改良Judet入路法在肩胛骨骨折中的临床疗效
肩胛骨骨折合并锁骨骨折早期手术治疗分析 孟凌志
肩胛骨骨折合并锁骨骨折早期手术治疗分析孟凌志 发表时间：2019-09-20T15:21:42.327Z 来源：《中国医学人文》2019年第08期作者：孟凌志 [导读] 对于肩胛骨骨折合并锁骨骨折患者进行早期的手术治疗，能够尽快的对肩关节进行稳定， （黑龙江省牡丹江市第二人民医院骨四科，黑龙江省牡丹江市，157005） 【摘要】目的：探讨肩胛骨骨折合并锁骨骨折的早期手术治疗体会。方法：选取我院2017年4月到2018年4月接收的肩胛骨骨折合并锁骨骨折患者20例作为研究的对象，并对患者采取肩胛骨与锁骨切开复位内固定手术的早期治疗。结果：手术之后进行7-16个月的随访，发现全部患者的骨性已经得以愈合，且关节功能也得到较好的恢复；肩关节功能为优的有12例，良好7例，功能较差有1例。结论：对于肩胛骨骨折合并锁骨骨折患者进行早期的手术治疗，能够尽快的对肩关节进行稳定，并且展开有效的功能恢复锻炼，避免并发症的出现。【关键词】肩胛骨骨折；锁骨骨折；手术治疗 通常情况下，肩胛骨骨折不是很多见，导致其骨折的主要原因是大多为高能直接暴力而引起的，该骨折合并损伤发生率较高，最高的甚至能达到100%。肩胛骨骨折合并锁骨骨折，又叫做浮肩损伤（FSI）。肩关节功能得以恢复的关键就在于，对骨折进行及时准确的诊断和治疗，并且进行早期的功能训练。我院2017年4月到2018年4月接收的肩胛骨骨折合并锁骨骨折患者20例进行早期的手术治疗，获得较好的治疗效果，具体情况如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料选取我院2017年4月到2018年4月接收的肩胛骨骨折合并锁骨骨折患者20例作为研究的对象，其中男18例，女2例，年龄在21-47岁之间，平均年龄29.5岁。3例为坠落伤，12例为车祸伤，5例为重物压伤。全部患者都存在一侧肩胛骨骨折合并锁骨粉碎性骨折，其中有合并肋骨骨折有10例，并发血气胸有3例。手术时间为受伤之后8h-14d。 1.2 方法全部患者在入院以后立刻进行常规性的检查，在没有出现手术禁忌证，生命体征平稳之后，并且进行有关的检查之后立刻实行手术治疗。针对3例并发血气胸的患者，应该先进行胸腔闭式引流抢救休克之后，等患者的病情平稳之后方能进行手术。手术治疗的具体操作：病患采取侧卧姿势，首先实行锁骨切开复位，手术的切口选择与锁骨正下方平行的位置，中心为锁骨的断端，将显示出来的锁骨骨折端进行切开，在复位之后，通过接骨板将其固定在锁骨上，将皮肤与筋膜进行有效的缝合，利用敷料加以保护。之后患者采取侧俯卧姿势，肩胛骨骨折手术的入路，采取后入路方式，一些患者依据骨折的实际位置选择恰当的手术切口，在对软组织（如肌肉）进行剥离的过程中，应该注意一点，即必须与肩胛骨的表面相贴近，从而防止对神经造成不必要的损伤，在显露出来的肩胛骨骨折端以后，依据骨折的外形与部位，对重建钢板塑形进行设计，且将其固定在相对应的位置上。 1.3 判定标准肩关节功能优：肩部没有疼痛感，关节活动不受影响，外展肌力为五级；良好：肩部疼痛感较轻，关节活动受到一定的影响，外展肌力为四级；差：肩部疼痛感较强，关节活动低于45度，外展肌力仅为两级。 