缺血性心肌病的诊断及治疗策略
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患者护理查房冠心病缺血性心肌病
THANKS
谢谢您的观看
健康教育指导内容和方法
疾病知识普及
向家属介绍冠心病缺血性心肌病 的基本知识，包括病因、症状、 治疗和预防措施等，帮助他们更
好地理解患者的病情。
用药指导
向家属说明患者使用的药物及其作 用、用法和注意事项，确保家属能 够正确协助患者按时服药。
生活方式干预
指导家属如何帮助患者调整生活方 式，包括饮食、运动、休息等方面 ，以促进患者的康复。
03
护理查房过程及内容
查房目的和意义
目的
通过护理查房，了解患者的病情 和护理需求，制定个性化的护理 计划，提高护理质量和患者满意 度。
意义
护理查房是评估患者病情、预防 并发症、促进康复的重要手段， 同时也有利于护士的专业成长和 团队协作。
查房流程及注意事项
查房流程 1. 确定查房时间和参与人员；
心力衰竭预防和处理策略
预防
对于冠心病缺血性心肌病患者，预防心力衰竭的关键在于早期发现和控制病情 进展。例如，控制血压、血糖和血脂水平，减轻心脏负担，改善心肌缺血等。
处理
若患者出现心力衰竭的症状，如呼吸困难、乏力等，需要立即就医。医生会根 据患者的具体情况采取相应的处理措施，例如使用利尿剂、ACE抑制剂等药物 治疗，或者进行心脏再同步治疗等方式。
2. 准备相关进入病房，问候患 者并介绍自己；
5. 进行必要的检查和 评估；
4. 观察病情和生命体 征；
查房流程及注意事项
6. 与患者及家属沟通，了解护理需求； 7. 制定护理计划，交代注意事项；
8. 结束查房，整理资料。
查房流程及注意事项
注意事项 1. 注意礼仪和沟通技巧，尊重患者和家属；
06
老年人缺血性心肌病怎样治疗？
老年人缺血性心肌病怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍老年人缺血性心肌病的治疗方法，治疗老年人缺血性心肌病常用的西医疗法和中医疗法。
老年人缺血性心肌病应该吃什么药。
*老年人缺血性心肌病怎么治疗？*一、西医*1、治疗早期内科治疗甚为重要，有助于推迟充血性心力衰竭的发生和发展。
早期治疗有赖于早期诊断。
应积极控制冠心病，减少冠心病危险因素，治疗心绞痛和各种形式的心肌缺血，尤其是无症状性心肌缺血。
一旦发生心力衰竭，宜减轻呼吸困难和外周水肿，延缓心功能的进一步恶化，改善和提高生活质量，降低病死率。
1.一般治疗消除一切可以治疗或预防的冠心病危险因素，包括吸烟(烟草、烟雾中的尼古丁和一氧化碳，可以影响体内的凝血机制促使心肌缺氧以及诱发冠状动脉痉挛，促进血小板的黏附和纤维蛋白原含量升高，加速冠状动脉硬化的进展)、血压升高、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、控制体重等，尤其对有冠心病阳性家族史，合并有糖尿病的老年人易发生无痛性心肌缺血，更应引起重视。
针对老年人的生理特点如老年人常同时合并其他慢性疾病，在治疗时应加以考虑。
老年人肾功能随年龄增长而减退，肝功能下降，体脂增加，但去脂后体重减轻，体液、体钾总量较年轻人低，以及其他老年变化使生理应激功能低下，药物代谢、排泄缓慢，易出现药物中毒和副作用。
要注意防止心力衰竭的诱发因素如呼吸道感染、输液过多、过快等因素。
(1)饮食：因缺血性心肌病时，需经常服用利尿药，故饮食的限制不必过严。
老年人体液减少，远侧肾单位吸收钠的能力减退，易引起低钠血症，导致脱水、血压下降、血液浓缩、血栓形成。
服用利尿药时可不必过度限制钠盐，一般2～5g/d，心力衰竭严重者要限制在0.2g/d以下。
液体入量1500～2000ml/d。
应食用高蛋白、低热量、高纤维素等易消化的食物，少食多餐。
(2)休息：缺血性心肌病病人的休息与活动应根据心功能的状况安排。
合并有心力衰竭时应强调有足够的休息，休息的时间要长。
