精神病随访 文档
重性精神病患者随访内容及技巧
大小便情况
次数、性状、颜色 变化情况 相关饮食、饮水、服药、运动情况
疾病自知力
疾病自知力：指患者对自己精神状态的认 识和判断能力
如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么 说自己有病？”
检查结果用自知力存在、部分存在、丧失 描述
2、病情变化随访
躯体情况
有无不良躯体主诉：头痛、头昏、疼痛、 腹痛、腹泻等
物纤维、维生素比例和量的组成 运动量是否足够 物理治疗：按摩（老年人防止褥疮）、热
水浴、感觉运动协调性训练
7、环境变化
环境变化随访
个人：婚姻、恋爱、学习、进修、晋升、 下岗、退休等
家庭：亲友去世、新成员加入、家庭矛盾 社会：社区结构改变、国家、单位和社会
政策变化改革 注意：环境变化是否会印发患者态度和行
警惕、确认和排除躯体疾病共病情况 常规生命体征和查体：体温、脉搏、呼吸、
血压，内科和神经系统查体，并记录
精神检查（感知觉）
内容：主要观察有无错觉、幻觉与感知综 合障碍
直接询问：还有人在议论你吗？ 观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋
洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞 耳、猜疑目光注视并拒食 感知障碍的种类、内容与性质：幻听、幻 视，具体内容，假性或真性，反射性或机 能性
精神检查（思维活动）
思维连贯性：思维散漫（破裂），分析患 者言语内容前后是否围绕同一主题进行
思维逻辑性：前后是否存在因果、转折、 推理、演绎的关系
思维内容：被害妄想、夸大妄想、钟情妄 想等
精神检查（情感活动）
既要观察外部表情，又要询问内心体验 在了解其内心体验时，还应注意是否与外
部表现和谈话内容协调一致
精神检查（意志和行为）
精神病患者家属走访记录范文
精神病患者家属走访记录范文家访记录时间：2023年3月1日社工：小李走访对象：小明，精神分裂症患者家庭成员：父亲（李先生），母亲（王女士）背景信息：小明是一名25岁的男性，于5年前被诊断患有精神分裂症。
他目前与父母同住，定期服用抗精神病药物。
观察：小明在家中表现得安静且合作。
他与父母的互动良好，能够清晰地表达自己的想法。
他的个人卫生状况良好，房间整洁有序。
访谈：李先生和王女士：表示小明最近的精神状态相对稳定，但偶尔会出现幻觉和妄想。
担忧小明的社会功能，他很少与他人互动，社交技能退化。
希望社工提供支持，帮助小明提升社交能力和就业前景。
小明：承认自己存在幻觉和妄想，但表示它们并不严重，不会影响他的日常生活。
表达了对社交技能和就业的担忧，希望能够获得帮助。
愿意接受社工的干预和支持。
评估：小明目前的精神状态相对稳定，但仍存在一些幻觉和妄想症状。
他的社会功能存在一定障碍，需要提升社交技能和就业能力。
干预计划：认知行为疗法（CBT）：帮助小明识别和管理触发幻觉和妄想的消极思维模式。
社会技能训练：指导小明如何与他人互动，建立和维持人际关系。
职业咨询：评估小明的职业技能和兴趣，协助他寻找适合的工作机会。
家庭支持：向家庭成员提供教育和支持，帮助他们了解精神分裂症并提供适当的照顾。
后续计划：每两周一次与小明进行 CBT 疗程。
每月与小明和他的父母会面，讨论进展情况和调整干预措施。
推荐小明参加当地精神健康中心的社会技能训练小组。
其他观察：小明的父母对小明的病情表现出了关切和支持，但他们也表示感到压力和疲惫。
小明拥有良好的洞察力，能够意识到自己的症状和限制。
他渴望改善自己的状况，表现出了积极参与干预的意愿。
小明居住的社区内有精神健康支持服务，这可以为小明提供额外的资源和支持。
精神病患者随访记录
精神病患者随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____诊断结果：＿____二、首次随访情况首次随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者初见时表情呆滞，目光无神，对周围环境反应迟钝。
与患者交流时，其言语表达混乱，逻辑不清，难以清晰地表达自己的想法和感受。
服药情况：患者未能按时按量服用药物，对服药的重要性认识不足。
家庭支持情况：患者家属对其病情较为关心，但因缺乏专业知识，在照顾和监督患者服药方面存在一定困难。
生活自理能力：患者生活自理能力较差，个人卫生状况不佳，日常起居需要家属的协助。
三、第二次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：相较于首次随访，患者的精神状态略有改善。
表情不再那么呆滞，眼神也有了些许焦点。
但交流时仍存在言语不连贯、思维跳跃的情况。
服药情况：在家属的监督下，患者能按时服药，但偶尔会忘记服药剂量。
家庭支持情况：家属积极参与患者的康复过程，努力学习相关护理知识，为患者提供了较好的生活照顾和情感支持。
