动的时间 / 速度
无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提
有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难
气道征象 湿性嘶哑发音
吞咽食物／液体后同时现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作
经口进食
不能经口进食
不需要采用 康复策略
需要采用 康复策略 食物形态、姿势等
胃肠营养 加康复策略
再评估
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27
唇（口轮匝肌）
从口角漏出 流涎
颊肌
食团形成障碍 口内食物残留
软腭
提前误吸
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4
口自主阶段障碍的表现
舌肌功能障碍
食团形成障碍 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动不能 吞咽延迟 口内食物残留
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5
喉结构上提前咽旋阶不段能或障碍的表现
不充分或延迟
无效吞咽
环咽肌开放不全
（1）任意程度的意识水平下降； （2）饮水之后声音变化； （3）自主咳嗽减弱； （4）饮一定量的水时发生咳嗽； 有一种异常即认为有吞咽困难存在。
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8
临床评估
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9
临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查
➢病史及主诉 ➢意识、姿势、认知状态、合作能力 ➢口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、 感觉及反射 ➢试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到 的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程 ➢康复方法和各种补偿性策略的效果