胸腰段椎体骨折手术入路的选择
经椎旁肌间隙入路与传统入路治疗胸腰段椎体骨折的疗效比较
［ ４］ Ａ ｍ ｉ ｓ Ａ Ａ， Ｍ ｉ ｌ ｌ ｅ ｒ Ｊ Ｈ． Ｔ ｈ ｅ ｍｅ ｃ ｈ ｎｉ ａ ｓ ｍｓ ｏ ｆ ｅ ｌ ｂ ｏ ｗ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ： ａ ｎ ｉ ｎ ｖ ｅ ￣ ｉ — ｇ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｕ ｓ ｉ ｎ ｇ ｉ ｍｐ ｅ ｅ ｔ ｔ ｅ ｓ ｔ ｅ ｉ ｎ ｖ ｉ ｔ ｒ ｏ ［ Ｊ ］ ． Ｉ ｎ ｊ ｕ ｙ， ｒ １ ９ ９ ５ ， ２ ６ ： １ ６ ３—１ ６ ８ ．
后正 中手术入路在 伤椎 Ｃ ｏ ｂ ｂ角 的矫正 度及 伤椎相对高度差异无统计学 意义 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 但其手 术 出血量 、 手术 时 间、 术后 引流量 、 卧床 时间、 住 院 日以及术后 疼痛程度视觉模拟评分等方 面差 异有 统计 学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。６ １ 例 患
宁夏医学杂志 ２ ０ １ ３年 ６月第 ３ ５卷第 ６期
Ｎｉ ｎ ｇ ｘ ｉ ａ Ｍｅ ｄ Ｊ ， Ｊ ｕ ｎ ． ２ ０ １ ３
．
Ｂ ｏ ｎ ｅ Ｊ ｏ ｉ ｎ ｔ Ｓ ｕ ｒ ｇ （ Ａ ｍ） ， ２ ０ ０ ４ ， ８ ６ ： ９ ７ ５—９ ８ ２ ．
［ 参考文献 ］
院时 间短 、 术后康复快等优点 。 ［ 关键词 ］ 胸腰 椎骨折 ； 椎 弓根 内固定术 ； 椎 旁肌 间隙
［ 中图分类号 ］ Ｒ ６ ８ ３ ． ２
对６ ２例无
比较经椎旁肌 间隙入路 与传统手术人路治疗胸腰段椎体 骨折 的临床疗效。方法
神经损伤表现 的胸腰段椎体 骨折患者采用后路切开 复位 内 固定 术。３ ｌ例采 用经椎 旁肌 间隙入路 ， 同期 收治 的 ３ １ 例患者采用传统后正 中入路 ， 比较 ２组患者 围手术期 参数及影像学指标 。结果 采用椎 旁肌间 隙手 术入路与传 统
胸腰段骨折手术入路如何选？具体情况具体分析
胸腰段骨折手术入路如何选？具体情况具体分析作为脊柱骨折中最为常见的类型，胸腰段骨折的诊断、分类和治疗一直存在争议。
过去几十年间，学界常以Denis 三柱理念评估受损脊柱的稳定情况，近来，又以胸腰段损伤严重度评分（TLISS）决定适宜的治疗方式。
对于稳定的胸腰椎爆裂骨折，越来越多的研究表明采用非手术的自然疗法可取得良好效果[1～5]。
近期英国学者Jaffray 等报道了其长期随访研究结果，提示无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，不手术、早期活动，自然恢复效果良好（点击查看：无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折：保守治疗效果良好）关于胸腰段骨折稳定与否的判断标准，目前尚存在争议。
一般认为，后凸 15 到 35 度，椎体高度丧失 40% 到 60%，以及后柱的骨折/脱位，为胸腰段骨折不稳的标准。
对于不稳定的胸腰段骨折，则需手术治疗。
本文主要介绍胸腰段骨折的手术治疗。
胸腰段骨折手术治疗的目的在于提供足够的稳定，防止复位丢失和促进愈合，并充分减压为神经恢复创造积极有利的条件。
全球而言，脊髓损伤发生率为每百万人 3.6 到 195.4 人不等 [5]。
对于脊髓损伤重、全瘫的胸腰段骨折，即使经过手术减压和固定，神经恢复的希望亦十分有限（与患者及家属良好沟通很有必要）；而对于不全瘫痪的骨折，则应争取早期减压，为神经恢复创造最佳条件。
不稳定性胸腰段骨折手术有后路、前路或前后联合手术，但哪个是最佳选择仍存在争论。
前柱重建可直接恢复椎体高度，但存在入路相关并发症。
后路手术更常用于减压固定，而非重建前柱。
后路手术随着椎弓根螺钉技术的普及，后路减压、内固定恢复矢状曲度和椎体高度，被广为认可。
固定节段包括伤椎上下各 2～3 个节段固定，称为长节段后路固定。
然而固定脊柱5 个节段以上可限制活动度，引起邻近节段退变，而演变为伤椎上下各1 个节段固定，称为短节段后路固定（两组螺钉+棒），然而存在内固定失败和进行性矢状面畸形的高发率。
为此，演变为伤椎置钉。