生活自理能力：在家属的耐心指导下，患者的生活自理能力有所提高，能够完成一些简单的个人卫生和家务劳动。
四、第三次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者的精神状态进一步好转，能够与随访人员进行较为流畅的交流，虽然仍存在一些思维上的偏差，但整体逻辑明显增强。
服药情况：患者已养成按时按量服药的习惯，对药物治疗的依从性较好。
家庭支持情况：家属与患者之间的关系更加融洽，家庭氛围温馨和谐，为患者的康复创造了良好的环境。
生活自理能力：患者基本能够独立完成生活自理，如洗漱、穿衣、做饭等，并且开始尝试参与一些社区活动。
五、第四次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者精神状态稳定，情绪较为平和，对自己的病情有了一定的认识和反思。
服药情况：患者严格按照医嘱服药，未出现漏服或错服的情况。
精神病健康随访记录本
基本信息健康卡号：姓名：性别健康档案编号出生日期年月日ABO血型□A □B □O □AB RH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病____________ 家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常 2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能* 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度血脂* 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血6其他□/□/□/□/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎6其他□/□/□/□/心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病□/□/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾1未发现 2有□其他系统疾1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食4锻炼5减体重（目标）重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检查1无 2有服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量药物3：用法：每日(月) 次每次剂量康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到下次随访日期年月日随访医生签名健康指导1、指导病人正确认识坚持服药的重要性。
精神病患者入户走访内容
精神病患者入户走访内容
1. 去走访的时候，得先轻轻敲门呀，就像我们去拜访一个很重要的朋友一样。
“砰砰砰”，然后耐心等着他们来开门。
例子：每次去我奶奶家我都是这样轻轻敲门，然后等着她笑着来开门呀。
2. 见到精神病患者，要面带微笑，用温柔的声音和他们说话呀，要让他们感受到温暖。
例子：跟小朋友说话不也得和声细语的嘛，就像那样。
3. 要仔细观察他们的表情和动作，这可很重要啊，就好比侦探在寻找线索一样。
例子：看电视剧里那些侦探多厉害，我们也要有那样的细心呢。
4. 问他们一些简单的问题，了解他们的生活状态呀，就像朋友间聊天一样自然。
例子：平时和朋友聊天不也是问问今天过得怎么样嘛。
5. 和他们的家人也要好好聊聊，了解患者平时的情况，这就像一个团队合作一样。
例子：咱干工作也得和同事好好合作呀，这样才能把事情干好。
6. 多给患者一些鼓励，告诉他们他们很棒，这就像给花儿浇水，让它们绽放得更美丽。
例子：在学校老师不也经常鼓励学生，让他们更有信心嘛。
7. 离开的时候，别忘了和他们说再见呀，要让他们知道我们还会再来。
例子：每次和朋友分别不也都要说再见嘛。
总之，走访精神病患者需要我们有耐心、有爱心，把他们当成真正的朋友去对待。
重症精神病随访健康教育处方(回执)
处方号:
重症精神病人上门随访及健康教育处方（回执）
健康档案号:
姓名性别年龄住址
有无特殊表现：无，有：
患者监护人要求：
病人监护人签名（按手印）：联系号码:
医师：随访日期：年月日
公卫科负责人审核（签字）：院长（签字）：本次随访补助：元。
重症精神病人上门随访及健康教育处方（监护人保存）
处方号:
精神分裂症的康复指导：
1、早发现，早治疗是治好精神病的重要的第一步。
2、不要乱投医问药，应及早到专科医院诊治。
3、遵照医嘱服药，不能自行停药，因停药复发的机率较高。
4、发病期间严加看管，防止自伤，自杀，防止伤人毁物。