早期即应鼓励病人在床上做四肢活动，促进肢体血液循环。
缺血性心肌病的PCI治疗PPT课件
技术
PCI技术包括冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊扩张术、支 架植入术等。根据患者的具体情况，医生会选择适合的技术 进行治疗。在手术过程中，医生需要严格遵守无菌操作原则 ，确保手术的安全和有效性。
03 PCI治疗缺血性心肌病的 策略与技巧
术前评估与准备
患者筛选
评估患者是否适合PCI治疗，排除 禁忌症，如严重出血倾向、血管 解剖结构复杂等。
短期效果与预后
短期效果
PCI治疗缺血性心肌病在短期内可以 显著改善患者的症状，如心绞痛、呼 吸困难等。
短期预后
注意事项
在短期内，患者需要继续服用药物， 并定期进行复查，以确保治疗效果的 稳定。
短期预后良好，患者的生活质量得到 显著提高，且心功能得到明显改善。
长期效果与预后
长期效果
PCI治疗缺血性心肌病在长期内 仍能保持良好的疗效，降低患者
缺血性心肌病的pci治疗ppt课件
目录
• 缺血性心肌病概述 • PCI治疗简介 • PCI治疗缺血性心肌病的策略与技巧 • PCI治疗缺血性心肌病的临床效果与预后 • PCI治疗的并发症与风险 • PCI治疗缺血性心肌病的未来展望
01 缺血性心肌病概述
定义与分类
定义
缺血性心肌病是由于冠状动脉粥 样硬化导致心肌缺血、缺氧而引 起的心肌弥漫性纤维化、坏死或 瘢痕形成。
临床研究与科研进展
强化多学科合作，推动临床研究与基 础研究的整合，以加速缺血性心肌病 PCI治疗领域的发展。
关注国际前沿研究动态，积极参与国 际学术交流与合作，引进国外先进技 术和经验，促进我国在该领域的创新 和发展。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
术后护理
加强术后护理，密切观察患者的恢复情况，及时 处理并发症，确保患者的安全和康复。
PCI技术包括冠状动脉造影术、经皮冠状动脉球囊扩张术、支 架植入术等。根据患者的具体情况，医生会选择适合的技术 进行治疗。在手术过程中，医生需要严格遵守无菌操作原则 ，确保手术的安全和有效性。
03 PCI治疗缺血性心肌病的 策略与技巧
术前评估与准备
患者筛选
评估患者是否适合PCI治疗，排除 禁忌症，如严重出血倾向、血管 解剖结构复杂等。
短期效果与预后
短期效果
PCI治疗缺血性心肌病在短期内可以 显著改善患者的症状，如心绞痛、呼 吸困难等。
短期预后
注意事项
在短期内，患者需要继续服用药物， 并定期进行复查，以确保治疗效果的 稳定。
短期预后良好，患者的生活质量得到 显著提高，且心功能得到明显改善。
长期效果与预后
长期效果
PCI治疗缺血性心肌病在长期内 仍能保持良好的疗效，降低患者
缺血性心肌病的pci治疗ppt课件
目录
• 缺血性心肌病概述 • PCI治疗简介 • PCI治疗缺血性心肌病的策略与技巧 • PCI治疗缺血性心肌病的临床效果与预后 • PCI治疗的并发症与风险 • PCI治疗缺血性心肌病的未来展望
01 缺血性心肌病概述
定义与分类
定义
缺血性心肌病是由于冠状动脉粥 样硬化导致心肌缺血、缺氧而引 起的心肌弥漫性纤维化、坏死或 瘢痕形成。
临床研究与科研进展
强化多学科合作，推动临床研究与基 础研究的整合，以加速缺血性心肌病 PCI治疗领域的发展。
关注国际前沿研究动态，积极参与国 际学术交流与合作，引进国外先进技 术和经验，促进我国在该领域的创新 和发展。
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术后护理
加强术后护理，密切观察患者的恢复情况，及时 处理并发症，确保患者的安全和康复。
缺血性心肌病的诊治策略和措施 2015-7-9
use in clinical research [J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39:210-218.