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧(医疗课件)
复旦大学附属中山医院骨科
董健
1
严选资料
前言
胸腰段骨折是否手术？ 选择何种手术？ 何时手术？
2
严选资料
是否手术？
非手术治疗
Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与 神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块 吸收，椎管重新塑形。
3
严选资料
是否手术？
手术治疗
不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%， 后凸畸形>25°）
能恢复不满意； 5. 前方致压的迟发性不全瘫。
12
严选资料
侧方入路
胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横 突切除显露
腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径
13
严选资料
侧前方入路
经胸腔入路 胸腹联合入路 经腹膜后入路
14
严选资料
侧前方入路优点
暴露充分，减压彻底 不影响脊柱后柱结构 减压、植骨、固定同时进行 一期恢复脊柱稳定性
后路手术
操作简单 时间短 手术风险小
缺点：
间接减压，不够彻底 后凸畸形的矫正率低 椎板切除加重了后柱不稳定
55
严选资料
显露
56
严选资料
经椎弓根螺钉内固定
57
严选资料
1、L2
手术入路的选择—前路还是后路？
后路间接减压
紧张后纵韧带的韧带整复技术
临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底
椎管容积压缩在1/3以内
后纵韧带对移位骨块整复作用有限
大多数爆裂性骨折的后纵韧带
存在不同程度的损伤
8
严选资料
后路
后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或 后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也 不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的 风险
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
05
CATALOGUE
微创手术入路及技巧
胸腔镜辅助下手术入路
优点
减少手术创伤，降低术后疼痛，缩短恢复时间。
操作步骤
患者取健侧
注意事项
熟练掌握胸腔镜操作技巧，避免损伤肋间神经和血管。
腹腔镜辅助下手术入路
优点
手术视野清晰，操作空 间大，对周围组织损伤 小。
神经保护
在暴露过程中，注意保护神经根和硬脊膜，避免 过度牵拉和损伤。
减压与固定技巧
充分减压
01
根据术前评估，选择合适的减压方式，如椎板切除、椎管扩大
成形等，彻底解除脊髓和神经根压迫。
坚强固定
02
根据骨折类型和稳定性，选择合适的内固定方式，如椎弓根螺
钉、棒系统等，确保脊柱稳定性。
矫正畸形
03
在减压和固定过程中，注意恢复脊柱生理曲度和序列，矫正后
生活指导
教育患者养成良好生活习惯，避免久 坐、久站、重体力劳动等不利因素。
心理支持
关注患者心理状况，提供必要的心理 支持和辅导。
再手术评估
对于需要再次手术的患者，全面评估 手术风险和效果，制定合理方案。
THANKS
感谢观看
植骨融合
在减压和固定完成后，取自体髂骨或同种异体骨进行植骨融合，促 进骨折愈合和脊柱稳定性重建。
融合与重建技巧
1 2 3
确保融合质量
在植骨融合过程中，注意植骨量充足、分布均匀 、与周围骨质紧密接触，以提高融合质量。
强化重建稳定性
在融合基础上，进一步加强内固定器材的稳定性 ，如使用横向连接器、增加固定节段等，确保术 后脊柱稳定性重建。
脊髓受压程度
对于脊髓受压明显的患者 ，应选择能够充分减压的 手术入路。
胸腰椎骨折前后路手术方法比较
胸腰椎骨折前后路手术方法比较摘要】通过脊柱胸腰段骨折前后路手术术后效果比较。
本组63例中，行前路内固定植骨术11例，后路内固定植骨术52例，两组方法手术后随访对比。
前路内固定术后2例发生脊柱侧弯及神经受损（18%）;后路钉棒系统内固定植骨术后发生3例脑积液漏、2例镙钉松动共4例（9.6%）。
结论前后路手术固定均能取得满意，前路减压及椎体骨融合效果好，后路减压、固定及抗脊柱旋转效果好，神经损伤部分功能得到恢复和改善。