5、精神症状缓解后，要尽量鼓励病人参加各项康复活动，恢复社会功能。
6、要关心体贴病人，尊重其人格。
医师随访日期：年月日。
精神病健康随访记录本
基本信息健康卡号：姓名：性别健康档案编号出生日期年月日ABO血型□A □B □O □AB RH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病____________ 家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常 2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能* 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度血脂* 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血6其他□/□/□/□/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎6其他□/□/□/□/心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病□/□/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾1未发现 2有□其他系统疾1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食4锻炼5减体重（目标）重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检查1无 2有服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量药物3：用法：每日(月) 次每次剂量康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到下次随访日期年月日随访医生签名健康指导1、指导病人正确认识坚持服药的重要性。
精神病患者随访记录
精神病患者随访记录一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____诊断：＿____家庭住址：＿____二、随访时间及方式本次随访时间：＿____随访方式：面访/电话随访三、病情评估1、精神症状患者自述近期是否存在幻觉、妄想等症状。
观察患者的语言表达、情感反应、行为举止等，判断其思维逻辑是否清晰，情感是否协调，行为是否异常。
2、自知力了解患者对自身疾病的认识程度，是否知道自己患病，是否愿意接受治疗。
3、社会功能询问患者在工作、学习、社交等方面的情况，评估其能否正常履行职责、与他人建立良好关系。
四、治疗情况1、服药依从性了解患者是否按时按量服用药物，有无漏服、自行增减药量或停药的情况。
询问患者对药物副作用的感受和应对方法。
2、药物治疗效果评估患者服用药物后的症状改善情况，如睡眠、情绪、精神状态等方面的变化。
3、心理治疗询问患者是否接受过心理治疗，治疗的频率和效果如何。
五、家庭支持情况1、家庭成员对患者病情的了解程度与患者家属交流，了解他们对患者疾病的认知和理解，是否清楚疾病的症状、治疗方法和注意事项。
2、家庭氛围观察家庭环境是否和谐，家庭成员之间的关系是否融洽，是否给予患者足够的关心和支持。
3、家属对患者治疗的配合程度了解家属是否能够督促患者按时服药、定期复诊，是否能够在生活中照顾患者的饮食起居。
六、生活情况1、饮食了解患者的饮食习惯，是否能够保证营养均衡，有无饮食不规律或暴饮暴食的情况。
2、睡眠询问患者的睡眠质量，是否存在入睡困难、多梦、易醒等问题，每天的睡眠时间是否充足。
3、运动了解患者的运动情况，是否有适量的运动，运动方式和强度是否适合。
4、兴趣爱好询问患者是否有自己的兴趣爱好，是否能够通过这些活动放松心情、缓解压力。
七、风险评估1、自杀风险评估患者是否存在自杀观念、自杀计划或自杀未遂的情况，了解其自杀的原因和动机。
2、暴力风险观察患者的情绪状态和行为表现，判断其是否存在攻击他人的倾向，了解可能引发暴力行为的因素。
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3.1.2分类干预若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。
3.1.2.1病情稳定患者病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。
要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
3.1.2.2病情基本稳定患者病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。