5
基本概念
➢最常见:冠状动脉粥样硬化性病变 ➢3支血管病变占71% ➢两支病变占 27% ➢单支占2%
➢其次:冠状动脉痉挛 ➢少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状
动脉异常 ➢临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者
1. Bax JJ, van der Wall EE, Harbinson M. Heart, 2004, 90 Suppl 5:v26-33.
2. Schinkel AF, Poldermans D, Rizzello V, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127:385. 24
27
1212
随机分至 单纯药物组
602
610 随机分至 CABG+药物组
• 22个国家99个临床中心 • 入组时间：2002年7月至2007年5月 • 中位随访时间56个月 • 全部进行了冠脉造影且血管适于行CABG
28
29
The lack of correlation between myocardial-viability status and benefit from CABG in this study indicates that assessment of myocardial viability should not be the sole factor in selecting the best therapy for these patients. 心肌活性和CABG的获益之间的关系在STICH亚组结果显示，评估心肌活性不是心 衰患者考虑是否选择最佳血运重建方法的唯一因素
缺血性心肌病(ICM
4、其他：能引起慢性心肌缺血的因素还有冠状动脉微 血管病变（X综合征）以及冠状动脉结构异常，比如心 肌桥。人的冠状动脉主干及其大的分支，主要行走在心 包脏层下脂肪组织内或心包脏层的深面。有时它们被浅 层心肌所掩盖在心肌内行走一段距离后，又浅出到心肌 表面，这段被心肌掩盖的动脉段叫壁冠状动脉，而掩盖 冠状动脉的这部分心肌叫心肌桥。当心肌桥收缩时压迫 其包围的冠状动脉。可以导致冠状动脉严重狭窄，影响 局部心肌供血，造成心肌缺血。另外冠状动脉在体液和 神经因素作用下，血管平滑肌反应性异常增强，会出现 血管痉挛，尤其是在有动脉粥样硬化时，病变广泛的血 管常常表现为舒张反应迟缓，可造成血管舒缩功能失调， 导致心肌缺血加重研究发现有很多因素参与了血管平滑 肌痉挛收缩的调节，例如肾上腺素α受体激动，局部血 小板聚集和释放血栓素A2(TXA2）以及高胆固醇血症或 局部粥样硬化病变均可使血管反应性异常麦角新碱是诱 发痉挛最有效的药物，而硝酸甘油、钙拮抗药能有效地 缓解这一痉挛。
3、血管炎：多种风湿性疾病可以累积冠状动脉发生冠状 动脉炎，经反复炎性活动、修复机化可引起冠状动脉管腔 狭窄，导致心肌缺血。如系统性红斑狼疮类风湿性关节炎、 结节性多动脉炎、病毒性冠状动脉炎等。结节性多动脉炎 也称为结节性动脉周围炎，是主要累积中、小动脉的一种 坏死性血管炎，病变可呈节段性，好发于动脉分叉处，向 下延伸致小动脉，易形成小动脉瘤。大约60%的结节性 多动脉炎的患者可发生冠状动脉炎，引起心肌缺血，可诱 发心绞痛或心肌梗死，甚至引起缺血性心肌病。
2、血栓形成：近年来的研究肯定了冠状动脉急性血栓 堵塞是导致急性冠脉综合征的主要原因，在动脉粥样 硬化斑块的基础上，血栓急性形成，血栓局部的斑块 约3/4有破溃及（或）出血。北京阜外医院31例急性 心肌梗死病人尸检结果，发现冠状动脉并发新鲜血栓 者有21例尸检证明所有血栓均堵塞在冠状动脉大分支 近端，贯通性梗死累积范围更广，左心衰竭或心源性 休克并发症多见。部分患者血栓可溶解再通，也有少 数患者发生血栓机化，造成血管腔持续性的狭窄或闭 塞。在急性期恢复后的幸存者中，大多数患者会遗留 广泛室壁运动减弱或消失，心室腔明显扩大。
缺血性心肌病健康教育PPT课件
诊断
诊断
心电图，可检测心脏电活动 血液测试，可检测特定心肌酶 的水平
诊断
冠状动脉造影，检查冠状动脉，判断通 畅情况
治疗
治疗
药物治疗，如硝酸甘油，他汀 类药物等
冠状动脉血运重建手术（CABG ），手术用心肌搭桥恢复供血
治疗
经皮冠状动脉介入治疗（PCI），用支 架扩张狭窄或阻塞的冠状动脉
预后和生活方 式建议
缺血性心肌病 健康教育PPT课
件
目录 介绍 预防缺血性心肌病 缺血性心肌病的症状 诊断 治疗 预通常是由于冠状动脉供血不足 引起的
它是一种慢性疾病，可以逐渐 恶化和导致心脏功能受损
介绍
这个PPT将帮助您了解缺血性心肌病的 预防，症状，诊断和治疗
预后和生活方式建议
遵循医生的治疗计划和定期检 查 改善饮食习惯和生活习惯
预后和生活方式建议
定期锻炼和保持健康体重，戒烟限酒 学会减轻和管理压力，避免过度劳累
谢谢您的观赏聆听
预防缺血性心 肌病
预防缺血性心肌病
保持健康的饮食习惯，低脂肪 ，低胆固醇 坚持有规律的锻炼，增强心脏 健康
预防缺血性心肌病
戒烟，限制饮酒，维持健康的体重
缺血性心肌病 的症状
缺血性心肌病的症状
胸痛，胸闷，疼痛可能会向颈 部，背部，手臂和下巴传播 气短和呼吸困难
缺血性心肌病的症状
心动过速或心跳不规律 恶心和头晕
缺血性心肌病诊断
血液学检查
如心肌酶谱、肌钙蛋白等，有助于评估心 肌损伤程度。
进一步检查项目安排
冠状动脉造影
金标准，明确冠状动脉病变部位、范围和 程度。
心脏MRI
评估心肌活性、纤维化程度和心功能，有 助于明确诊断和预后评估。
心内膜心肌活检
病理诊断依据，但操作风险较高，需严格 掌握适应症。
诊断流程优化建议
整合初步筛查和进一步检查项目，形成连 贯的诊断路径。
处理原则
对于无症状或症状轻微的心律失常，可不予特殊治疗，密切观察即可；对于症状明显或 影响血流动力学的心律失常，应根据具体情况选择药物治疗、电复律或射频消融等治疗
方法。
猝死风险评估及预防措施
猝死风险评估