【关键词】胸腰段脊柱骨折植骨内固定减压一、一般临床资料2010-2012年，本院共收治胸腰段骨折132例，其中椎体高度压缩超过50%采取手术治疗63例，本组病例中，年龄在21-68岁之间，男性41例，女性22例，其中伴有截瘫8例,根据神经损伤的美国SCL-ASLA分级，A——完全性 3例,B——不完全性1例,C——不完全性2例，D——不完全性3例，损伤部位：T116例，T127例，L19例，L224例L311例,L44例,多节段损伤3例。
分别采用前路椎前减压钉棒内固定加植骨8例,钉板3例；后路全部采用钉棒系统内固定加植骨52例。
二、手术方法1.前路：前路常规采取左侧胸腹后切口，仅4例为右侧入路，经胸或不经胸或腹膜后间隙进入，所有病人均行伤椎次全切除，并且切除伤椎上下椎间盘，保留终板，行椎管前方减压，适当撑开行大块髂骨骨植入，固定时予以适当加压，2.后路：采用后正中切口，显露相应椎体关节突及横突，在人字嵴顶点处置入椎弓根钉，用钉棒系统撑开，恢复伤椎高度，于椎旁植骨。
如遇椎管狭窄或伴有神经损伤的病例则行椎板减压。
三、结果本组病员平均住院16天，均痊愈出院，经过半年至二年随访，前路行钉板系统固定2例发生椎柱侧弯，伴有不同程度神经损伤症状，占18%，后路行椎弓根钉置入椎旁植骨（如伴有椎管狭窄或神经症状则行全椎板减压）2例发生椎弓根钉松动，发生脑脊液漏3例共占9.6%，结论：后路手术易暴露，损伤小，减压效果好，钉棒系统固定稳定可靠，抗脊柱旋转作用强，操作简单，出血少，对人体影响较小，本人认为：后路手术比前路手术优越。
胸腰椎骨折手术方式的选择
胸腰椎骨折手术方式的选择靳安民主任医师教授南方医科大学珠江医院骨科中心主要容：一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO胸腰椎骨折分类：●国外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己的经验，提出了各自的系统和见解。
由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国外交流障碍。
鉴于短期还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO分类仍应是主流的分类方法。
●Denis分型●Magerl改良AO分型爆裂骨折Denis分型(1983)●A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折●B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤●C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见●D型：轴向应力伴有旋转暴力●E型：轴向应力伴有侧向屈曲Magerl改良AO分型(1994)●Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多大55种。
主要包括：●A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3：爆裂性。
●B类：牵性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由前经椎间盘的损伤。
●C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤。
手术适应症●Denis 等[1]认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。
●Mikles 等[2]认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩>50%、后凸Cobb角>25°或椎管受压超过40%时需手术治疗。
●Shimer 等[3]认为对于合并脊髓圆锥及马尾综合征且有压迫性损害的患者，应在伤后48h 进行减压。
国有学者认为对于椎管占位>1/2 或即使椎管占位<1/2 但合并有神经症状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位<1/2，无神经症状者，仅给予复位及固定即可。
胸腰段脊柱骨折手术治疗的选择策略