要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。
若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。
若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.1.2.3病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。
要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.2.3.2管理分级根据以下要求对个案管理患者分级。
(1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。
(2)二级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。
(3)三级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。
(4)四级管理：（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。
3.2.3.3分级干预与报告个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》（附件2），基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构。
随访时间要求：一级管理患者，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求。
二级管理、三级管理患者，执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求。
四级管理患者，执行“病情稳定患者”的随访时间要求。
随访内容包括：A.执行患者基础管理的随访内容和要求。
B.评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。
C. 提出管理等级更改建议。
D.如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。
个案管理中需要注意的问题：（1）患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。
（2）发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。
（3）发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。
（4）对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。
（5）与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。
3应急事件指征 4.3.1危害公共安全或者危害他人安全的行为危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者暴力攻击行为4.5.4院外应急医疗处置常用措施（1）心理危机干预。
使用支持性和解释性言语，缓解患者紧张、恐惧和愤怒情绪，劝说患者停止危害行为。
同时对现场其他人的焦虑、紧张、恐惧情绪给予必要的安慰性疏导、转移。
（2）保护性约束。
保护性约束为及时控制和制止危害行为发生或者升级，而对患者实施的保护性措施。
经患者监护人（家属）同意，在当地公安机关公务人员协同下，使用有效的保护性约束手段对患者进行约束，对其所携危险物品及时全部搜缴、登记、暂存，将患者限制于相对安全的场所。
（3）快速药物镇静。
为迅速控制患者情绪，经应急医疗处置组的精神科执业医师诊断并处方，可使用抗精神病药物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物）快速镇静。
用药后，应注意观察药物不良反应。
（4）持续性药物治疗。
对已经接受社区/乡镇管理的患者，根据疾病诊断和既往治疗情况，应及时制定和调整长期药物治疗方案，以巩固治疗效果，控制并缓解病情。
（5）其他治疗。
查看并处理患者出现的身体损伤。
必要时，请就近综合性医院会诊或协助诊疗。
重性精神病有哪些有的人无端怀疑领导害他，同事对他不怀好意，走在街上有人议论讥笑他，行人吐痰是对他有敌意，却不知其已经患了精神分裂症。
某人忽闻亲人因车祸死亡时，顿时不言不语，卧床少动，不饮不食，霎时间他出现了“反应性木僵”。
有的人因患急性或慢性肺炎或痢疾时发生高热，出现神志不清、无端说听见别人批评他、谈论他等精神失常现象，我们称之为感染性精神病。
有的冠心病、甲状腺病、糖尿病患者在病程中出现幻听、抑郁等精神障碍，这说明出现了躯体疾病所致精神病。