2 结果 手术之后进行7-16个月的随访，发现全部患者的骨性已经得以愈合，且关节功能也得到较好的恢复。肩关节功能为优的有12例，良好7例，功能较差有1例。 3 讨论 肩胛骨骨折不是很常见，其在肩部骨折当中所占的比例较小，仅仅为3%-5%，而在全身的骨折中所占的比例在1%以内。依据骨折部位，Hardegger等人对其进行了分类，具体被分为了八大类，即体部骨折、盂缘骨折、盂窝骨折、喙突骨折、肩胛冈骨折、外科颈骨折以及肩峰骨折。肩胛骨骨折合并锁骨骨折，亦或者是肩锁关节脱位，在临床中被叫做肩关节上部悬吊复合体或者是浮肩损伤。肩胛骨骨折能够出现极为显著的移位现象，而同侧锁骨骨折和肩锁关节脱位的情况，对移动范围的其决定性的作用。假使肩关节悬吊稳定性被破坏，那么患肢的重量以及局部肌肉拉力，将迫使骨折远端朝内侧、上方、下方等方向移动。这种类型的移动将改变盂肱关节附近的肌肉群的结构长度以及起止关联，进而造成肩关节动力平衡出现失调现象。要想将肩关节的动力平衡得到恢复且保持稳定，首先就必须对锁骨的稳定性与完整性进行复原。这种方式是躯干和肩胛带连接的唯一一种办法。因为肩胛带丧失了锁骨骨性的支撑悬吊功能，进而致使肩胛颈骨稳定性消失，发生移位现象，锁骨内固定的稳固可靠有助于肩胛颈骨折的复位固定。 对肩胛骨骨折合并锁骨骨折患者进行早期的手术治疗，可以尽快的将肩部肌肉收缩的调节功能与盂肱关节的稳定性恢复，那么就能够防止各种并发症的出现。当前不论锁骨骨折和肩胛骨骨折一同固定，还是仅单纯性的固定锁骨骨折，都存在一定的争论。在进行单纯的锁骨骨折固定之后，肩胛骨骨折同样也能获得一定程度的复位，这种方式较为简单方便，当前这种方式较为常用。然而，不管是采取何种治疗方式，肩关节均需进行一段时间的制动。 4.结束语 在对患者进行手术治疗之后，应该进行常规性的使用抗生素，以便避免感染的发生。一般情况下，在手术之后的3到5天开始使用抗生素。在完成手术后的2-3周，必须在颈前臂三角巾悬吊制动，在这一阶段，肩关节能够进行一定的锻炼，例如前后摆动、被动外展等，在手术之后的3周，可以逐步加强主动辅助锻炼，在6周之后就能进行正常的肩关节功能训练[5]。在本次研究的20例发现，对肩胛骨骨折合并锁骨骨折患者进行早期的手术治疗，能够使患者的肩关节的解剖结构得到较快的恢复，并且可以在一定程度上降低由于血肿机化而造成的肌肉粘连；之后再进行科学的肩关节功能锻炼，确实能够在最大程度上使肩关节功能得以康复，且使并发症发生的概率降低。 参考文献： [1] 钟俊桥，刘建庭，吴志安等.肩胛骨骨折合并锁骨骨折的手术治疗[J].江西医药，2018，44（9）：873-874. [2] 苏瑞鉴，杨庆达，曾麟杰等.肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折的外科治疗[J].实用骨科杂志，2017，15（11）：854-855. [3] 吴志安，赵文杰.肩胛骨骨折合并锁骨骨折的手术治疗[J].井冈山学院学报（自然科学版），2018，30（2）：92-93.