ｍ ｒ ｏ ｒ ｏ ａｄｃ， ｅ１７ｈＨ ｓｉ ｌｆＰ Ａ Ｈ ｎ ｚ ｕ３ ０ １ ， ｈ ｉｎ ， ｈ ａ ｅｔｆＯ ｈｐ ｅｉ ｔ １ｔ ｏｐｔ Ｌ ， ａｇｈ １０ ３ Ｚ ｊ ｇ Ｃ ｉ ｔ ｔ ｓｈ ａｏ ｏ ｅａ ｎ
Ｋｅ ｒ ｓ Ｔ ｏ ａ ｉ ｅｔ ｂ ａ ； ｙ ｗｏ ｄ ｈ ｒ ｃｃ ｖ ｒ ｒ ｅ ｅ Ｌ ｍｂ ｒ ｖ ｒｅ ｒ ｅ Ｓ ｉ ｅ ｆ ｃｕ ｅ Ｓ ｒ ｉａ ｒｃ ｄ ｒ ｓ ｏ ｅ ａｉｅ ｕ ａ ｅ ｂ ａ ； ｔ ｐ ｎ ｒ ｔ ｒ ； ｕ ｇｃ ｌ ｏ ｅ ｕ ｅ ， ｐ ｒ ｔ ａ ｐ ｖ
３ １ 前后路手术适应证选 择的理论 基础 后路经 椎 弓根 内 ．
固定手术是 目前开展较广泛的术式 。通过撑 开和伸展后纵韧
带和纤维环后部 ， 突入椎管 的骨块达 到一定 程度 的间接复 使
位 和减压 。其优点在于 ： 解剖较简单 ， 创伤小 ， 出血少 ， 操作较 容 易， 三柱固定 ， 固定节段 少 ， 大限 度地 保 留了脊柱 的运动 最
３ ） Ｄ级 ８例 （ 路 ３例 、 例 ， 前 后路 ５例 ） Ｅ级 １ ， ０例 （ 均为后
路） 。骨折分型 ： 屈曲压缩 型 ２ ， ０例 椎体爆裂 骨折 ３ ， 折 ２例 骨 脱位 ２例。
出现 Ａ Ｉ ＳＡ分级倒退 的表 现 ， 可能 系再灌 注损 伤或 医源性 损 害所致 ， 其余也均有 １ ２级 的神经恢复 。 —
２３ 术后 Ａ Ｉ ． ＳＡ分级
Ｃ
前路 手术术后 Ａ级 ２例 ， Ｂ级 １例 ，
例， Ｄ级 ５例 ， Ｅ级 ５例 ， ２例完 全性瘫痪无 神经功 能 除
恢复外 ， 其余均有 １—３级 的神经 功能恢 复。后 路 手术 术后
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
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目录
• 胸腰椎脊柱骨折概述 • 前路手术入路 • 后路手术入路 • 前路与后路手术入路的比较及选择 • 手术技巧及注意事项 • 临床案例分享及讨论
01
胸腰椎脊柱骨折概述
定义与分类
01
02
定义
分类
胸腰椎脊柱骨折是指发生在胸腰椎段（T1-L1）的脊柱骨折，通常是 由于外伤或病理因素导致的。
经皮微创后正中入路
皮肤切口
使用微创技术，切口较小，减少对周围组 织的损伤。
缺点
操作难度较大，需要经验丰富的医生进行 。
扩张通道
使用扩张器扩张通道，减少对周围组织的 压迫。
优点
出血少，创伤小，恢复快。
椎弓根螺钉固定
通过椎弓根螺钉固定骨折部位，增强稳定 性。
椎弓根入路
剥离椎旁肌
将背阔肌、多裂肌等椎旁肌向 外侧剥离。
术后处理及康复指导
01
术后观察
手术后密切观察病人的生命体 征和病情变化，及时处理可能
出现的并发症。
02
抗感染治疗
根据病人的具体情况给予抗生 素等抗感染治疗。
03
功能锻炼
在医生的指导下，病人可以进 行适当的功能锻炼，以促进康
复。
06
临床案例分享及讨论
病例一：前路手术治疗胸腰椎骨折伴不全瘫
总结词
前路手术是治疗胸腰椎骨折伴不全瘫的有效方法之一。
03
02
前路手术：骨质疏松性压缩骨折、椎体肿瘤 、峡部骨折等。
04
禁忌症
前路手术：全身情况较差、有重要脏器功 能不全等。
05
06
后路手术：有脊髓损伤、神经功能完全丧 失者。
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胸腰段椎体骨折手术入路的选择
摘要目的研究两种不同手术入路方案对胸腰椎体骨折的治疗效果。
方法抽取单纯胸腰段椎体骨折患者45例且采用后路手术治疗，胸腰段椎体骨折合并脊髓损伤患者95例采用前路手术治疗，分析两种入路的植骨融合及神经功能恢复情况。
结果患者术后均无神经功能损害加重，两种手术患者术后神经功能恢复程度进步≥1个ASIA等级，总有效率为85%。
X光片显示植骨均已融合。
结论后路手术适用于单纯胸腰段椎体骨折，具有很好的疗效。
前路手术适合自椎管前方压迫的胸腰椎骨折合并脊髓损伤，具有减压彻底、植骨融合成功率高和脊柱稳定性好的优点。
关键词胸腰椎体骨折；脊髓损伤；手术入路
随着高能创伤的日渐增多，对胸腰椎体骨折的治疗方案也存在着很多争议[1] ；前路手术不利于处理脱位或后柱损伤，但减压彻底；后路手术存在内固定失败和术后矫正度丢失的问题，但短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，因此在手术入路的选择上应综合考虑伤椎高度、椎管占位、多椎损伤、后凸角度等多因素的情况。