另有如一氧化碳（煤气）、农药等有害物质进入体内，出现哭笑无常、吵闹叫骂、不认识人等，这种现象就是中毒性精神病。
有的老人身板硬朗，四肢灵活，可就是出门不知归家，连自己的年龄也忘记，总是骂自己的女儿偷了她的东西，这位老人因脑萎缩而患了老年性痴呆。
有的人长期饮酒或过度饮酒。
酒精是一种麻醉剂，为亲神经物质，一次大量饮酒，可出现急性精神失常；长期饮酒可产生酒依赖，甚至出现不可逆的神经系统损害，不知不觉中他患上慢性酒精中毒性精神病。
某些50—60岁的老人因动脉硬化慢慢出现记忆减退，继续发展出现完全痴呆，有时突然出现不能控制或带有强制性的哭或笑，这种情况说明他患有脑血管病性精神病。
有的人因长期以来发作“猪头疯”、“羊癫疯”，出现幻觉、妄想或激惹、伤人、毁物、出走等行为，这种现象就是癫痫性精神病。
（1）中枢兴奋剂：为主要药物。
哌醋甲酯（methylphenidate），又名利他林（ritalin），有效率75％～80％。
初始剂量每日5mg，剂量范围每日5mg～40mg。
低剂量（每日0.3mg/kg）有助于改善注意力，高剂量（每日0.7mg/kg）能够改善多动、冲动症状，减少行为问题。
一般在用药45分钟后显效，最佳效果出现在用药后1.5～3小时，血中有效成分可维持2～4小时。
苯异妥因（phenylisohydation），又名匹莫林（pemoline），有效率65％～70％。
药物起效较慢，开始剂量每日5mg～20mg，每周增加日剂量10mg～20mg，最大剂量每日100mg。
少数出现肝功能改变，在治疗前和治疗中需定期检测肝功能。
苯丙胺（amphetamine），又名安非他命，有效率70％～75％。
小剂量开始，每隔1～2周逐渐加量至最佳剂量。
常用剂量每日20mg，最大剂量每日40mg。
半衰期较哌醋甲酯长。
中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。
药物于每日早晨上学前口服，剂量增加后分2次于早晨和中午口服，下午4时以后禁止使用。
本类药物可能影响生长发育，因此每周六、日及节假日停用。
其他药物副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等，一般在用药4周到6个月内消失。
疗程据病情而定，可间断用药数月至数年。
使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍时，常可能诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可以消失。
若抽动症状轻或仅在患者情绪紧张时出现，可以继续使用中枢兴奋剂，若抽动症状较重则换用其他药物，如苯氨咪唑啉或三环类抗抑郁药，当抽动症状非常严重或合并抽动秽语综合症时，应采用中枢兴奋剂与抗精神病药物合用的方式。
在使用中枢兴奋剂时还必须考虑到物质滥用的问题。
使用大剂量中枢兴奋剂，特别是苯丙胺和哌醋甲酯，会产生强烈的兴奋和欣快，若长期大剂量使用患者对药物的耐受性有所增加，因此有物质依赖和物质滥用的潜在可能。
有资料显示注意缺陷与多动障碍患者若合并品行障碍，物质滥用的危险性高于单个疾病。
通过严格的药物管理、适当掌握使用剂量、间断用药、相关知识的教育等能够避免产生物质滥用。
（2）抗精神病药物：小剂量、短期使用，在使用过程中要注意药物副作用，特别是锥体外系副作用（药物副作用参见药物治疗一章）。
氟哌啶醇：对冲动、多动、刻板等行为症状，情绪不稳、容易发脾气等情感症状以及精神病性症状有效，据报道还可改善社会交往和语言发育障碍。
用法：初始剂量1mg～2mg/日，分2次口服，最大剂量16mg/日。
对拒绝口服者可用2mg～5mg肌肉注射。
氟哌啶醇：有效率60％～90％。
首次剂量0.5 mg～1mg，每天1～2次，观察3～7天若副反应不明显，且效果欠佳则增加剂量。
在加量过程中应根据治疗效果和副反应调整剂量。
治疗剂量范围1mg～10mg/日。
药物主要有镇静和锥体外系副作用。
泰必利（tiapride）：有效率约76％～87％，其特点是锥体外系副反应较少，适用于7岁以上患者。
常用剂量50 mg～100mg，每日2～3次。
常见副作用为嗜睡、乏力、头昏、胃肠道不适、兴奋、失眠等。
氯氮平：能减轻多动、自伤、攻击行为、依恋非生命物体、社交障碍等症状。
用法：初始剂量12.5mg～25mg/日，分2次口服，以后酌情逐渐增大剂量，最大剂量200 mg～300 mg/日。
有文献报道利培酮和奥氮平能够消除患者伴随的精神病性症状，改善兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式，但还需要进一步证实。
利培酮（risperidone）：用法：初始剂量0.25 mg～0.5mg，每天两次。
若1 周～2周症状缓解不明显则缓慢增量，每3～7天增加0.25mg～0.5mg。