肩胛骨骨折的手术治疗
肩胛骨骨折的手术治疗1 【摘要】目的探讨肩胛骨骨折的适应证、手术方法及疗效。方法回顾分析25例肩胛骨骨折手术患者的临床资料。结果根据Hardegger肩关节功能评定标准，优15例,良7例,可2例，差1例，半年后出现肩部创伤性关节炎，无感染病例。结论肩胛骨骨折在严格掌握手术指征及影像学检查的基础上行内固定治疗并配合早期功能锻炼可使肩关节功能恢复良好。 【关键词】肩胛骨;骨折;内固定 近年来随着经济发展，交通及建筑业的发达，高能量损伤日趋多见，在遭受高能量暴力的情况下肩胛骨骨折发生率逐年增加,并且骨折的类型及合并症较复杂。其中一小部分肩胛骨骨折保守治疗就能获得满意疗效,但不稳定骨折常影响肩关节功能，需要切开复位内固定治疗。河南省辉县市人民医院自2003年1月至2008年2月采取手术治疗肩胛骨骨折25例,效果较好,现报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料本组25例,男15例,女10例,年龄19~58岁,平均(38±11)岁。致伤原因：交通事故伤8例，高处坠落伤7例，直接暴力打击伤5例，其他伤5例。手术距受伤时间3~10 d，平均(6．5±2．2)d。合并颅脑损伤4例，肺挫伤3例，下肢骨折2例，肋骨折4例。根据Hardegger的分型：肩胛体部骨折8例、肩胛颈骨折5例、肩胛冈骨折1例、肩胛盂骨折4例、肩峰骨折2例、喙突骨折1例，其中混
合型骨折7例。 1．2 手术方法本组25例均采用后入路,麻醉采取全麻,体位采用45°健侧俯卧位,患肩前方垫一软垫。切口起自肩峰背侧尖端内侧1 cm 处,沿肩胛冈向内侧延伸，再沿肩胛骨内缘,呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛冈分离三角肌后部,并向外牵开,显露冈下肌和小圆肌，分离冈下肌和小圆肌间隙，沿着骨面剥离肌层，完整暴露肩胛骨颈部,肩胛冈及肩胛体。注意不能损伤肩胛上神经及血管，注意三边孔及四边孔内容物。骨折部位清楚暴露后利用器械、手法对骨折进行复位。骨折复位满意后用重建钛板固定。术后切口置皮管引流，24~48 h拔除。其中2例胫骨远端骨折用远端解剖钛板内固定，4例锁骨骨折采用重建钛板内固定。术后1~10 d锻炼肘、腕、指关节活动。术后10~14 d行肩关节钟摆式功能锻炼。术后4~5周行卧位旋臂、抱颈、立位操练、爬墙运动、自由活动。3个月后开始肌肉强度和耐久力的训练。 2 结果 本组随访 6个月~3．5年。复诊时摄 X线片。平均骨折临床愈合时间 8．2周。采用 Hardegger肩关节功能评定标准。本组患者优良率为 88%。 3 讨论 3．1 肩胛骨属扁骨,呈不规则三角形,分二面三缘,前面呈轻微的凹形,与胸后上壁相适应。肩胛骨有甚多肌肉附着，借肩胛提肌、菱形肌、及斜方肌附于颈椎及胸椎，前锯肌附着于第1~8肋骨，维持肩胛骨的稳定并便利其活动。肩胛骨上附着的肌肉除三角肌外大多与肩胛
肩胛骨外侧缘入路手术治疗肩胛骨骨折
87 由于肩胛骨的解剖结构复杂，又有周围组织包裹，肩胛骨骨折会因牵拉较多和组织覆盖造成断骨走向紊乱，时有重叠发生[1] ，使骨折后手术难度大，且术后恢复多不理想[2]。鉴于肩胛骨特殊解剖结构，在发生骨折后准确选取合适手术方法显得尤为重要[3]。本研究回顾性分析2012年6月至2014年10月，我院骨科收治的30例肩胛骨骨折行肩胛骨外侧缘入路患者资料，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本次研究对象均为2012年6月至2014年10月我科收治肩胛骨复杂骨折患者，30例中男性23例，女性7例，年龄14～66岁。车祸伤24例，高处坠落5例，人为钝器击伤1例。单侧肩胛骨骨折26例，其中右侧9例，左侧17例，双侧肩胛骨骨折4例。其中合并肋骨骨折15例，胸部皮下肿2例，同侧肱骨骨折3例，锁骨骨折4例。所有患者均行X 线前后位检查和CT 三维重建检查。1.2 手术方法 待患者生命体征稳定并符合手术指征后手术，一般认为骨折2周内为最佳手术时间，不宜超过3周[4]。对合并锁骨骨折、肩锁关节脱位等损伤患者，先前方切口进行锁骨骨折及肩锁关节脱位复位固定。患者行全身麻醉，健侧俯卧位，采用肩胛骨外缘手术入路，切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈走行至肩胛骨下角，切 断三角肌肩胛冈附着部，暴露冈下肌及小圆肌并钝性分离，充分显露肩胛体。