1 资料与方法
1. 1 一般资料抽取2005年6月～2015年6月本院收治的胸腰椎体骨折病例140例，男84例，女56例，平均年龄38.5岁。
按部位分类：20例T11，51例T12，50例L1，19例L2。
脊髓损害分级（ASIA）：18例A级，28例B级，47例C级，38例D级，9例E级。
1. 2 内固定器操作方法分析患者的CT、MRI资料后，所有患者分为经后路手术45例（单纯胸腰椎骨折），都采用AF钉固定；经前路手术95例（合并脊髓损伤），其中采用z-plate 67例，采用K钢板28例。
1. 3 手术方法经后路手术患者以受伤椎骨为核心，显露伤椎上下相邻椎骨、分别打入椎弓根螺钉，纠正椎管内骨块，减压，安装固定棒矫正复位，恢复脊柱的高度，安放横连杆。
前入路手术在第12肋尖处显露腹膜后组织做切口，满足T12～L2骨折手术操作要求。
进入腹膜，切开膈肌即达胸膜外，充分显露椎体，因T11骨折的位置偏高，需经第11或10肋胸膜-腹膜后入路，将膈肌切开，术后修复。
术毕行术侧肺正压通气检查，检查是否存在胸膜裂口，如有即行缝合，进行引流以避免气胸、血气胸的发生。
骨折显露位置偏高，需经第10或11肋胸膜-腹膜后入路，切开膈肌，手术后进行修复。
术毕后应进行术侧肺正压通气检查，查看有无胸膜裂口，如发现给予缝合，安置胸腔闭式引流，避免血气胸、气胸的发生。
术中應避免损伤
硬膜囊或加重脊髓损伤，应动作轻柔。
生殖股神经位于腰大肌前面，交感神经链在椎体与腰大肌外缘之间，在腰椎显露时，在椎体侧方，纵行分开肌肉深面和腰大肌前分离以避免损伤神经。
露出椎体侧方，分离节段性血管并行切断结扎，充分显露椎体，按照减压、固定与融合、矫形、支撑植骨进行操作。
2 结果
2. 1 神经功能恢复经随访发现，共有81例患者的神经功能的恢复程度进步≥1个ASIA等级，总有效率为85% （81/95）。
2. 2 手术出血量及手术时间前路切开复位内固定的平均手术出血量为470 ml，平均手术时间为2.5 h，后路切开复位内固定的平均手术出血量为210 ml，平均手术时间为1.2 h。
3 讨论
3. 1 手术入路的选择目前手术治疗方案主要有前后两种入路[2]。
①后路手术操作容易、创伤小。
早期的后路器械固定复位，可以间接采用椎管减压。
目前后路短节段固定技术相当成熟，极大减少神经损伤的危险。
②前路手术出血多、创伤大，可以在直视下进行椎管前侧减压，同时固定融合和矫正畸形。
有椎体骨折块或椎间盘碎片突入椎管压迫神经，椎管狭窄>50%或骨块突人椎管>10 mm时，则应行减压手术（属于腰椎骨折无神经损害表现患者）。
另外，前路减压术还适应T12、L1骨折合并的全瘫患者，以期改善部分马尾神经功能。
3. 2 手术注意事项①因前路手术于前中柱处操作，在脊柱的后凸畸与侧弯畸形矫正有相当难度。
应完全放下手术台的腰桥，接着进行内固定器械安装。
通过加压、撑开将伤椎后纵韧带拉直和恢复到原高度为宜，可预防脊柱侧弯与后凸。
术前应充分备血，术中有良好监测、麻醉、保持静脉通道通畅。
前路减压因椎体切除后出血较多，椎管内静脉丛和骨面出血较多且时间长。
因此在切除椎体之前完成内固定器械大小的选择、植骨材料的准备等，同时还应正确使用止血药物、涂抹骨蜡、压迫止血纱布或明胶海绵等减少出血量。
因椎体右侧与下腔静脉靠肝脏的影响，在前路手术中采用右侧卧位及左侧手术入路；若为右侧神经损害，椎体右侧碎裂较重或骨块从右侧入椎管，就行左侧卧位及侧手术入路；②后路手术难度相对低于前路，出血量也相对较少，但也要作好止血、备血工作，以备不时之需。
为防术后植骨不融合应及时将融合节段关节突椎板及骨块以及横突面的软组织进行彻底清理。
强调术中务必X光监控正确进钉位置及方向，以免误入椎管损伤脊髓神经[3]。
同时由于病例术中俯卧位且全身麻醉后肌肉松弛，应让突入椎管的骨块随后纵韧带的牵拉先行复位，再行椎板切除复位固定植骨以减少脊髓损伤的可能性。
参考文献
[1] 唐天驷，钱邦平. 胸腰段脊柱骨折的分类和治疗.中华创伤骨科杂志，2002，4（1）：56-57.
[2] 朱长俊，周云，程华强，等.短节段椎弓根器械治疗不稳定性胸腰椎骨折.实用骨科杂志，2005，11（5）：390-392.
[3] 甘纪元，洪念图，王中标.后路减压AF内固定治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤.实用骨科杂志，2005，11（5）：436-437.。