缺血性心肌病患者存在猝死风险，尤其 是有过心脏骤停史、心室颤动史、持续 性室性心动过速史等高危因素的患者。
善心肌灌注和预后。
出血风险
03
在抗凝治疗过程中需密切监测患者出血风险，及时调整治疗方
案。
04
临床表现与评估方法
典型胸痛特点及其鉴别诊断
典型胸痛特点
缺血性心肌病引起的胸痛通常位于胸骨后或心前区，呈压榨性、紧缩感或烧灼样疼痛，可放射至左肩 、左臂内侧甚至无名指和小指，常由体力劳动或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
检查方法难以确诊的病例。
03
实验室检查与生物标志物
血液生化指标检测意义
血糖、血脂检测
高血糖、高血脂是缺血性 心肌病的重要危险因素， 检测这些指标有助于评估
患者的心血管风险。
肝功能、肾功能检测
了解患者肝肾功能状况， 为药物选择和剂量调整提
供依据。
电解质平衡
监测血钾、血钠等电解质 水平，以维持心脏正常电
如心肌酶谱、肌钙蛋白等，有助于评估心 肌损伤程度。
进一步检查项目安排
冠状动脉造影
金标准，明确冠状动脉病变部位、范围和 程度。
心脏MRI
评估心肌活性、纤维化程度和心功能，有 助于明确诊断和预后评估。
心内膜心肌活检
病理诊断依据，但操作风险较高，需严格 掌握适应症。
诊断流程优化建议
整合初步筛查和进一步检查项目，形成连 贯的诊断路径。
处理原则
对于无症状或症状轻微的心律失常，可不予特殊治疗，密切观察即可；对于症状明显或 影响血流动力学的心律失常，应根据具体情况选择药物治疗、电复律或射频消融等治疗
方法。
猝死风险评估及预防措施
猝死风险评估
缺血性心肌病患者存在猝死风险，尤其 是有过心脏骤停史、心室颤动史、持续 性室性心动过速史等高危因素的患者。
善心肌灌注和预后。
出血风险
03
在抗凝治疗过程中需密切监测患者出血风险，及时调整治疗方
案。
04
临床表现与评估方法
典型胸痛特点及其鉴别诊断
典型胸痛特点
缺血性心肌病引起的胸痛通常位于胸骨后或心前区，呈压榨性、紧缩感或烧灼样疼痛，可放射至左肩 、左臂内侧甚至无名指和小指，常由体力劳动或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
检查方法难以确诊的病例。
03
实验室检查与生物标志物
血液生化指标检测意义
血糖、血脂检测
高血糖、高血脂是缺血性 心肌病的重要危险因素， 检测这些指标有助于评估
患者的心血管风险。
肝功能、肾功能检测
了解患者肝肾功能状况， 为药物选择和剂量调整提
供依据。
电解质平衡
监测血钾、血钠等电解质 水平，以维持心脏正常电
缺血性心肌病治疗
病因与病理生理
病因
主要病因是冠状动脉粥样硬化，其他 病因包括冠状动脉痉挛、栓塞等。
病理生理
心肌缺血导致心肌细胞坏死、凋亡， 心肌纤维化，心脏扩大，心脏收缩和 舒张功能受损。
临床表现与诊断
临床表现
心绞痛、胸闷、气短、乏力、呼吸困难等。
诊断
心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查有助于确诊。
02
药物治疗
缺血性心肌病治疗
contents
目录
• 缺血性心肌病概述 • 药物治疗 • 非药物治疗 • 缺血性心肌病的生活方式管理 • 缺血性心肌病的预防与预后
01
缺血性心血性心肌病是由于冠状动脉粥 样硬化导致心肌缺血、缺氧而引 起的心肌疾病。
分类
缺血性心肌病可分为急性缺血性 心肌病和慢性缺血性心肌病。
冠状动脉搭桥手术
总结词
通过移植血管搭桥，绕过冠状动脉狭窄或闭 塞段，恢复心肌供血。
详细描述
冠状动脉搭桥手术是一种非药物治疗方法， 通过移植血管搭桥，绕过冠状动脉狭窄或闭 塞段，恢复心肌供血，缓解症状，提高生活 质量。
心室辅助装置
总结词
通过机械装置辅助心脏泵血，减轻心脏负担 ，改善心功能。
详细描述
ACE抑制剂
总结词
ACE抑制剂主要用于降低血压、减轻心脏负担和保护心血管。
详细描述
常用的ACE抑制剂包括卡托普利、依那普利、雷米普利等，这些药物通过抑制血管紧张素转换酶来降低血压和减 轻心脏负担，同时还有抗炎、抗氧化和抗纤维化等作用，从而保护心血管。
ARB类药物
总结词
ARB类药物主要用于治疗高血压和冠心病，通过扩张血管和抑制心肌肥厚等机制改善心肌缺血和心功 能。
详细描述
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l 去除冠心病危险因素 l 改善心肌供血 l 纠正心力衰竭
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
去除冠心病危险因素
l 控制血压 l 调整血脂 l 控制血糖 l 戒烟等
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
ICM HF的治疗
l 主要为药物治疗 l 介入治疗
血运重建治疗 心脏再同步化
l 外科治疗 l 血管、心肌再生治疗
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
心肌缺血对左室收缩功能的影响
l 坏死心肌
缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心 肌发展为坏死心肌
坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代
对心室功能的影响取决于范围、部位 和正常心肌的代偿情况
l ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、 冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收 缩功能
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
心电图-- QRS波群变化
暂时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死
水肿和炎症 致心肌电惰性 出现Q波
水肿消失