手术采用钢板、螺丝钉内固定，注意术中保护肩胛周围神经、血管。术后吊带或三角巾悬吊贴胸制动保护，根据固定稳定程度逐步进行功能锻炼，一般情况下术后2 周后切口拆线，3周后开始进行主动锻炼，6 周后完全解除外固定制动，8 周后进行肌肉力量对抗训练。术后1个月拍片复查，此后每3个月行X 片片复查，了解骨折恢复情况。1.3 疗效评价标准 采用Hardegger [5-6]疗效评价标准，优秀：肩关节活动不受限制，肩周未出现疼痛，外展肌肌力Ⅴ级。良好：关节活动稍受限，肩周轻微疼痛，外展肌力下降，外展幅度减少30°，外展肌力降为VI 级。一般：肩关节活动受到很大限制，外展幅度减少30°～40°，外展肌力降为III 级。差：肩关节活动严重受限，肩周疼痛严重，外展幅度减少40°以上，外展肌力降为II 级。总有效率为前三项之和[7]。 2 结果 30例患者均获得随访，随访时间8个月～3年，平均19个月。30例患者X 线片复查显示切口均愈合良好，骨折基本愈合，均未发生感染，只有1例出现异位骨化，平均愈合时间10周左右。根据 Hardegger 疗效评价标准，优25例，良3例，可2例，差0例，优良率为93.33%。 基金项目：承德市科学技术研究与发展计划项目，肩胛骨的临床解剖学研究及应用，编号：20123131。作者简介：孙贺，本科，副主任医师，研究方向：骨科临床，Email:wyfay@https://www.360docs.net/doc/8b12863757.html,。通讯作者：李哲，本科，主治医师，研究方向：骨外科临床。 肩胛骨外侧缘入路手术治疗肩胛骨骨折 孙贺1 李哲1 刘正蓬1 孙志杰1 信丽丽1 王爱辉2 （1.承德医学院附属医院骨外一科，河北承德 067000；2.承德医学院附属医院骨CT 科，河北承德 067000） [摘 要] 目的：探讨肩胛骨外侧缘入路手术治疗肩胛骨骨折的安全性和临床疗效。方法：对我科2012年6月至2014年10月行肩胛骨外侧缘入路手术的30例肩胛骨骨折患者资料进行回顾性分析。结果：30例患者均获得随访，根据Hardegger 疗效评价标准，优25例，良3例，可2例，差0例，优良率为93.33%。结论：经外侧缘入路内固定肩胛骨骨折操作简单，暴露充分，安全性高，且可早期进行康复训练。 [关键词] 肩胛骨骨折；肩胛骨外侧入路；手术 中图分类号:R683.41 文献标识码: B 文章编号:2095-5200(2015)05-087-02DOI:10.11876/mimt201505033
肩胛骨骨折的内固定手术技巧
肩胛骨骨折十分少见，大约为骨折的1%，其原因有以下几点： 1、周围有丰富的肌肉包绕； 2、贴近胸壁； 3、周围的骨头更容易骨折，从而吸收了能量。 但3%-5%涉及肩胛带，10%涉及肱骨盂骨折，同时需要注意排除肩锁关节脱位和胸锁关节脱位！ 大多数的肩胛骨骨折都可保守治疗，以下几个情况除外： 1、移位的肩峰骨折； 2、移位的关节盂骨折；
3、两处以上肩胛悬吊复合体损伤； 肩胛悬吊复合体：是由锁骨远端、肩锁关节和韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈、喙突和喙锁韧带组成的环行结构，主要作用是维持上肢和躯干的稳定，上方的支柱为锁骨中部，下方的支柱为肩胛岗肩胛骨的外侧缘。
4、非关节面的骨折：移位大于1cm，成角大于40度需要手术； 5、肩胛胸壁分离； 一 骨折分型 肩胛骨骨折Ada-Miller分型：按解剖部位分为4类。 Ⅰ型（肩胛骨突骨折）A：肩峰骨折；B：肩峰基底、肩胛冈骨折；C：喙突骨折。
Ⅱ型（肩胛颈骨折）A：骨折线垂直，局限于颈部（位于肩峰基底和肩胛冈外缘）；B：骨折线斜行，穿过肩峰基底部或肩胛冈；C：骨折线水平走向。 Ⅲ型（肩胛盂窝骨折） Ⅳ型（肩胛体部骨折） 肩胛骨骨折Hardegger分型（1984） A：体部骨折； B：盂缘骨折； C：盂窝骨折； D：解剖颈骨折； E：外科颈骨折； F：肩峰骨折； G：肩胛岗骨折； H：喙突骨折。 肩胛骨骨折OTA分类 A型（关节外骨折） A1：肩峰A1.1肩峰单一；A1.2肩峰多段；A1.3喙突。 A2：体部A2.1单一；A2.2多段；A2.3盂颈。 A3：复合型A3.1盂颈和体；A3.2盂颈和锁骨（单一）；A3.3盂颈和锁骨（多段）三种。 B型（关节内骨折） B1：嵌插型B1.1前缘；B1.2后缘；B1.3下缘。 B2：非嵌插型B2.1前缘游离段；B2.2后缘游离段；B2.3前后缘合并盂颈。 B3：混合型B3.1多段关节内；B3.2多段合并盂颈或/和体；B3.3多段合并颈骨折。 二 手术入路及手术技巧 最经典的为judet入路7字切口。
肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较
肩胛骨骨折（scapular fracture，SF）临床上相对少见，多由高能直接暴力所致,绝大多数为粉碎性骨折。既往观点认为大部分SF可通过功能康复治疗而获得满意疗效，仅少数移位严重或累及肩关节盂的骨折才需手术治疗。随着临床研究的深入，发现手术病例肩关节功能恢复要优于非手术病例。因此，手术机率逐渐升高。目前临床上大多数肩胛骨骨折采用Judet 入路和肩胛骨外侧缘入路，部分骨折采用肩前方三角肌-胸大肌入路［1-3］。本文通过对三种手术入路的局部解剖分析，探讨三种手术入路的优缺点及其各自的临床应用。 1 三种手术入路的局部解剖学特点 1.1 肩前方三角肌-胸大肌间隙入路的局部解剖 患者取仰卧位，切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟作一长约10～15 cm的弧形切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，辨明三角肌胸大肌间沟和行于其间的头静脉，沿此肌间沟分离肌筋膜，向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向内、外侧牵开均可，暴露下方的喙肱肌和肱二头肌短头联合腱，沿联合腱可扪及其止点喙突，进行喙突骨折的复位固定。切开联合腱表面的筋膜，分离出肌腱，牵向内侧，显露肩胛下肌，距肱骨小结节肩胛下肌止点1 cm处垂直切断该肌，向内侧翻开切断的肩胛下肌，显露肩关节囊，纵行切开关节囊，即可显露肱骨头及肩关节内部，进行骨折的复位及固定。肌皮神经在喙突下方5～8 cm处，从喙肱肌内侧深面斜穿该肌，经肱二头肌与肱肌之间下行，支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌。腋动脉第二段行于喙突下方，被胸小肌覆盖。腋神经经腋动脉后方、桡神经外侧及肩胛下肌的前面斜向外下，继绕该肌的外侧部下缘向后入四边孔。旋肱前动脉经喙肱肌和肱二头肌短头与肱骨外科颈之间外行，与旋肱后动脉吻合［2］。 1.2 Judet手术入路的局部解剖 患者取俯卧位或侧俯卧位，肩关节外展90°，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘, 直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈“L”型，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉层，向外侧牵拉开皮瓣后暴露肌肉层，扪及肩胛冈，其上方的肌肉为斜方肌，其下方的肌肉为三角肌，切断三角肌后部纤维并将其向外侧翻转后暴露下方的冈下肌和小圆肌，沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌后即可显露肩胛冈下方骨部, 直达肩胛骨外侧缘及颈部、体部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。肩胛上动脉及肩胛上神经从肩胛切迹上方进入肩胛区，支配冈上下肌，旋肩胛动脉经三边孔穿出后与肩胛上动脉吻合，旋肱后动静脉从四边孔穿出［4-5］。 1.3 肩胛骨外侧缘入路的局部解剖 患者取俯卧位或侧俯卧位，肩关节外展90°，切口自肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行,近端稍弧形,远端直切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉层，切断附着于肩胛冈切口下部分三角肌，向外侧牵开可暴露其下的冈下肌和小圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙即可显露肩胛骨体部及颈部外侧,紧贴肩胛骨剥离骨膜，肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。肩胛上动脉及肩胛上神经从肩胛切迹上方进入肩胛区，支配冈上下肌，旋肩胛动脉经三边孔穿出后与肩胛上动脉吻合，旋肱后动静脉从四边孔穿出［6-9］。 2 三种切口入路的优缺点及副损伤