Q波消失
• 心肌梗死
数天后Q波消失 意味着心肌电顿抑
心肌顿抑与心肌机械顿抑有关
心肌可恢复
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
心电图-- T波、Q-T间期变化
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
药物治疗
利尿剂:适用于有水、钠潴留者 洋地黄制剂:改善病人症状，提高生活质量、增强心
功能、提高运动耐量 ACEI和ARB制剂:除非有禁忌症,所有病人都应应用，
优选ACEI ß受体阻滞剂:除非有禁忌症,所有慢性收缩心力衰
竭,NYHA II、III级病情稳定者需应用 醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用
PPT脏再同步治疗（CRT）
l 改善心衰患者运动耐量，延长生成时间 l ２００２年ACC/AHA/NASPE将CRT列为心衰
IIa类指征 l ２００５年ＥＳＣ慢性心力衰竭治疗指南将
CRT列为心衰I类指征 l ２００５年ＡＣＣ／ＡＨＡ成人慢性心力衰竭
诊断治疗指南也将CRT列为心衰I类指征
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
临床表现及诊断
l 扩张型缺血性心肌病 l 限制型缺血性心肌病
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
扩张型缺血性心肌病临床表现
l 一般先有左心室收缩功能不全表现，晚 期表现为全心功能不全
l 部分病人某一阶段有心绞痛 l 实验室检查佐证心肌缺血/坏死、心功能
•运动时功 能心肌接受 足够氧供
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
限制型ICM
l 舒张期左室功能异常，收缩功能相对正 常或轻度下降
l 常有劳累性呼吸困难和心绞痛 l 虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院 l 胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
限制型ICM
缺血性心肌病的诊断及治疗策略
限制型ICM的治疗
l 舒张功能不全为主 l 心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进
一步增加 l 治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血 l 利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、 ß受体阻滞剂、钙通道
阻滞剂 l 不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物 l 血运重建可改善病人预后
外科治疗
• CABG • 左室减容术 • 房室瓣成形或置换术 • 聚质网心室包绕术 • ICM终末期心衰心脏移植治疗
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
血管和心肌再生治疗
l 血管内皮生长因子微血管重建
l 自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成 肌细胞植入到受损的心肌
l 干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯 化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血 坏死区，通过新生的肌肉细胞替代纤维 组织，从而改善心肌收缩和舒张功能
多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死
对左室心功能影响更大
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
部分ICM左室功能不全病人无症状
l EF值低下，且运动时不能提高 l 运动耐力接近正常 l 其原因
➢ 通过LVEDV和HR增加CO和氧供 ➢ 增大动静脉氧差 ➢ 运动时增加组织摄氧
质纤维化
•加剧缺血、心肌 细胞坏死、结缔
组织增生
心功能代偿
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•心肌功能低下
•代偿失
调
缺血性心肌病的诊断及治疗策略
心肌缺血对左室功能的影响
l 心肌顿抑: 缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时 或数天才能恢复收缩或舒张功能 心肌仍存活
l 心肌冬眠: ➢心肌灌注慢性降低 ➢部分心肌仍存活,数周、数月、数年,但 收缩功能低下 ➢缺血纠正后, 心功能恢复正常
评价心肌存活的非创伤性 “金指标”
l 心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪 剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢 不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善
l 无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦 减低（灌注-代谢匹配），血运重建术后局部室壁运 动功能不会改善
l 目前最可靠的无创方法
l 心电图无左室肥厚表现 l 心导管 肺水肿消退后仍发现左室舒张末
压/容量增高，射血分数轻度下降 l 冠状动脉造影 两支以上血管弥漫性病变 l 心室造影 收缩功能轻度下降、无室壁瘤、
局部运动障碍
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
ICM的治疗
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
治疗原则
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
•ICM诊断、治疗程序
•病史、体检、实验室检查
•ICM
•扩张型ICM心 衰
➢去除CHD危险因素 ➢改善供血
•限制型ICM
➢药物 ➢CRT
•判断心 肌存活
•终末期心衰
•冬眠心肌
•药物：利尿 剂为基础并 用硝酸酯、 ß阻滞剂、 钙阻滞剂
•判断心肌存活
•冬眠心 肌
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
CRT治疗IＣＭ适应症
l ＱＲＳ＞１３０ms l ＬＶＥＦ＜３５％ l ＬＶＥＤＤ＞５５mm l ＮＹＨＡＩＩＩ～ＶＩ l ６分钟步行距离＜４５０m l 室壁运动不协调 l 药物治疗：ＡＣＥＩ、利尿剂、ß阻滞剂、螺
内酯
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
缺血性心肌病心律失常特点
l 并存其他情况多 l 多种心律失常并存 l 多变性心律失常 l 难治性心律失常 l 心脏性猝死——直接死亡原因
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
注意事项
l 警惕恶性室性心律失常的可能 l 抗心律失常药物——注意对心功能和传导影响 l 洋地黄——起效和排泄快的药物 l 房颤复律——警惕病窦的存在 l 利尿剂——防止电解质失衡 l 正性肌力药物——注意促发心律失常
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
扩张型ICM诊断
l 肯定 冠脉粥样硬化 心脏扩大 心功能不全
l 排除 AMI所致二闭、VSD、室壁瘤 其他心脏病
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
临床症状与MI范围不成比例
l MI是多部位 l 超过一支冠脉分布区域 l 上述结果提示
l 干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF， 促进血管生成
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
扩张型ICM预后
l 比DCM预后更差，5年病死率50%～84% l 预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大
l 死亡原因：
➢进行性心力衰竭 ➢心肌梗死 ➢继发于严重心律失常或左心功能失常的
猝死
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
l 最常见:冠状动脉粥样硬化性病变 3支血管病变占71% 两支病变占 27% 单支占2%
l 其次:冠状动脉痉挛 l 少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠
状动脉异常
l 临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起 者
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
发病机制
•血运重建： •心脏移植 •PCI、CABG
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•不宜正性肌 力药物
•血运重建：
•PCI、
缺血性心肌病的诊断C及治A疗B策G略
缺血性心肌病并发心律失常
l 几乎100%缺血性心肌病患者出现心律失常 l 发生频率 l 期前收缩90% l 心房纤颤35% l 病窦15% l 房室传导阻滞10% l 束支阻滞35%
l 心肌存活数量 心肌病变程度 预后判断 选择治疗方法
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法
• 病史 心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感
性和特异性不够
• 心电图 • 多巴酚丁胺负荷试验（DSE） • 核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺损
敏感性受限制
• 正电子发射断层显像（PET）
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
血管重建术适应症
l 关键是确定冬眠心肌的存在 l 对ICM患者,PET及DSE显示有较多存活
心肌者应考虑血管重建术
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
冠状动脉血管重建术方法选择
l 远期生存 血管重建是否完全有关 不受血管重建方法影响
l PTCA不能达到完全血管重建则应行CABG ➢ 多支病变ICM心功能不全者 ➢ 特别并发糖尿病 ➢ 有高危形态病变 ➢ 前降支起始部病变者
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
去除冠心病危险因素
l 控制血压 l 调整血脂 l 控制血糖 l 戒烟等
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
ICM HF的治疗
l 主要为药物治疗 l 介入治疗
血运重建治疗 心脏再同步化
l 外科治疗 l 血管、心肌再生治疗
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
心肌缺血对左室收缩功能的影响
l 坏死心肌
缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心 肌发展为坏死心肌
坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代
对心室功能的影响取决于范围、部位 和正常心肌的代偿情况
l ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、 冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收 缩功能
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
心电图-- QRS波群变化
暂时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死
水肿和炎症 致心肌电惰性 出现Q波
水肿消失
Q波消失
• 心肌梗死
数天后Q波消失 意味着心肌电顿抑
心肌顿抑与心肌机械顿抑有关
心肌可恢复
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
心电图-- T波、Q-T间期变化
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
药物治疗
利尿剂:适用于有水、钠潴留者 洋地黄制剂:改善病人症状，提高生活质量、增强心
功能、提高运动耐量 ACEI和ARB制剂:除非有禁忌症,所有病人都应应用，
优选ACEI ß受体阻滞剂:除非有禁忌症,所有慢性收缩心力衰
竭,NYHA II、III级病情稳定者需应用 醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用
PPT脏再同步治疗（CRT）
l 改善心衰患者运动耐量，延长生成时间 l ２００２年ACC/AHA/NASPE将CRT列为心衰
IIa类指征 l ２００５年ＥＳＣ慢性心力衰竭治疗指南将
CRT列为心衰I类指征 l ２００５年ＡＣＣ／ＡＨＡ成人慢性心力衰竭
诊断治疗指南也将CRT列为心衰I类指征
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
临床表现及诊断
l 扩张型缺血性心肌病 l 限制型缺血性心肌病
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
扩张型缺血性心肌病临床表现
l 一般先有左心室收缩功能不全表现，晚 期表现为全心功能不全
l 部分病人某一阶段有心绞痛 l 实验室检查佐证心肌缺血/坏死、心功能
•运动时功 能心肌接受 足够氧供
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
限制型ICM
l 舒张期左室功能异常，收缩功能相对正 常或轻度下降
l 常有劳累性呼吸困难和心绞痛 l 虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院 l 胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
限制型ICM
缺血性心肌病的诊断及治疗策略
限制型ICM的治疗
l 舒张功能不全为主 l 心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进
一步增加 l 治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血 l 利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、 ß受体阻滞剂、钙通道
阻滞剂 l 不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物 l 血运重建可改善病人预后
外科治疗
• CABG • 左室减容术 • 房室瓣成形或置换术 • 聚质网心室包绕术 • ICM终末期心衰心脏移植治疗
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血管和心肌再生治疗
l 血管内皮生长因子微血管重建
l 自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成 肌细胞植入到受损的心肌
l 干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯 化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血 坏死区，通过新生的肌肉细胞替代纤维 组织，从而改善心肌收缩和舒张功能
多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死
对左室心功能影响更大
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
部分ICM左室功能不全病人无症状
l EF值低下，且运动时不能提高 l 运动耐力接近正常 l 其原因
➢ 通过LVEDV和HR增加CO和氧供 ➢ 增大动静脉氧差 ➢ 运动时增加组织摄氧
质纤维化
•加剧缺血、心肌 细胞坏死、结缔
组织增生
心功能代偿
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•心肌功能低下
•代偿失
调
缺血性心肌病的诊断及治疗策略
心肌缺血对左室功能的影响
l 心肌顿抑: 缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时 或数天才能恢复收缩或舒张功能 心肌仍存活
l 心肌冬眠: ➢心肌灌注慢性降低 ➢部分心肌仍存活,数周、数月、数年,但 收缩功能低下 ➢缺血纠正后, 心功能恢复正常
评价心肌存活的非创伤性 “金指标”
l 心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪 剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢 不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善
l 无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦 减低（灌注-代谢匹配），血运重建术后局部室壁运 动功能不会改善
l 目前最可靠的无创方法
l 心电图无左室肥厚表现 l 心导管 肺水肿消退后仍发现左室舒张末
压/容量增高，射血分数轻度下降 l 冠状动脉造影 两支以上血管弥漫性病变 l 心室造影 收缩功能轻度下降、无室壁瘤、
局部运动障碍
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ICM的治疗
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治疗原则
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
•ICM诊断、治疗程序
•病史、体检、实验室检查
•ICM
•扩张型ICM心 衰
➢去除CHD危险因素 ➢改善供血
•限制型ICM
➢药物 ➢CRT
•判断心 肌存活
•终末期心衰
•冬眠心肌
•药物：利尿 剂为基础并 用硝酸酯、 ß阻滞剂、 钙阻滞剂
•判断心肌存活
•冬眠心 肌
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CRT治疗IＣＭ适应症
l ＱＲＳ＞１３０ms l ＬＶＥＦ＜３５％ l ＬＶＥＤＤ＞５５mm l ＮＹＨＡＩＩＩ～ＶＩ l ６分钟步行距离＜４５０m l 室壁运动不协调 l 药物治疗：ＡＣＥＩ、利尿剂、ß阻滞剂、螺
内酯
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缺血性心肌病心律失常特点
l 并存其他情况多 l 多种心律失常并存 l 多变性心律失常 l 难治性心律失常 l 心脏性猝死——直接死亡原因
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注意事项
l 警惕恶性室性心律失常的可能 l 抗心律失常药物——注意对心功能和传导影响 l 洋地黄——起效和排泄快的药物 l 房颤复律——警惕病窦的存在 l 利尿剂——防止电解质失衡 l 正性肌力药物——注意促发心律失常
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扩张型ICM诊断
l 肯定 冠脉粥样硬化 心脏扩大 心功能不全
l 排除 AMI所致二闭、VSD、室壁瘤 其他心脏病
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
临床症状与MI范围不成比例
l MI是多部位 l 超过一支冠脉分布区域 l 上述结果提示
l 干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF， 促进血管生成
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
扩张型ICM预后
l 比DCM预后更差，5年病死率50%～84% l 预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大
l 死亡原因：
➢进行性心力衰竭 ➢心肌梗死 ➢继发于严重心律失常或左心功能失常的
猝死
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
l 最常见:冠状动脉粥样硬化性病变 3支血管病变占71% 两支病变占 27% 单支占2%
l 其次:冠状动脉痉挛 l 少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠
状动脉异常
l 临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起 者
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
发病机制
•血运重建： •心脏移植 •PCI、CABG
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•不宜正性肌 力药物
•血运重建：
•PCI、
缺血性心肌病的诊断C及治A疗B策G略
缺血性心肌病并发心律失常
l 几乎100%缺血性心肌病患者出现心律失常 l 发生频率 l 期前收缩90% l 心房纤颤35% l 病窦15% l 房室传导阻滞10% l 束支阻滞35%
l 心肌存活数量 心肌病变程度 预后判断 选择治疗方法
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法
• 病史 心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感
性和特异性不够
• 心电图 • 多巴酚丁胺负荷试验（DSE） • 核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺损
敏感性受限制
• 正电子发射断层显像（PET）
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
血管重建术适应症
l 关键是确定冬眠心肌的存在 l 对ICM患者,PET及DSE显示有较多存活
心肌者应考虑血管重建术
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缺血性心肌病的诊断及治疗策略
冠状动脉血管重建术方法选择
l 远期生存 血管重建是否完全有关 不受血管重建方法影响
l PTCA不能达到完全血管重建则应行CABG ➢ 多支病变ICM心功能不全者 ➢ 特别并发糖尿病 ➢ 有高危形态病变 ➢ 前降支起始部病变者
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